冠心病和抑郁焦慮障礙課件

冠心病和抑郁、焦慮障礙1編輯版ppt冠心病和抑郁、焦慮障礙1編輯版ppt冠心病和抑郁、焦慮障礙1編輯版ppt冠心病和抑郁、焦慮障礙1一、冠心病與抑郁2編輯版ppt一、冠心病與抑郁2編輯版ppt一、冠心病與抑郁2編輯版ppt一、冠心病與抑郁2編輯版ppt抑郁與心血管病的關(guān)系抑郁可能是心血管病的一種直接后果抑郁也可能直接導(dǎo)致心血管病的發(fā)生抑郁肯定會影響到心血管病的轉(zhuǎn)歸抑郁會增加心血管病的死亡率抑郁會影響心血管病人的生活質(zhì)量3編輯版ppt抑郁與心血管病的關(guān)系抑郁可能是心血管病的一種直接后果3編輯版抑郁與心血管病的關(guān)系抑郁可能是心血管病的一種直接后果3編輯版心血管癥狀與抑郁癥關(guān)系抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病文獻報導(dǎo)：伴發(fā)抑郁癥的冠心病患者長期死亡率增加84%。要重視對抑郁癥的認識和處理。綜合醫(yī)院的心血管科抑郁癥是常見的。即要重視軀體疾病又要重視合并的抑郁癥。心血管癥狀可引起抑郁癥或加重抑郁癥文獻報道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁癥，冠心病人40%合并抑郁癥，高血壓病人中20%合并抑郁癥。4編輯版ppt心血管癥狀與抑郁癥關(guān)系抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病心血心血管癥狀與抑郁癥關(guān)系抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病心血慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS,NAMCS,NHAMCSSutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337;Jiangetal,CNSDrugs,20025編輯版ppt慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS,NAMCS,NHAMC慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS,NAMCS,NHAMC冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;

4-Lesperance,2000發(fā)病率,%6編輯版ppt冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney.1995;H冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney.1995;H心臟病時的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45％高血壓20％冠心病40％輕度抑郁為30％，重度抑郁為15％白求恩醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院對98例冠心病患者情緒障礙調(diào)查80％以上的患者有不同程度抑郁7編輯版ppt心臟病時的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45％7編輯版ppt心臟病時的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45％7編輯版ppt心臟病時的抑目前發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨立的研究，超過40000個健康志愿者，10年（平均10年，4－37年）隨訪抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個獨立的、極其重要的危險因素相對危險性:重癥抑郁（抑郁癥）:4-4.5倍亞臨床抑郁:1.5-2倍

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002)8編輯版ppt目前發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨立的研究，目前發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨立的研究，冠心病合并抑郁

心肌梗死后隨訪研究11項研究前瞻性隨訪了約4,000例近期診斷心梗的患者平均12月(范圍6-24月;1項研究中達7.9年)在近期心梗的患者中

抑郁癥的發(fā)生率:16-20%

抑郁癥狀的發(fā)生率:17-47%

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001)9編輯版ppt冠心病合并抑郁

心肌梗死后隨訪研究11項研究前瞻性隨訪了冠心病合并抑郁

心肌梗死后隨訪研究11項研究前瞻性隨訪了冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸

心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后患者隨后的心血管疾病死亡率:

平均相對危險度:4.1(范圍,2.3-7.5)

多數(shù)死亡風(fēng)險發(fā)生在心梗后最初6個月

死亡危險似乎與抑郁嚴重度成比例

在存在其他危險因素（如低左室射血分數(shù)）時,即使輕度的抑郁癥狀(BDI<10)亦顯著增加死亡危險

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001)10編輯版ppt冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸

心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸

心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.%冠心病死亡率11編輯版ppt心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率F心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率F合并抑郁

增加病死率機會的機制血小板活性／凝集增加

(Nair,1999;Nemeroff,1993)減少心律變異性和心臟自律

(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001)降低對醫(yī)學(xué)養(yǎng)生和改變生活方式建議的依從性

(Ziegelstein,2000;Carney,1995)12編輯版ppt合并抑郁

增加病死率機會的機制血小板活性／凝集增加

(Nai合并抑郁

增加病死率機會的機制血小板活性／凝集增加

(NaiControl(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時

血小板因子4(PF4)活性顯著增加Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295

13編輯版pptControl冠心病冠心病+抑郁冠心病合并抑郁時

血小板因子Control冠心病冠心病+抑郁冠心病合并抑郁時

血小板因子Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295

Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時

b-血小板球蛋白（b-

TG）活性顯著增加14編輯版pptLaghrissi-ThodeF,etal.BiolLaghrissi-ThodeF,etal.Biol抑郁與冠心病Barefoot長期隨訪伴發(fā)抑郁的冠心病患者的長期死亡率增加84％。Carney等：52例冠造患者，9例重癥抑郁，2個月隨訪抑郁性障礙是重大的心臟事件(如心梗，死亡，冠脈搭橋術(shù)和成形術(shù))的最佳預(yù)測指標(biāo)與冠心病病程，吸煙，左心室射血分數(shù)無關(guān)。15編輯版ppt抑郁與冠心病Barefoot長期隨訪15編輯版ppt抑郁與冠心病Barefoot長期隨訪15編輯版ppt抑郁與冠抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個月后心臟意外(包不穩(wěn)定心絞痛、再梗塞、心臟停搏、致死性心律失常)發(fā)生率重性抑郁、抑郁癥狀及重性抑郁史均與心臟意外顯著相關(guān)。美國波士頓共入選1305位患者，7年隨訪110例冠心病事件（30例為非致死性心梗，20例致死性心梗，60例為心絞痛）。重性抑郁患者發(fā)生冠心病事件危險性增加。研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ord：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內(nèi)冠心病發(fā)生的一個獨立危險因素。16編輯版ppt抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心血管病情進展和急性發(fā)作相伴Hance（200例），17％現(xiàn)癥重性抑郁發(fā)作，另17％為現(xiàn)癥輕性抑郁發(fā)作重性抑郁病人中半數(shù)1年后仍然有抑郁發(fā)作，輕性病人中半數(shù)復(fù)發(fā)，半數(shù)發(fā)展為重性抑郁冠心病患者的重性抑郁如不及時治療將轉(zhuǎn)向遷延，而輕性抑郁則可能發(fā)展為重性抑郁17編輯版ppt抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位PTCA，65位冠狀動脈搭橋術(shù)，6個月隨訪。）左室射血分數(shù)、狹窄血管的數(shù)目、非心血管疾病發(fā)病率。抑郁和疾病的嚴重性可預(yù)測再入院的天數(shù)(焦慮不能預(yù)測再入院的天數(shù))。抑郁是確診冠心病患者再入院天數(shù)一個重要指標(biāo)。18編輯版ppt抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位P抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位P抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39％有失眠主訴重性抑郁占相當(dāng)部分未達到重性抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀也比無失眠者多3倍。首發(fā)非致死性心肌梗塞的風(fēng)險因子：過度疲勞、絕望感、倦怠感、性欲喪失、激惹、睡眠障礙，多是抑郁表現(xiàn)。心肌梗塞前2年內(nèi)有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲勞感者，抑郁癥狀較嚴重前驅(qū)期無軀體癥狀或?qū)膊〕址穸C制者抑郁癥狀較輕。19編輯版ppt抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39％有失眠主訴1抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39％有失眠主訴1心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞發(fā)作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一種結(jié)果。有心肌梗塞病史，因胸痛和懷疑心肌梗塞入院的患者，抑郁癥狀較多。首次入院時無抑郁癥狀的心肌梗塞患者，他們的抑郁反應(yīng)短暫或不明確，僅僅是針對住院的反應(yīng)而不是對心肌梗塞本身。20編輯版ppt心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人心梗后14．5％重性抑郁持續(xù)存在，抑郁癥狀與住院早期心律失常、反復(fù)心肌梗塞、呼吸困難及心肌梗塞前持續(xù)性心絞痛顯著相關(guān)。560例男性急性心梗病人，抑郁亞型與程度及部位、心絞痛史、有無晚電位及年齡無關(guān)；而呼吸困難和再梗塞可引起抑郁。21編輯版ppt抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人21編輯版ppt抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人21編輯版ppt抑郁與抑郁與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)Timbefiake：121例CABG患者術(shù)后抑郁患者數(shù)目有一過性的輕度增加強調(diào)術(shù)前應(yīng)評價患者的抑郁和焦慮復(fù)習(xí)了1986～1996年的17篇文獻認為心理因素可以預(yù)測冠脈搭橋術(shù)后的生活質(zhì)量，特別是術(shù)前伴有抑郁和焦慮。22編輯版ppt抑郁與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarteryb抑郁與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarteryb抑郁與埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(lCD)其中20％～58％有抑郁患者報告有抑郁，約三分之一的lCD植入術(shù)后患者出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮情緒，以及害怕自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫的發(fā)生。40％--63％的患者影響持續(xù)一年以上必須要對接受心臟白動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD植入術(shù)的患者進行早期焦慮和抑郁的評價。23編輯版ppt抑郁與埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(lCD)其中20％～58％有抑郁與埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(lCD)其中20％～58％有抑郁與充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure,CHF)MurbergT等：119名充CHF患者抑郁癥狀不是很明顯，但男性體力活動受限與抑郁的表現(xiàn)密切相關(guān)，而女性心衰患者卻不明顯，這說明不同性別患者對心衰的負擔(dān)反應(yīng)不同。挪威：CHF患者抑郁與來自配偶和家庭的社會支持不良、社會殘疾、神經(jīng)質(zhì)明顯有關(guān)24編輯版ppt抑郁與充血性心力衰竭

(congestiveheartf抑郁與充血性心力衰竭

(congestiveheartf因胸痛而行血管道影的病人中

-10%至40%的冠狀動脈正?；蚪咏?-15%有驚恐障礙 -27%有過重性抑郁障礙的發(fā)作史抑郁障礙和心血管疾?。?/p>

相互聯(lián)系25編輯版ppt因胸痛而行血管道影的病人中抑郁障礙和心血管疾病：

相互聯(lián)系2因胸痛而行血管道影的病人中抑郁障礙和心血管疾?。?/p>

相互聯(lián)系2二、診斷26編輯版ppt二、診斷26編輯版ppt二、診斷26編輯版ppt二、診斷26編輯診斷注意問題仔細詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的輔助檢查，尤其需要客觀、正確地理解及解釋一些輔助檢查的結(jié)果，否則易漏診或誤診。既不要根據(jù)突出的抑郁癥狀單純診為抑郁癥，也不要根據(jù)多種非特異性軀體癥狀及似是而非的輔助檢結(jié)查果即診斷為器質(zhì)性心血管病。確切明確病人診斷很重要。27編輯版ppt診斷注意問題仔細詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的診斷注意問題仔細詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)

-抑郁發(fā)作至少持續(xù)2周 -沒有輕躁狂或躁狂癥狀 -不能歸因于精神活性物質(zhì)的使用28編輯版ppt抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)28編輯版ppt抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)28編輯版ppt抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)28編輯版p抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀

- 每天的絕大部分時間或幾乎每天 都存在抑郁情緒 - 喪失日?；顒又械呐d趣或快樂 - 精力下降或易疲勞29編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀29編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀29編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀

-失去自信或失去自尊 -不合理的罪惡感 -反復(fù)想死或自殺 -主訴思考或集中注意力能力下降30編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀30編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀30編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）

-精神運動活動改變，激越或遲滯 -睡眠紊亂 -胃口改變31編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）31編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）31編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附三、治療32編輯版ppt三、治療32編輯版ppt三、治療32編輯版ppt三、治療32編輯版ppt抑郁障礙：治療的目標(biāo)治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色功能減少復(fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險33編輯版ppt抑郁障礙：治療的目標(biāo)治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色減少復(fù)發(fā)抑郁障礙：治療的目標(biāo)治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色減少復(fù)發(fā)抗抑郁劑種類三環(huán)類氯丙咪嗪丙咪嗪五羥色胺去甲腎上腺素重攝取抑制劑，如萬拉法新單胺氧化酶抑制劑，如異唑肼苯乙肼可逆性單胺氧化酶A抑制劑，如嗎氯貝胺五羥色胺重攝取抑制劑，如

–氟西汀 –帕羅西汀其他藥物，如

–阿米那平 –阿莫沙平 –安非他酮 –米安舍林 –米他扎平 –奈法唑酮 –天那平 –曲唑酮34編輯版ppt抗抑郁劑種類三環(huán)類五羥色胺重攝取34編輯版ppt抗抑郁劑種類三環(huán)類五羥色胺重攝取34編輯版ppt抗抑郁劑種類抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性年齡生活方式合并軀體疾?。ㄈ纾呐K?。┖喜⒕裾系K既往反應(yīng)史35編輯版ppt抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性35編輯版ppt抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性35編輯版ppt抗抑郁劑抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可能有危險三環(huán)類（TCAs） MAOIs抗心律失常藥選擇性五羥色胺 MAOIs

重攝取抑制劑（SSRIs） 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 血管收縮劑，抗凝劑 富含酪氨的食物（包括奶 酪、紅酒、薰肉和淹肉）36編輯版ppt抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可治療：三個階段嚴重時間無抑郁癥狀綜合征治療相復(fù)發(fā)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩解恢復(fù)急性6-12周鞏固4-9月維持1年37編輯版ppt治療：三個階段嚴時間無抑郁癥狀綜合征治療相復(fù)發(fā)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩治療：三個階段嚴時間無抑郁癥狀綜合征治療相復(fù)發(fā)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評估明顯好轉(zhuǎn)未顯好38編輯版ppt抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評6周評定：明顯好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療4-9個月考慮維持治療增強治療或換藥或咨詢專家是否39編輯版ppt6周評定：明顯好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療增強治療或6周評定：明顯好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療增強治療或6周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全緩解維持治療4-9月考慮維持治療增強治療或換藥或咨詢專家未顯好明顯好否是40編輯版ppt6周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全6周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全維持治療：合理性10203040506070809010001224364860月危險度維持良好的可能性Maj等,199241編輯版ppt維持治療：合理性1020304050607080901000維持治療：合理性1020304050607080901000維持治療：適應(yīng)癥抑郁障礙的發(fā)作≥3次2次發(fā)作，并且以前的再發(fā)≤1年過去3年中的嚴重的、突然的、有威脅生命的發(fā)作42編輯版ppt維持治療：適應(yīng)癥抑郁障礙的發(fā)作≥3次42編輯版ppt維持治療：適應(yīng)癥抑郁障礙的發(fā)作≥3次42編輯版ppt維持治療維持治療：療效00.20.40.60.810102030405060708090100110維持治療的周數(shù)保持良好的比例安慰劑(N=9)鹽酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，準(zhǔn)準(zhǔn)使用43編輯版ppt維持治療：療效00.20.40.60.81010203040維持治療：療效00.20.40.60.81010203040臨床治療：重點選擇有效、可耐受的治療經(jīng)常監(jiān)測對復(fù)發(fā)和再發(fā)者的長期隨訪44編輯版ppt臨床治療：重點選擇有效、可耐受的治療44編輯版ppt臨床治療：重點選擇有效、可耐受的治療44編輯版ppt臨床治療以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不良的相互作用：

—抗高血壓藥-受體阻滯劑其他抗高血壓藥降膽固醇藥物心血管藥物和抑郁癥狀45編輯版ppt以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑

充血性心力衰竭或冠心病——去甲替林傳導(dǎo)阻滯——麥普替林胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪麥普替林可樂寧，氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥 普替林未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑體位性低血壓——安非它酮，氟西?。獗[嗪和阿米替林)46編輯版ppt抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑充血性心力衰竭或抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑充血性心力衰竭或TCA對心血管系統(tǒng)的影響：

傳導(dǎo)阻滯正常人0．7％出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯原有房室傳導(dǎo)阻滯者9％出現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)阻滯孤立性I度房室傳導(dǎo)阻滯或是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅小，而對單側(cè)或雙側(cè)束支阻滯及QT間期延長者危險性更大。47編輯版pptTCA對心血管系統(tǒng)的影響：

傳導(dǎo)阻滯正常人0．7％出現(xiàn)房室傳TCA對心血管系統(tǒng)的影響：

傳導(dǎo)阻滯正常人0．7％出現(xiàn)房室傳過速性心律失常在血藥濃度過高時，可導(dǎo)致過速性心律失常。原有竇房結(jié)功能障礙或QT間期延長者更易出現(xiàn)心律失常。48編輯版ppt過速性心律失常在血藥濃度過高時，可導(dǎo)致過速性心律失常。48編過速性心律失常在血藥濃度過高時，可導(dǎo)致過速性心律失常。48編心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。心肌梗塞患者抑郁本身通過植物神經(jīng)功能異常降低室顫的閾值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用該類藥物。49編輯版ppt心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗心臟病惡化：心肌病動物實驗心肌病+心理應(yīng)激+TCA70％～90％的大鼠死亡推測伴有心理應(yīng)激的心肌病患者應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)時危險。50編輯版ppt心臟病惡化：心肌病動物實驗50編輯版ppt心臟病惡化：心肌病動物實驗50編輯版ppt心臟病惡化：心肌病猝死心臟病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰劑的(2％)四倍直接原因可能是血藥濃度過高。TCA(100-300mg／d)有3％一15％的患者血藥濃度高于400-500ng／ml，依次出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心律失常和心臟停博。51編輯版ppt猝死心臟病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰劑的(2猝死心臟病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰劑的(2血管副作用

直立性低血壓：發(fā)生率10％可導(dǎo)致眩暈、反射性心動過速和暈厥。老年患者暈厥可股骨頸骨折和顱骨外傷。直立性高血壓：原有高血壓患者中發(fā)生率10％加重頭痛和增加患者中風(fēng)的危險性。TCA拮抗胍乙啶，可樂定或o-甲基多巴的抗高血壓藥物作用，間接惡化高血壓。52編輯版ppt血管副作用

直立性低血壓：發(fā)生率10％52編輯版ppt血管副作用

直立性低血壓：發(fā)生率10％52編輯版ppt驗證左洛復(fù)在嚴重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性－－SADHART臨床試驗

SertralineAntiDepressantHeartAttackRandomizedTrial53編輯版ppt驗證左洛復(fù)在嚴重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性－－SA驗證左洛復(fù)在嚴重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性－－SA研究結(jié)果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志2002，288：701－954編輯版ppt研究結(jié)果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志2002，288：701－研究結(jié)果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志2002，288：701－SADHART:研究目的驗證急性心肌梗死／不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁的患者使用左洛復(fù)治療的安全性和耐受性55編輯版pptSADHART:研究目的驗證急性心肌梗死／不穩(wěn)定心絞SADHART:研究目的驗證急性心肌梗死／不穩(wěn)定心絞結(jié)果左洛復(fù)16周治療不影響患者左心射血指數(shù)(LVEF)

不影響血壓和脈搏不影響各種EEG指標(biāo)和24小時Holter檢測的各種指標(biāo)。LVEFGlassman,JAMA,2002左洛復(fù)治療對最重要的心臟功能指標(biāo)：左心射血指數(shù)沒有影響56編輯版ppt結(jié)果左洛復(fù)16周治療LVEFGlassman,JA結(jié)果左洛復(fù)16周治療LVEFGlassman,JA心血管安全性－ISertralineN=135PlaceboN=125治療前16周治療前16周LVEF,均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)誤）

所有患者

基線LVEF<0.300.54(0.010)0.20(0.002)(N=2)

0.54(0.011)0.20(0.002)(N=2)0.52(0.013)0.24(0.005)(N=7)0.53(0.013)0.24(0.007)(N=7)左洛復(fù)治療前后左心室射血指數(shù)LVEF無明顯差異

左洛復(fù)治療與安慰劑比較無明顯差異57編輯版ppt心血管安全性－ISertralinePlacebo治療前心血管安全性－ISertralinePlacebo治療前心血管安全性－IISertralineN=159*PlaceboN=157治療前16周治療前16周左心室心率（次／分鐘）,均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）

65.2(13.3)64.1(12.4)65.2(13.5)65.0(12.3)血壓,均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）

收縮壓,mmHg舒張壓,mmHg124(17)74(10)127(18)76(10)126(20)74(10)123(21)77(11)*兩組之間無明顯差異58編輯版ppt心血管安全性－IISertralinePlacebo治療心血管安全性－IISertralinePlacebo治療心血管安全性－IIISertralineN=159*PlaceboN=157治療前16周治療前16周心電圖指標(biāo)PRinterval,msQCRduration,msQTC,ms,m(sd)QTC>450msecendpoint,N(%)167(27)97(19)419.5(44.5)

19%167(27)98(20)417.7(27.4)

12%172(26)98(21)423.5(34.5)

19%173(26)98(22)419.1(31.1)

13%*兩組之間無明顯差異59編輯版ppt心血管安全性－IIISertralinePlacebo心血管安全性－IIISertralinePlacebo*Nostatisticallysignificantbetween-groupdifferences**StandarddeviationofallnormalRRintervalsina24hrHolterrecording

(Sertraline,N=126;Placebo,N=133)Sertraline*PlaceboBaseN=145Week16N=145BaseN=147Week16N=147其前收縮每小時,%

室性(>3perhour)

室上性(>3perhour)44%35%43%38%48%40%43%41%心室節(jié)律異常/24hrs-最后測量超過100者-治療中出現(xiàn)節(jié)律異常者

13.8%

----

9.7%

13.1%

14.3%

----

15.6%

12.9%SDNNms**mean(SD)100(33)104(36)109(39)104(34)心血管安全性－IV60編輯版ppt*Nostatisticallysignifican*Nostatisticallysignifican試驗治療中出現(xiàn)的嚴重心血管事件

安慰劑組較高SertralineN=186PlaceboN=183不良事件TotalSevereTotalSevere心血管事件總數(shù)

心絞痛

心絞痛惡化

胸痛52.7%22.6%7.5%22.6%14.5%

4.3%2.7%2.7%59.0%23.5%10.9%22.4%22.4%

8.2%4.9%2.7%61編輯版ppt試驗治療中出現(xiàn)的嚴重心血管事件

安慰劑組較高Sertrali試驗治療中出現(xiàn)的嚴重心血管事件

安慰劑組較高Sertrali四、冠心病與焦慮62編輯版ppt四、冠心病與焦慮62編輯版ppt四、冠心病與焦慮62編輯版ppt四、冠心病與焦慮62編輯版p流行病學(xué)美國的Sherbourne（1996）2494例成年心臟?。ㄐ乃?、心梗）和高血壓患者中廣泛性焦慮的發(fā)生率明顯多于驚恐發(fā)作。63編輯版ppt流行病學(xué)美國的Sherbourne（1996）63編輯版pp流行病學(xué)美國的Sherbourne（1996）63編輯版pp流行病學(xué)（續(xù)）日本Hamada報道：在121例PD患者中二間瓣脫垂癥（MVP）的發(fā)生率為32.2%，高于健康對照組MVP發(fā)生率16.7%。在PD伴抑郁患者中MVP的發(fā)生率明顯高于PD不伴抑郁癥的患者心血管內(nèi)科疾病中焦慮與抑郁癥狀分布（34.5％）64編輯版ppt流行病學(xué)（續(xù)）日本Hamada報道：在121例PD患者中二間流行病學(xué)（續(xù)）日本Hamada報道：在121例PD患者中二間當(dāng)焦慮障礙不被認識并且得不到治療時，對于患者個體及其家屬以致社會是一個沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。由Rochville健康和行為研究所所長RobertL.DuPont博士在1993年所做的一項研究發(fā)現(xiàn)：焦慮障礙是所有精神疾病中花費最高的，在1990年共花費466億美元。這幾乎是所有精神疾病花費的1/3（總花費中有335億美元是由于勞動力降低或者勞動力喪失所致的間接花費）。65編輯版ppt當(dāng)焦慮障礙不被認識并且得不到治療時，65編輯版ppt當(dāng)焦慮障礙不被認識并且得不到治療時，65編輯版ppt當(dāng)焦慮障對驚恐障礙誤診所致的代價巨大，這不僅因為誤診使得驚恐障礙得患者得不到治療，而且還因為這會導(dǎo)致“不必要”的就醫(yī)和“毫無必要”的診斷性檢查（例如：心電圖檢查、消化道造影檢查、核磁共振檢查）。加拿大一項研究：驚恐障礙的患者其就醫(yī)和接受檢查的次數(shù)是一般人群的8倍。該研究同時發(fā)現(xiàn)：驚恐障礙的患者在接受正確的診斷之前，平均花費6年的時間經(jīng)常到心臟病醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生和胃腸內(nèi)科醫(yī)生就醫(yī)10次。66編輯版ppt對驚恐障礙誤診所致的代價巨大，這不僅因為誤診使得驚恐障礙對驚恐障礙誤診所致的代價巨大，這不僅因為誤診使得驚恐障礙驚恐障礙的患者在經(jīng)濟方面傾向于依賴他人。因為驚恐障礙多是早期起病，而又嚴重地影響患病成年人的工作能力。1987年對驚恐障礙的患者作的一個觀察4個月內(nèi)對其致殘程度的研究，發(fā)現(xiàn)43%的患者誤工至少一個月，而37%的患者因病丟失了工作或者辭去了工作。67編輯版ppt驚恐障礙的患者在經(jīng)濟方面傾向于依賴他人。因為驚恐障礙多是早驚恐障礙的患者在經(jīng)濟方面傾向于依賴他人。因為驚恐障礙多是早驚恐障礙的癥狀表現(xiàn)對精神科醫(yī)師而言—神經(jīng)質(zhì)或懸念感—害怕失控或發(fā)瘋心悸—害怕有什么可怕的事情發(fā)生—顫抖—心跳加速—肌肉疼痛或緊張—頭暈或失去平衡—胸部疼痛或胸部不適基層保健醫(yī)師而言—只有11%有心理（精神）方面的癥狀—每位患者的癥狀平均為12-14個心臟方面：39%神經(jīng)科癥狀：44%胃腸道癥狀：33%呼吸系癥狀：18%酒依賴：15%68編輯版ppt驚恐障礙的癥狀表現(xiàn)對精神科醫(yī)師而言基層保健醫(yī)師而言68編輯版驚恐障礙的癥狀表現(xiàn)對精神科醫(yī)師而言基層保健醫(yī)師而言68編輯版二尖瓣脫垂和驚恐障礙的癥狀比較癥狀二尖瓣脫垂驚恐障礙疲乏呼吸困難心悸胸痛昏厥胸悶頭昏現(xiàn)實解體潮紅出汗衰弱顫抖怕死，變瘋，失去控制+++++++----------+++++-++++++++++++++++++69編輯版ppt二尖瓣脫垂和驚恐障礙的癥狀比較癥狀二尖瓣脫垂驚恐障礙疲乏+-二尖瓣脫垂和驚恐障礙的癥狀比較癥狀二尖瓣脫垂驚恐障礙疲乏+-廣泛性焦慮基本特征：廣泛和持續(xù)焦慮無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或?qū)ΜF(xiàn)實生活中某些問題過分擔(dān)心或煩惱與現(xiàn)實不相稱（過分擔(dān)心的期待）使病人難以忍受又無法解脫常伴有植物神經(jīng)癥狀，如心慌、胸悶等。70編輯版ppt廣泛性焦慮基本特征：70編輯版ppt廣泛性焦慮基本特征：70編輯版ppt廣泛性焦慮基本特征：70診斷標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以持續(xù)的焦慮癥狀為原發(fā)和主要的臨床相，焦慮癥狀的表現(xiàn)符合下述兩項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼和提心吊膽。伴植物神經(jīng)癥狀或運動性不安。排除強迫癥、恐怖癥、疑病癥等。71編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)71編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)71編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)71編輯版ppt驚恐障礙驚恐障礙是以嚴重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作為原發(fā)和主要臨床相的一種神經(jīng)癥。焦慮不局限于任何特定的情況或某一類環(huán)境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐怖性神經(jīng)癥、抑郁癥等。驚恐障礙應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等72編輯版ppt驚恐障礙驚恐障礙是以嚴重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作為原發(fā)和主要臨驚恐障礙驚恐障礙是以嚴重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作為原發(fā)和主要臨診斷標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)一個月內(nèi)至少有三次驚恐發(fā)作，或者首次典型發(fā)作后繼之以害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個月驚恐發(fā)作符合以下四項：在沒有任何客觀危險的環(huán)境下發(fā)作，或發(fā)作無明顯而固定的誘因，以至發(fā)作不可預(yù)測兩次發(fā)作中的間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯的癥狀發(fā)作表現(xiàn)為強烈的恐懼，伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀，還往往有人格解體——現(xiàn)實解體、瀕死恐怖、失落感等痛苦體驗發(fā)作來得突然，10分鐘內(nèi)達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶發(fā)作的經(jīng)過排除恐怖性神經(jīng)癥、抑郁癥等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。排除軀體疾病，如嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等。73編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)73編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)73編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)73編輯版ppt74編輯版ppt74編輯版ppt74編輯版ppt74編輯版ppt冠心病和抑郁、焦慮障礙75編輯版ppt冠心病和抑郁、焦慮障礙1編輯版ppt冠心病和抑郁、焦慮障礙75編輯版ppt冠心病和抑郁、焦慮障礙一、冠心病與抑郁76編輯版ppt一、冠心病與抑郁2編輯版ppt一、冠心病與抑郁76編輯版ppt一、冠心病與抑郁2編輯版pp抑郁與心血管病的關(guān)系抑郁可能是心血管病的一種直接后果抑郁也可能直接導(dǎo)致心血管病的發(fā)生抑郁肯定會影響到心血管病的轉(zhuǎn)歸抑郁會增加心血管病的死亡率抑郁會影響心血管病人的生活質(zhì)量77編輯版ppt抑郁與心血管病的關(guān)系抑郁可能是心血管病的一種直接后果3編輯版抑郁與心血管病的關(guān)系抑郁可能是心血管病的一種直接后果77編輯心血管癥狀與抑郁癥關(guān)系抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病文獻報導(dǎo)：伴發(fā)抑郁癥的冠心病患者長期死亡率增加84%。要重視對抑郁癥的認識和處理。綜合醫(yī)院的心血管科抑郁癥是常見的。即要重視軀體疾病又要重視合并的抑郁癥。心血管癥狀可引起抑郁癥或加重抑郁癥文獻報道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁癥，冠心病人40%合并抑郁癥，高血壓病人中20%合并抑郁癥。78編輯版ppt心血管癥狀與抑郁癥關(guān)系抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病心血心血管癥狀與抑郁癥關(guān)系抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病心血慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS,NAMCS,NHAMCSSutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337;Jiangetal,CNSDrugs,200279編輯版ppt慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS,NAMCS,NHAMC慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS,NAMCS,NHAMC冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;

4-Lesperance,2000發(fā)病率,%80編輯版ppt冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney.1995;H冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney.1995;H心臟病時的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45％高血壓20％冠心病40％輕度抑郁為30％，重度抑郁為15％白求恩醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院對98例冠心病患者情緒障礙調(diào)查80％以上的患者有不同程度抑郁81編輯版ppt心臟病時的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45％7編輯版ppt心臟病時的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45％81編輯版ppt心臟病時的目前發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨立的研究，超過40000個健康志愿者，10年（平均10年，4－37年）隨訪抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個獨立的、極其重要的危險因素相對危險性:重癥抑郁（抑郁癥）:4-4.5倍亞臨床抑郁:1.5-2倍

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002)82編輯版ppt目前發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨立的研究，目前發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨立的研究，冠心病合并抑郁

心肌梗死后隨訪研究11項研究前瞻性隨訪了約4,000例近期診斷心梗的患者平均12月(范圍6-24月;1項研究中達7.9年)在近期心梗的患者中

抑郁癥的發(fā)生率:16-20%

抑郁癥狀的發(fā)生率:17-47%

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001)83編輯版ppt冠心病合并抑郁

心肌梗死后隨訪研究11項研究前瞻性隨訪了冠心病合并抑郁

心肌梗死后隨訪研究11項研究前瞻性隨訪了冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸

心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后患者隨后的心血管疾病死亡率:

平均相對危險度:4.1(范圍,2.3-7.5)

多數(shù)死亡風(fēng)險發(fā)生在心梗后最初6個月

死亡危險似乎與抑郁嚴重度成比例

在存在其他危險因素（如低左室射血分數(shù)）時,即使輕度的抑郁癥狀(BDI<10)亦顯著增加死亡危險

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001)84編輯版ppt冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸

心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸

心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.%冠心病死亡率85編輯版ppt心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率F心肌梗死患者病后6－18個月之間

合并／不合并抑郁的死亡率F合并抑郁

增加病死率機會的機制血小板活性／凝集增加

(Nair,1999;Nemeroff,1993)減少心律變異性和心臟自律

(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001)降低對醫(yī)學(xué)養(yǎng)生和改變生活方式建議的依從性

(Ziegelstein,2000;Carney,1995)86編輯版ppt合并抑郁

增加病死率機會的機制血小板活性／凝集增加

(Nai合并抑郁

增加病死率機會的機制血小板活性／凝集增加

(NaiControl(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時

血小板因子4(PF4)活性顯著增加Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295

87編輯版pptControl冠心病冠心病+抑郁冠心病合并抑郁時

血小板因子Control冠心病冠心病+抑郁冠心病合并抑郁時

血小板因子Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295

Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時

b-血小板球蛋白（b-

TG）活性顯著增加88編輯版pptLaghrissi-ThodeF,etal.BiolLaghrissi-ThodeF,etal.Biol抑郁與冠心病Barefoot長期隨訪伴發(fā)抑郁的冠心病患者的長期死亡率增加84％。Carney等：52例冠造患者，9例重癥抑郁，2個月隨訪抑郁性障礙是重大的心臟事件(如心梗，死亡，冠脈搭橋術(shù)和成形術(shù))的最佳預(yù)測指標(biāo)與冠心病病程，吸煙，左心室射血分數(shù)無關(guān)。89編輯版ppt抑郁與冠心病Barefoot長期隨訪15編輯版ppt抑郁與冠心病Barefoot長期隨訪89編輯版ppt抑郁與冠抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個月后心臟意外(包不穩(wěn)定心絞痛、再梗塞、心臟停搏、致死性心律失常)發(fā)生率重性抑郁、抑郁癥狀及重性抑郁史均與心臟意外顯著相關(guān)。美國波士頓共入選1305位患者，7年隨訪110例冠心病事件（30例為非致死性心梗，20例致死性心梗，60例為心絞痛）。重性抑郁患者發(fā)生冠心病事件危險性增加。研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ord：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內(nèi)冠心病發(fā)生的一個獨立危險因素。90編輯版ppt抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心血管病情進展和急性發(fā)作相伴Hance（200例），17％現(xiàn)癥重性抑郁發(fā)作，另17％為現(xiàn)癥輕性抑郁發(fā)作重性抑郁病人中半數(shù)1年后仍然有抑郁發(fā)作，輕性病人中半數(shù)復(fù)發(fā)，半數(shù)發(fā)展為重性抑郁冠心病患者的重性抑郁如不及時治療將轉(zhuǎn)向遷延，而輕性抑郁則可能發(fā)展為重性抑郁91編輯版ppt抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位PTCA，65位冠狀動脈搭橋術(shù)，6個月隨訪。）左室射血分數(shù)、狹窄血管的數(shù)目、非心血管疾病發(fā)病率。抑郁和疾病的嚴重性可預(yù)測再入院的天數(shù)(焦慮不能預(yù)測再入院的天數(shù))。抑郁是確診冠心病患者再入院天數(shù)一個重要指標(biāo)。92編輯版ppt抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位P抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位P抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39％有失眠主訴重性抑郁占相當(dāng)部分未達到重性抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀也比無失眠者多3倍。首發(fā)非致死性心肌梗塞的風(fēng)險因子：過度疲勞、絕望感、倦怠感、性欲喪失、激惹、睡眠障礙，多是抑郁表現(xiàn)。心肌梗塞前2年內(nèi)有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲勞感者，抑郁癥狀較嚴重前驅(qū)期無軀體癥狀或?qū)膊〕址穸C制者抑郁癥狀較輕。93編輯版ppt抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39％有失眠主訴1抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39％有失眠主訴9心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞發(fā)作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一種結(jié)果。有心肌梗塞病史，因胸痛和懷疑心肌梗塞入院的患者，抑郁癥狀較多。首次入院時無抑郁癥狀的心肌梗塞患者，他們的抑郁反應(yīng)短暫或不明確，僅僅是針對住院的反應(yīng)而不是對心肌梗塞本身。94編輯版ppt心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人心梗后14．5％重性抑郁持續(xù)存在，抑郁癥狀與住院早期心律失常、反復(fù)心肌梗塞、呼吸困難及心肌梗塞前持續(xù)性心絞痛顯著相關(guān)。560例男性急性心梗病人，抑郁亞型與程度及部位、心絞痛史、有無晚電位及年齡無關(guān)；而呼吸困難和再梗塞可引起抑郁。95編輯版ppt抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人21編輯版ppt抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人95編輯版ppt抑郁與抑郁與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)Timbefiake：121例CABG患者術(shù)后抑郁患者數(shù)目有一過性的輕度增加強調(diào)術(shù)前應(yīng)評價患者的抑郁和焦慮復(fù)習(xí)了1986～1996年的17篇文獻認為心理因素可以預(yù)測冠脈搭橋術(shù)后的生活質(zhì)量，特別是術(shù)前伴有抑郁和焦慮。96編輯版ppt抑郁與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarteryb抑郁與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarteryb抑郁與埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(lCD)其中20％～58％有抑郁患者報告有抑郁，約三分之一的lCD植入術(shù)后患者出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮情緒，以及害怕自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫的發(fā)生。40％--63％的患者影響持續(xù)一年以上必須要對接受心臟白動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD植入術(shù)的患者進行早期焦慮和抑郁的評價。97編輯版ppt抑郁與埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(lCD)其中20％～58％有抑郁與埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(lCD)其中20％～58％有抑郁與充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure,CHF)MurbergT等：119名充CHF患者抑郁癥狀不是很明顯，但男性體力活動受限與抑郁的表現(xiàn)密切相關(guān)，而女性心衰患者卻不明顯，這說明不同性別患者對心衰的負擔(dān)反應(yīng)不同。挪威：CHF患者抑郁與來自配偶和家庭的社會支持不良、社會殘疾、神經(jīng)質(zhì)明顯有關(guān)98編輯版ppt抑郁與充血性心力衰竭

(congestiveheartf抑郁與充血性心力衰竭

(congestiveheartf因胸痛而行血管道影的病人中

-10%至40%的冠狀動脈正?；蚪咏?-15%有驚恐障礙 -27%有過重性抑郁障礙的發(fā)作史抑郁障礙和心血管疾病：

相互聯(lián)系99編輯版ppt因胸痛而行血管道影的病人中抑郁障礙和心血管疾?。?/p>

相互聯(lián)系2因胸痛而行血管道影的病人中抑郁障礙和心血管疾?。?/p>

相互聯(lián)系9二、診斷100編輯版ppt二、診斷26編輯版ppt二、診斷100編輯版ppt二、診斷26編診斷注意問題仔細詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的輔助檢查，尤其需要客觀、正確地理解及解釋一些輔助檢查的結(jié)果，否則易漏診或誤診。既不要根據(jù)突出的抑郁癥狀單純診為抑郁癥，也不要根據(jù)多種非特異性軀體癥狀及似是而非的輔助檢結(jié)查果即診斷為器質(zhì)性心血管病。確切明確病人診斷很重要。101編輯版ppt診斷注意問題仔細詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的診斷注意問題仔細詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)

-抑郁發(fā)作至少持續(xù)2周 -沒有輕躁狂或躁狂癥狀 -不能歸因于精神活性物質(zhì)的使用102編輯版ppt抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)28編輯版ppt抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)102編輯版ppt抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)28編輯版抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀

- 每天的絕大部分時間或幾乎每天 都存在抑郁情緒 - 喪失日?；顒又械呐d趣或快樂 - 精力下降或易疲勞103編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀29編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀103編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀

-失去自信或失去自尊 -不合理的罪惡感 -反復(fù)想死或自殺 -主訴思考或集中注意力能力下降104編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀30編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀104編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）

-精神運動活動改變，激越或遲滯 -睡眠紊亂 -胃口改變105編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）31編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）105編輯版ppt抑郁發(fā)作（續(xù)）三、治療106編輯版ppt三、治療32編輯版ppt三、治療106編輯版ppt三、治療32編輯版pp抑郁障礙：治療的目標(biāo)治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色功能減少復(fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險107編輯版ppt抑郁障礙：治療的目標(biāo)治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色減少復(fù)發(fā)抑郁障礙：治療的目標(biāo)治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色減少復(fù)發(fā)抗抑郁劑種類三環(huán)類氯丙咪嗪丙咪嗪五羥色胺去甲腎上腺素重攝取抑制劑，如萬拉法新單胺氧化酶抑制劑，如異唑肼苯乙肼可逆性單胺氧化酶A抑制劑，如嗎氯貝胺五羥色胺重攝取抑制劑，如

–氟西汀 –帕羅西汀其他藥物，如

–阿米那平 –阿莫沙平 –安非他酮 –米安舍林 –米他扎平 –奈法唑酮 –天那平 –曲唑酮108編輯版ppt抗抑郁劑種類三環(huán)類五羥色胺重攝取34編輯版ppt抗抑郁劑種類三環(huán)類五羥色胺重攝取108編輯版ppt抗抑郁劑種抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性年齡生活方式合并軀體疾?。ㄈ?，心臟?。┖喜⒕裾系K既往反應(yīng)史109編輯版ppt抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性35編輯版ppt抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性109編輯版ppt抗抑郁抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可能有危險三環(huán)類（TCAs） MAOIs抗心律失常藥選擇性五羥色胺 MAOIs

重攝取抑制劑（SSRIs） 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs） 血管收縮劑，抗凝劑 富含酪氨的食物（包括奶 酪、紅酒、薰肉和淹肉）110編輯版ppt抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可治療：三個階段嚴重時間無抑郁癥狀綜合征治療相復(fù)發(fā)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩解恢復(fù)急性6-12周鞏固4-9月維持1年111編輯版ppt治療：三個階段嚴時間無抑郁癥狀綜合征治療相復(fù)發(fā)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩治療：三個階段嚴時間無抑郁癥狀綜合征治療相復(fù)發(fā)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評估明顯好轉(zhuǎn)未顯好112編輯版ppt抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評6周評定：明顯好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療4-9個月考慮維持治療增強治療或換藥或咨詢專家是否113編輯版ppt6周評定：明顯好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療增強治療或6周評定：明顯好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療增強治療或6周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全緩解維持治療4-9月考慮維持治療增強治療或換藥或咨詢專家未顯好明顯好否是114編輯版ppt6周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全6周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全維持治療：合理性10203040506070809010001224364860月危險度維持良好的可能性Maj等,1992115編輯版ppt維持治療：合理性1020304050607080901000維持治療：合理性1020304050607080901000維持治療：適應(yīng)癥抑郁障礙的發(fā)作≥3次2次發(fā)作，并且以前的再發(fā)≤1年過去3年中的嚴重的、突然的、有威脅生命的發(fā)作116編輯版ppt維持治療：適應(yīng)癥抑郁障礙的發(fā)作≥3次42編輯版ppt維持治療：適應(yīng)癥抑郁障礙的發(fā)作≥3次116編輯版ppt維持治維持治療：療效00.20.40.60.810102030405060708090100110維持治療的周數(shù)保持良好的比例安慰劑(N=9)鹽酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，準(zhǔn)準(zhǔn)使用117編輯版ppt維持治療：療效00.20.40.60.81010203040維持治療：療效00.20.40.60.81010203040臨床治療：重點選擇有效、可耐受的治療經(jīng)常監(jiān)測對復(fù)發(fā)和再發(fā)者的長期隨訪118編輯版ppt臨床治療：重點選擇有效、可耐受的治療44編輯版ppt臨床治療：重點選擇有效、可耐受的治療118編輯版ppt臨床治以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不良的相互作用：

—抗高血壓藥-受體阻滯劑其他抗高血壓藥降膽固醇藥物心血管藥物和抑郁癥狀119編輯版ppt以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑

充血性心力衰竭或冠心病——去甲替林傳導(dǎo)阻滯——麥普替林胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪麥普替林可樂寧，氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥 普替林未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑體位性低血壓——安非它酮，氟西?。獗[嗪和阿米替林)120編輯版ppt抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑充血性心力衰竭或抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑充血性心力衰竭或TCA對心血管系統(tǒng)的影響：

傳導(dǎo)阻滯正常人0．7％出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯原有房室傳導(dǎo)阻滯者9％出現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)阻滯孤立性I度房室傳導(dǎo)阻滯或是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅小，而對單側(cè)或雙側(cè)束支阻滯及QT間期延長者危險性更大。121編輯版pptTCA對心血管系統(tǒng)的影響：

傳導(dǎo)阻滯正常人0．7％出現(xiàn)房室傳TCA對心血管系統(tǒng)的影響：

傳導(dǎo)阻滯正常人0．7％出現(xiàn)房室傳過速性心律失常在血藥濃度過高時，可導(dǎo)致過速性心律失常。原有竇房結(jié)功能障礙或QT間期延長者更易出現(xiàn)心律失常。122編輯版ppt過速性心律失常在血藥濃度過高時，可導(dǎo)致過速性心律失常。48編過速性心律失常在血藥濃度過高時，可導(dǎo)致過速性心律失常。122心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。心肌梗塞患者抑郁本身通過植物神經(jīng)功能異常降低室顫的閾值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用該類藥物。123編輯版ppt心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗心臟病惡化：心肌病動物實驗心肌病+心理應(yīng)激+TCA70％～90％的大鼠死亡推測伴有心理應(yīng)激的心肌病患者應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)時危險。124編輯版ppt心臟病惡化：心肌病動物實驗50編輯版ppt心臟病惡化：心肌病動物實驗124編輯版ppt心臟病惡化：心肌猝死心臟病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰劑的(2％)四倍直接原因可能是血藥濃度過高。TCA(100-300mg／d)有3％一15％的患者血藥濃度高于400-500ng／ml，依次出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心律失常和心臟停博。125編輯版ppt猝死心臟病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰劑的(2猝死心臟病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰劑的(2血管副作用

直立性低血壓：發(fā)生率10％可導(dǎo)致眩暈、反射性心動過速和暈厥。老年患者暈厥可股骨頸骨折和顱骨外傷。直立性高血壓：原有高血壓患者中發(fā)生率10％加重頭痛和增加患者中風(fēng)的危險性。TCA拮抗胍乙啶，可樂定或o-甲基多巴的抗高血壓藥物作用，間接惡化高血壓。126編輯版ppt血管副作用

直立性低血壓：發(fā)生率10％52編輯版ppt血管副作用

直立性低血壓：發(fā)生率10％126編輯版pp驗證左洛復(fù)在嚴重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性－－SADHART臨床試驗

SertralineAntiDepressantHeartAttackRandomizedTrial127編輯版ppt驗證左洛復(fù)在嚴重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性－－SA驗證左洛復(fù)在嚴重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性－－SA研究結(jié)果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志2002，288：701－9128編輯版ppt研究結(jié)果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志2002，288：701－研究結(jié)果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志2002，288：701－SADHART:研究目的驗證急性心肌梗死／不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁的患者使用左洛復(fù)治療的安全性和耐受性129編輯版pptSADHART:研究目的驗證急性心肌梗死／不穩(wěn)定心絞SADHART:研究目的驗證急性心肌梗死／不穩(wěn)定心絞結(jié)果左洛復(fù)16周治療不影響患者左心射血指數(shù)(LVEF)

不影響血壓和脈搏不影響各種EEG指標(biāo)和24小時Holter檢測的各種指標(biāo)。LVEFGlassman,JAMA,2002左洛復(fù)治療對最重要的心臟功能指標(biāo)：左心射血指數(shù)沒有影響130編輯版ppt結(jié)果左洛復(fù)16周治療LVEFGlassman,JA結(jié)果左洛復(fù)16周治療LVEFGlassman,JA心血管安全性－ISertralineN=135PlaceboN=125治療前16周治療前16周LVEF,均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)誤）

所有患者

基線LVEF<0.300.54(0.010)0.20(0.002)(N=2)

0.54(0.011)0.20(0.002)(N=2)0.52(0.013)0.24(0.005)(N=7)0.53(0.013)0.24(0.007)(N=7)左洛復(fù)治療前后左心室射血指數(shù)LVEF無明顯差異

左洛復(fù)治療與安慰劑比較無明顯差異131編輯版ppt心血管安全性－ISertralinePlacebo治療前心血管安全性－ISertralinePlacebo治療前心血管安全性－IISertralineN=159*PlaceboN=157治療前16周治療前16周左心室心率（次／分鐘）,均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）

65.2(13.3)64.1(12.4)65.2(13.5)65.0(12.3)血壓,均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）

收縮壓,mmHg舒張壓,mmHg124(17)74(10)127(18)76(10)126(20)74(10)123(21)77(11)*兩組之間無明顯差異132編輯版ppt心血管安全性－IISertralinePlacebo治療心血管安全性－IISertralinePlacebo治療心血管安全性－IIISertralineN=159*PlaceboN=157治療前16周治療前16周心電圖指標(biāo)PRinterval,msQCRduration,msQTC,ms,m(sd)QTC>450msecendpoint,N(%)167(27)97(19)419.5(44.5)

19%167(27)98(20)417.7(27.4)

12%172(26)98(21)423.5(34.5)

19%173(26)98(22)419.1(31.1)

13%*兩組之間無明顯差異133編輯版ppt心血管安全性－IIISertralinePlacebo心血管安全性－IIISertralinePlacebo*Nostatisticallysignificantbetween-groupdifferences**StandarddeviationofallnormalRRintervalsina24hrHolterrecording

(Sertraline,N=126;Placebo,N=133)Sertraline*PlaceboBaseN=145Week16N=145BaseN=147Week16N=147其前收縮每小時,%

室性(>3perhour)

室上性(>3perhour)44%35%43%38%48%40%43%41%心室節(jié)律異常/24hrs-最后測量超過100者-治療中出現(xiàn)節(jié)律異常者

13.8%

----

9.7%

13.1%

14.3%

----

15.6%

12.9%SDN