急性心肌梗死指南解讀課件

急性心肌梗死指南解讀北京大學第三醫(yī)院郭靜萱北京朝陽醫(yī)院會議急性心肌梗死指南解讀北京大學第三醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院會議1急性心肌梗死指南解讀北京大學第三醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院會議急性心急診治療急診治療2急診治療急診治療2心電圖胸部不適或提示的其他癥狀，到達急診室后分鐘內(nèi)行導檢查最初不能診斷，仍有癥狀，每隔～分鐘連續(xù)進行檢查或連續(xù)導段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的段抬高下壁的病人中，采用右側(cè)導聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的段抬高心電圖胸部不適或提示的其他癥狀，到達急診室后分鐘內(nèi)行導檢查3心電圖胸部不適或提示的其他癥狀，到達急診室后分鐘內(nèi)行導檢查心實驗室檢查實驗室檢查應該作為病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施肌鈣蛋白是最佳生物學標志物對于導有段抬高并且有癥狀的病人，應該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學標志物的檢測結(jié)果實驗室檢查實驗室檢查應該作為病人處理的一部分而進行，但不能延4實驗室檢查實驗室檢查應該作為病人處理的一部分而進行，但不能延

成像檢查

在胸痛病人到達急診室時，可以采用便攜式超聲心動圖檢查來證明診斷并進行危險分層，尤其是在左束支傳導阻滯或起搏心率或疑及后壁伴胸前導聯(lián)段壓低而影響診斷時

成像檢查

5

成像檢查

成像檢查

5治療－硝酸甘油治療指征：收縮壓低于或較基線下降≥、嚴重心動過緩（＜次分）、心動過速（＞次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯治療－硝酸甘油6治療－硝酸甘油治療－硝酸甘油6治療－鎮(zhèn)痛劑

硫酸嗎啡（靜脈注射～，每～分鐘遞增～）是治療相關(guān)疼痛的首選藥物治療－鎮(zhèn)痛劑

7治療－鎮(zhèn)痛劑

治療－鎮(zhèn)痛劑

7治療－阿司匹林沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應為至治療－阿司匹林8治療－阿司匹林治療－阿司匹林8治療－β受體阻滯劑沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療或直接，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療沒有禁忌證的病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療治療－β受體阻滯劑沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療9治療－β受體阻滯劑沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療治療－再灌注治療所有病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，并且在接診后迅速實施之在病人中，迅速恢復阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時間必須在分鐘內(nèi)，到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療（）的間隔時間必須在分鐘內(nèi)時間目標不是“理想”時間，而是可接受的最長時間，鼓勵爭取更短的時間治療－再灌注治療所有病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，10治療－再灌注治療所有病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，原則如果開始治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲分鐘以上，那么治療可能并不能降低死亡率及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要原則如果開始治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲分鐘以上，那11原則如果開始治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲分鐘以上，那纖溶治療的適應證

無禁忌證，癥狀＜小時并且至少個相鄰胸前導聯(lián)或至少個鄰近肢體導聯(lián)的段抬高超過的病人，給予纖溶治療無禁忌證，癥狀＜小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的病人，給予纖溶治療無禁忌證，癥狀＜小時并且結(jié)果符合真后壁心肌梗死的病人，給予纖溶治療無禁忌證，持續(xù)缺血性癥狀在～小時內(nèi)，并且至少個相鄰胸前導聯(lián)或至少個鄰近肢體導聯(lián)的段抬高超過的病人，給予纖溶治療纖溶治療的適應證

12纖溶治療的適應證

纖溶治療的適應證

12纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？13纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？13首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤小時）●不能選擇有創(chuàng)性治療導管室被占／沒有導管室難以建立血管通路不能到達有經(jīng)驗的導管室●不能及時行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運時間長病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）＞分鐘醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＞分鐘首選纖溶治療14首選纖溶治療首選纖溶治療14首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗豐富的導管室及手術(shù)隊伍醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＜分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）＜分鐘●所致高危因素心原性休克分類≥?！窭w溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過小時●的診斷可疑首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗豐富的導管室及手術(shù)隊伍15首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗豐富的導管室及手術(shù)隊伍首選有創(chuàng)住院治療住院治療16住院治療住院治療16

β受體阻滯劑

在最初小時內(nèi)接受β受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應的病人，必須在恢復期早期繼續(xù)接受該類藥物治療在后最初小時內(nèi)沒有接受β受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在恢復期早期開始使用該類藥物治療在后最初小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評估是否適合使用β受體阻滯劑治療

β受體阻滯劑

17

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑

17硝酸甘油可以在后最初小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或抑制劑的治療，則在后最初小時后繼續(xù)使用對治療復發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處硝酸甘油18硝酸甘油硝酸甘油18抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)能耐受抑制劑的病人必須在恢復期口服使用該類藥物，并且要長期堅持使用不能耐受抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學表現(xiàn)或左室射血分數(shù)低于的病人，必須使用已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤（男性）或≤（女)或高血鉀（鉀必須≤），則接受長期醛固酮阻斷劑治療抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)19抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制腎素－血管緊張素－醛固酮抗血小板治療

在第一天必須給予阿司匹林～，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為～由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）計劃行并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應停用該藥至少天，最好為天，除非緊急血運重建的益處超過出血的危險接受了診斷性心臟導管和計劃行的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少個月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個月（置入西羅莫司支架者個月，置入紫杉醇支架者個月），出血危險不高的病人應繼續(xù)服藥個月抗血小板治療

在第一天必須給予阿司匹林～，此后，如果沒有禁忌20抗血小板治療

在第一天必須給予阿司匹林～，此后，如果沒有禁忌抗凝治療全身血栓栓塞危險高的后病人（大面積心?；蚯氨谛墓！⒎款?、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必須靜脈滴注肝素（靜脈推注Ｕ，最大Ｕ；首劑靜脈滴注Ｕ小時，最大Ｕ小時）或低分子量肝素治療抗凝治療全身血栓栓塞危險高的后病人（大面積心梗21抗凝治療全身血栓栓塞危險高的后病人（大面積心梗

低血壓

沒有容量超負荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負荷必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導異常其他干預措施療效不好的病人須行主動脈內(nèi)氣囊反搏，除非進一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）補充血容量后低血壓不緩解的病人須給予升壓支持采用超聲心動圖檢查評估機械性并發(fā)癥

低血壓

22

低血壓

低血壓

22

肺充血（）

建議病人吸氧，使＞肺充血病人必須使用硫酸嗎啡除非收縮壓低于或低于基線值達以上，肺充血病人都要使用抑制劑治療，以小劑量開始，逐漸增加劑量。肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和或主動脈內(nèi)氣囊反搏進行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持充足灌注除非收縮壓低于或低于基線值達以上，肺充血病人使用硝酸酯治療如果有容量超負荷，則必須使用利尿劑治療

肺充血（）

建議病人吸氧，使＞23

肺充血（）

建議病人吸氧，使＞

肺充血（）

建議病人吸氧，肺充血（）對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量對于已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤(男性）或≤(女性）或高血鉀（鉀必須≤），則應給予長期醛固酮阻斷治療緊急行超聲心動圖檢查來評估左心室功能和右心室功能并排除機械性并發(fā)癥肺充血（）對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受24肺充血（）對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受心原性休克病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時，建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏年齡＜歲，有段抬高或左束支傳導阻滯，在心梗后小時內(nèi)發(fā)生休克，適合血運重建的病人，如果能在休克后小時內(nèi)行血運重建，則行或的早期血運重建發(fā)生了心原性休克，不適合進一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的病人，應該行纖溶治療采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥心原性休克病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時，建議行主動25心原性休克病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時，建議行主動心包炎建議采用阿司匹林治療后的心包炎，可能需要的治療為劑量，口服，每～小時次如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療對于后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ.秋水仙堿，每小時口服次ｂ.對乙酰氨基酚，每小時口服次心包炎26心包炎心包炎26

復發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達到該目標，則應開始進行靜脈抗凝治療復發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險的病人，除了升級藥物治療之外，還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟導管檢查，如果需要應行血運重建適合血運重建的復發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈解剖情況行或復發(fā)段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運重建或不能迅速對其行冠脈造影和（理想情況下，從復發(fā)不適癥狀開始在分鐘以內(nèi)）的病人，可以（再次）給予纖溶治療

復發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復發(fā)缺血型胸部不適的病人，必27

復發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復發(fā)缺血型胸部不適的病人，必

二級預防

2828急性期后生存的病人必須制定二級預防治療計劃急性心肌梗死指南解讀課件29急性心肌梗死指南解讀課件29降脂治療

低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的以下和膽固醇低于天）入院小時內(nèi)最好在病人空腹后檢測所有病人的血脂，后的目標低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于ａ．低密度脂蛋白膽固醇≥的病人必須在出院時給予處方用藥，首選他汀類藥物ｂ．低密度脂蛋白膽固醇＜或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病人必須在出院時處方使用他汀類藥物治療非高密度脂蛋白膽固醇水平低于而高密度脂蛋白膽固醇水平低于的病人，必須強調(diào)非藥物治療（例如運動、減輕體重和戒煙），以增加高密度脂蛋白膽固醇降脂治療

低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱30降脂治療

低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱抗血小板治療

康復中病人要無限期口服阿司匹林治療，每天劑量～存在阿司匹林過敏，則首選氯吡格雷（口服天）或次選噻氯匹定（口服，次天）如果病人年齡＜歲，出血危險低，能充分監(jiān)測并調(diào)整劑量使維持在目標范圍內(nèi)，確實存在阿司匹林過敏，則目標為～的華法林治療是除氯吡格雷外可選擇的治療抗血小板治療

康復中病人要無限期口服阿司匹林治療，每天劑量～31抗血小板治療

康復中病人要無限期口服阿司匹林治療，每天劑量～抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

所有后病人，如果沒有使用抑制劑的禁忌證，則在出院時都要處方使用這類藥物已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果無明顯腎功能不全肌酐必須≤(男)或≤(女)或高血鉀（鉀必須≤），則應給予長期醛固酮阻斷治療不能耐受抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學表現(xiàn)或左室射血分數(shù)＜的病人，必須在出院時處方使用抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

32抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

抑制腎素－血管緊張素－醛固

β受體阻滯劑

除了低危病人（心室功能正?；蚪咏＃俟嘧⒊晒?，無明顯室性心律失常）和有禁忌證的病人之外，所有病人都要接受β受體阻滯劑治療。如果在事件發(fā)生后沒有立即開始治療，則必須在幾天內(nèi)開始治療，并且給予無限期持續(xù)治療有中度或重度左心功能衰竭的病人必須接受劑量逐漸增加的β受體阻滯劑治療

β受體阻滯劑

除了低危病人（心室功能正?；蚪咏?，再灌注33

β受體阻滯劑

除了低危病人（心室功能正?；蚪咏?，再灌注體育活動根據(jù)危險性評估（理想情況下，根據(jù)運動試驗結(jié)果來指導處方），要鼓勵所有恢復中病人最好每天次，至少每周次或次運動多分鐘（步行，慢跑，踏車運動或其他有氧運動），并輔以日?；顒拥脑黾樱ㄈ绻ぷ鏖g歇步行，園藝和家務）如果可行，建議給病人，特別是有多種可調(diào)節(jié)危險因素的病人和或有中度至高度危險的病人，提供心臟康復二級預防計劃，這些病人應在監(jiān)督下運動訓練體育活動根據(jù)危險性評估（理想情況下，根據(jù)運動試驗結(jié)果來34體育活動根據(jù)危險性評估（理想情況下，根據(jù)運動試驗結(jié)果來謝謝謝謝35謝謝謝謝35急性心肌梗死指南解讀北京大學第三醫(yī)院郭靜萱北京朝陽醫(yī)院會議急性心肌梗死指南解讀北京大學第三醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院會議36急性心肌梗死指南解讀北京大學第三醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院會議急性心急診治療急診治療37急診治療急診治療37心電圖胸部不適或提示的其他癥狀，到達急診室后分鐘內(nèi)行導檢查最初不能診斷，仍有癥狀，每隔～分鐘連續(xù)進行檢查或連續(xù)導段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的段抬高下壁的病人中，采用右側(cè)導聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的段抬高心電圖胸部不適或提示的其他癥狀，到達急診室后分鐘內(nèi)行導檢查38心電圖胸部不適或提示的其他癥狀，到達急診室后分鐘內(nèi)行導檢查心實驗室檢查實驗室檢查應該作為病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施肌鈣蛋白是最佳生物學標志物對于導有段抬高并且有癥狀的病人，應該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學標志物的檢測結(jié)果實驗室檢查實驗室檢查應該作為病人處理的一部分而進行，但不能延39實驗室檢查實驗室檢查應該作為病人處理的一部分而進行，但不能延

成像檢查

在胸痛病人到達急診室時，可以采用便攜式超聲心動圖檢查來證明診斷并進行危險分層，尤其是在左束支傳導阻滯或起搏心率或疑及后壁伴胸前導聯(lián)段壓低而影響診斷時

成像檢查

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成像檢查

成像檢查

40治療－硝酸甘油治療指征：收縮壓低于或較基線下降≥、嚴重心動過緩（＜次分）、心動過速（＞次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯治療－硝酸甘油41治療－硝酸甘油治療－硝酸甘油41治療－鎮(zhèn)痛劑

硫酸嗎啡（靜脈注射～，每～分鐘遞增～）是治療相關(guān)疼痛的首選藥物治療－鎮(zhèn)痛劑

42治療－鎮(zhèn)痛劑

治療－鎮(zhèn)痛劑

42治療－阿司匹林沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應為至治療－阿司匹林43治療－阿司匹林治療－阿司匹林43治療－β受體阻滯劑沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療或直接，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療沒有禁忌證的病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療治療－β受體阻滯劑沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療44治療－β受體阻滯劑沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療治療－再灌注治療所有病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，并且在接診后迅速實施之在病人中，迅速恢復阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時間必須在分鐘內(nèi)，到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療（）的間隔時間必須在分鐘內(nèi)時間目標不是“理想”時間，而是可接受的最長時間，鼓勵爭取更短的時間治療－再灌注治療所有病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，45治療－再灌注治療所有病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，原則如果開始治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲分鐘以上，那么治療可能并不能降低死亡率及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要原則如果開始治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲分鐘以上，那46原則如果開始治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲分鐘以上，那纖溶治療的適應證

無禁忌證，癥狀＜小時并且至少個相鄰胸前導聯(lián)或至少個鄰近肢體導聯(lián)的段抬高超過的病人，給予纖溶治療無禁忌證，癥狀＜小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的病人，給予纖溶治療無禁忌證，癥狀＜小時并且結(jié)果符合真后壁心肌梗死的病人，給予纖溶治療無禁忌證，持續(xù)缺血性癥狀在～小時內(nèi)，并且至少個相鄰胸前導聯(lián)或至少個鄰近肢體導聯(lián)的段抬高超過的病人，給予纖溶治療纖溶治療的適應證

47纖溶治療的適應證

纖溶治療的適應證

47纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？48纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？48首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤小時）●不能選擇有創(chuàng)性治療導管室被占／沒有導管室難以建立血管通路不能到達有經(jīng)驗的導管室●不能及時行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運時間長病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）＞分鐘醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＞分鐘首選纖溶治療49首選纖溶治療首選纖溶治療49首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗豐富的導管室及手術(shù)隊伍醫(yī)務人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＜分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）＜分鐘●所致高危因素心原性休克分類≥?！窭w溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過小時●的診斷可疑首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗豐富的導管室及手術(shù)隊伍50首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗豐富的導管室及手術(shù)隊伍首選有創(chuàng)住院治療住院治療51住院治療住院治療51

β受體阻滯劑

在最初小時內(nèi)接受β受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應的病人，必須在恢復期早期繼續(xù)接受該類藥物治療在后最初小時內(nèi)沒有接受β受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在恢復期早期開始使用該類藥物治療在后最初小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評估是否適合使用β受體阻滯劑治療

β受體阻滯劑

52

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑

52硝酸甘油可以在后最初小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或抑制劑的治療，則在后最初小時后繼續(xù)使用對治療復發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處硝酸甘油53硝酸甘油硝酸甘油53抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)能耐受抑制劑的病人必須在恢復期口服使用該類藥物，并且要長期堅持使用不能耐受抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學表現(xiàn)或左室射血分數(shù)低于的病人，必須使用已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤（男性）或≤（女)或高血鉀（鉀必須≤），則接受長期醛固酮阻斷劑治療抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)54抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制腎素－血管緊張素－醛固酮抗血小板治療

在第一天必須給予阿司匹林～，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為～由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）計劃行并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應停用該藥至少天，最好為天，除非緊急血運重建的益處超過出血的危險接受了診斷性心臟導管和計劃行的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少個月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個月（置入西羅莫司支架者個月，置入紫杉醇支架者個月），出血危險不高的病人應繼續(xù)服藥個月抗血小板治療

在第一天必須給予阿司匹林～，此后，如果沒有禁忌55抗血小板治療

在第一天必須給予阿司匹林～，此后，如果沒有禁忌抗凝治療全身血栓栓塞危險高的后病人（大面積心梗或前壁心梗、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必須靜脈滴注肝素（靜脈推注Ｕ，最大Ｕ；首劑靜脈滴注Ｕ小時，最大Ｕ小時）或低分子量肝素治療抗凝治療全身血栓栓塞危險高的后病人（大面積心梗56抗凝治療全身血栓栓塞危險高的后病人（大面積心梗

低血壓

沒有容量超負荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負荷必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導異常其他干預措施療效不好的病人須行主動脈內(nèi)氣囊反搏，除非進一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）補充血容量后低血壓不緩解的病人須給予升壓支持采用超聲心動圖檢查評估機械性并發(fā)癥

低血壓

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低血壓

低血壓

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肺充血（）

建議病人吸氧，使＞肺充血病人必須使用硫酸嗎啡除非收縮壓低于或低于基線值達以上，肺充血病人都要使用抑制劑治療，以小劑量開始，逐漸增加劑量。肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和或主動脈內(nèi)氣囊反搏進行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持充足灌注除非收縮壓低于或低于基線值達以上，肺充血病人使用硝酸酯治療如果有容量超負荷，則必須使用利尿劑治療

肺充血（）

建議病人吸氧，使＞58

肺充血（）

建議病人吸氧，使＞

肺充血（）

建議病人吸氧，肺充血（）對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量對于已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)≤，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤(男性）或≤(女性）或高血鉀（鉀必須≤），則應給予長期醛固酮阻斷治療緊急行超聲心動圖檢查來評估左心室功能和右心室功能并排除機械性并發(fā)癥肺充血（）對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受59肺充血（）對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受心原性休克病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時，建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏年齡＜歲，有段抬高或左束支傳導阻滯，在心梗后小時內(nèi)發(fā)生休克，適合血運重建的病人，如果能在休克后小時內(nèi)行血運重建，則行或的早期血運重建發(fā)生了心原性休克，不適合進一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的病人，應該行纖溶治療采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥心原性休克病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時，建議行主動60心原性休克病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時，建議行主動心包炎建議采用阿司匹林治療后的心包炎，可能需要的治療為劑量，口服，每～小時次如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療對于后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ.秋水仙堿，每小時口服次ｂ.對乙酰氨基酚，每小時口服次心包炎61心包炎心包炎61

復發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達到該目標，則應開始進行靜脈抗凝治療復發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險的病人，除了升級藥物治療之外，還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟導管檢查，如果需要應行血運重建適合血運重建的復發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈解剖情況行或復發(fā)段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運重建或不能迅速對其行冠脈造影和（理想情況下，從復發(fā)不適癥狀開始在分鐘以內(nèi)）的病人，可以（再次）給予纖溶治療

復發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復發(fā)缺血型胸部不適的病人，必62

復發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復發(fā)缺血型胸部不適的病人，必

二級預防

6363急性期后生存的病人必須制定二級預防治療計劃急性心肌梗死指南解讀課件64急性心肌梗死指南解讀課件64降脂治療

低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的以下和膽固醇低于天）入院小時內(nèi)最好在病人空腹后