微生物檢驗在感染性疾病診療中的作用-課件

微生物檢驗在感染性疾病診療中的作用和價值內(nèi)容提示1.病原微生物學(xué)檢驗的重要性2.對微生物實驗室管理的建議3.加強與臨床溝通的重要性4.如何快速掌握臨床微生物檢驗基礎(chǔ)知識？一、病原微生物學(xué)檢驗的重要性在抗生素時代感染仍是人類健康的主要“殺手”

感染性疾病是臨床上最常見的一類疾病，也是引起患者死亡的最常見病因之一。WHO報告，感染性疾病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的30%

以上。感染的復(fù)雜性不同區(qū)域感染病原不同同一病原在不同病區(qū)耐藥性不同同一病原含多種耐藥機制不同人群的易感性不同（個體差異）機會致病菌感染增加，傳統(tǒng)用藥模式發(fā)生變化臨床不合理用藥原因分析病人的不合理要求處方者抗感染知識的不足診斷缺少病原學(xué)證據(jù)（病人把病原檢測作為額外負(fù)擔(dān)、醫(yī)生開單太少）病原檢測報告速度慢、不夠正確細(xì)菌室和臨床溝通不夠，醫(yī)生不敢提出過多的要求商業(yè)利益驅(qū)使抗生素不合理應(yīng)用的危害降低臨床療效，影響預(yù)后延長就診和住院時間，增加醫(yī)藥費用誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)酶，誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生增加不良反應(yīng)，引起藥源性疾病，甚至導(dǎo)致死亡細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性

細(xì)菌耐藥被認(rèn)為是一個全球性問題，在亞洲尤為嚴(yán)重。究其原因有：

對目前形勢缺乏認(rèn)識；

抗生素的誤用和不合理使用甚至濫用（非臨床用藥）；

假劣藥的應(yīng)用；

耐藥菌克隆株的傳播；

更為重要的是，在國內(nèi)和國際間均沒有有效的控制細(xì)菌耐藥的體系。

如何解決細(xì)菌耐藥問題？

要解決細(xì)菌耐藥問題，有必要加強醫(yī)院和社區(qū)病原菌對抗生素耐藥的監(jiān)測；對處方醫(yī)師和病人進行教育非常重要；在地方或全國范圍內(nèi)制訂切實有效的抗生素使用規(guī)范；培訓(xùn)合格人員，以提高微生物實驗室檢測的準(zhǔn)確性和時效性；制訂相應(yīng)的法規(guī)以減少抗生素的無限制使用、自行服用以及抗生素的非醫(yī)療用途，減少抗生素在動物中的使用。

做好病原菌的耐藥監(jiān)測工作控制抗生素的耐藥應(yīng)從三方面著手，即監(jiān)測、謹(jǐn)慎使用抗生素和感染控制，其中最重要的是監(jiān)測，它可為病人治療、感染控制、對處方者教育、制訂指南、政策調(diào)整等提供基本信息。衛(wèi)生部有關(guān)文件中關(guān)于醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)中明確提出,每半年要報告1次引起感染性疾病的病原菌,以及對抗菌藥物的敏感試驗結(jié)果。WHONET工程1976年世界衛(wèi)生組織建立WHONET工程，呼吁全球的臨床細(xì)菌室把每天藥敏結(jié)果輸入WHONET統(tǒng)計軟件，定期統(tǒng)計細(xì)菌發(fā)生率、耐藥性和耐藥趨勢監(jiān)測，總結(jié)本地區(qū)、本單位細(xì)菌的耐藥規(guī)律，提供給醫(yī)生，以此可提高經(jīng)驗用藥的正確率。

正確診斷是抗感染合理用藥的前提●非感染性炎癥不需要進行抗感染治療

要慎重甄別炎癥的性質(zhì)●不同病原體感染需要不同抗病原藥物

病毒感染需要抗病毒治療寄生蟲感染需要抗寄生蟲治療真菌感染使用抗真菌藥物治療細(xì)菌感染才使用抗細(xì)菌藥物治療靶向用藥的必要性如何在恰當(dāng)?shù)臅r機，針對合適的患者，使用正確的抗菌藥物，是關(guān)系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、縮短病程和減少醫(yī)療費用的關(guān)鍵。

每種抗微生物藥物均有其特定的抗微生物譜,即使廣譜或所謂超廣譜抗生素仍不能覆蓋所有細(xì)菌,因此臨床抗感染治療應(yīng)根據(jù)病原體選擇具有高度針對性或敏感的抗生素,即靶向治療(targettherapy)。

-------摘自《抗感染經(jīng)驗性治療與靶向治療的統(tǒng)一及其實踐》（何禮賢）

靶向治療的核心就是——個體化治療。實現(xiàn)抗感染靶向治療的基礎(chǔ)——病原學(xué)診斷。臨床醫(yī)生對細(xì)菌培養(yǎng)的無奈苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距感染性疾病現(xiàn)狀臨床微生物室現(xiàn)狀臨床微生物實驗室的任務(wù)

臨床微生物實驗室的任務(wù)就是對臨床送檢的感染性標(biāo)本進行病原菌的定性或定量分析，為患者的治療提供幫助。只有分離到病原菌，才有可能進行藥物敏感性試驗，臨床醫(yī)生才能夠根據(jù)藥敏結(jié)果進行靶向治療，或依據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進行經(jīng)驗性治療。協(xié)助臨床解釋藥敏試驗結(jié)果：業(yè)有專攻。讓所有臨床醫(yī)生都熟練掌握CLSI文件也不太現(xiàn)實，臨床微生物專家有責(zé)任協(xié)助臨床醫(yī)生讀懂、并應(yīng)用好微生物檢驗報告。

從微生物檢驗角度看靶向治療個體化使用抗菌藥物時，相對于經(jīng)驗用藥更精確的臨床治療就是靶向給藥。這里所指的靶就是病原菌?？垢腥景邢蛴盟幍囊罁?jù)就是臨床微生物實驗室的病原菌培養(yǎng)鑒定和藥物敏感性試驗報告。病原菌分離、鑒定與藥敏試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性直接影響到靶向用藥的療效。因此，病原菌的分離、鑒定與藥敏試驗成為了抗感染靶向治療的保障。合理開展檢測項目凡是有助于臨床診斷感染性疾病的項目應(yīng)積極開展，以診斷為目的，而不是以“掙錢”為目的！有些項目賠錢也要上（由于定價不合理，建議院里、科里應(yīng)給與傾斜性政策予以鼓勵）。

快速診斷是發(fā)展的大趨勢。微生物室應(yīng)積極開展快速檢測項目，必要時應(yīng)聯(lián)合臨床共同申請項目。2011年世界衛(wèi)生組織(WHO)對臨床

微生物實驗室提出三項指導(dǎo)性方針：臨床微生物實驗室盡可能把目標(biāo)集中在快速診斷方面顯微鏡檢查對建立快速的初步診斷具有很大價值實驗室人員必須主動與臨床結(jié)合，將實驗室數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床有用的信息形態(tài)學(xué)在微生物檢驗中的地位細(xì)菌鑒定的原則之一就是用最少的試驗完成鑒定。形態(tài)學(xué)檢查是最基本、最簡單、最快速的常規(guī)鑒定方法。對細(xì)菌形態(tài)學(xué)的正確描述依賴于方法、培養(yǎng)基、培養(yǎng)時間、染色試劑等，培養(yǎng)基和培養(yǎng)時間不同會影響細(xì)菌的形態(tài)。

細(xì)菌鑒定離不開形態(tài)學(xué)檢查,形態(tài)學(xué)檢查對鑒定細(xì)菌有“導(dǎo)航”作用。我們很難想象革蘭染色的錯誤會導(dǎo)致正確的鑒定結(jié)果，形態(tài)學(xué)檢查在細(xì)菌學(xué)鑒定中體現(xiàn)著黃金價值。臨床微生物學(xué)檢驗中的形態(tài)學(xué)范疇1.組織細(xì)胞學(xué)；2.微生物形態(tài)學(xué)（細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體

等）；

包括：鏡下形態(tài)及染色特性，菌落形態(tài)3.寄生蟲學(xué)；4.其他有形物（包括花粉、結(jié)晶、菌類孢子等非致病性有形物）形態(tài)學(xué)的導(dǎo)航作用1.感染的確認(rèn)（炎癥細(xì)胞）；2.炎癥性質(zhì)鑒別（單核、分葉核細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞）；3.感染性質(zhì)鑒別（細(xì)菌、真菌、螺旋體、寄生蟲等）；4.微生態(tài)失衡與否及程度（菌群失調(diào)）；5.標(biāo)本合格與否的判定；6.可疑致病菌的確認(rèn)（根據(jù)微生物與炎性細(xì)胞的關(guān)系判定）；7.分離培養(yǎng)基選擇的依據(jù)；8.微生物鑒定及鑒定試劑選擇的依據(jù)；9.審核報告的依據(jù)。標(biāo)本的涂片與鏡檢（1）可為臨床提供第一手資料。（2）可分辨是感染、污染或正常菌群。（3）可為正確選擇分離培養(yǎng)基提供依據(jù)。

根據(jù)對標(biāo)本直接涂片、鏡檢，即可獲得感染病原的信息。即細(xì)菌、真菌、螺旋體、寄生蟲，或其他病原感染。并在第一時間通知臨床醫(yī)生，為醫(yī)生經(jīng)驗用藥提供參考依據(jù)。

病原菌的鑒別在顯微鏡下要對病原微生物進行初步的鑒別，這需要扎實的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。不僅要掌握微生物的形態(tài)學(xué)知識，還要了解不同微生物的感染特性（感染的周期及是否是胞內(nèi)寄生等）及染色特性。直接顯微鏡檢測病原體染色方法細(xì)菌革蘭染色真菌10%KOH、棉酚蘭新型隱球菌墨汁染色結(jié)核分枝桿菌抗酸染色、熒光染色奴卡菌弱抗酸染色細(xì)胞壁缺陷菌（支原體）吖啶橙染色卡氏肺孢子菌六胺銀染色瘧疾吉姆薩染色腸道寄生蟲碘染色肺炎鏈球菌卡他莫拉菌腹股溝淋巴結(jié)潰瘍杜克雷嗜血桿菌馬爾尼菲青霉（骨髓）馬爾尼菲青霉（骨髓）馬爾尼菲青霉（血液）無形體包涵體無漿體屬立氏新立克次體鞭蟲卵華支睪吸蟲卵蛔蟲卵（未受精）二、對微生物實驗室管理的建議1.定位與規(guī)劃2.梯隊建設(shè)3.繼續(xù)教育4.質(zhì)量管理5.提高對檢驗報告的分析能力6.加強耐藥監(jiān)測7.科研人才培養(yǎng)8.教學(xué)1.定位與規(guī)劃根據(jù)醫(yī)院特色、床位、門急診量及發(fā)展規(guī)劃，在滿足臨床、教學(xué)、科研等需要的前提下進行近期和遠期規(guī)劃。包括場地、設(shè)備、人員及生物安全等。依據(jù)：標(biāo)本量！態(tài)度決定一切！領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度決定著感染性疾病診療的水平！投入與產(chǎn)出應(yīng)成正比！

很難想象一個微生物實驗室只有1-2個檢驗人員的醫(yī)院，其抗感染診療水平能有多高？

保證送檢率是提高感染性疾病

診斷的前提國內(nèi)醫(yī)院的微生物檢驗標(biāo)本量僅為國外同類醫(yī)院的1/5~1/10。提高送檢率！“巧婦難為無米之炊”，要想讓微生物實驗室成為臨床抗感染的先鋒，就必須保證感染病患標(biāo)本的送檢率。臨床醫(yī)生對臨床微生物檢查的重視程度有待提高，要明白靶向治療是最經(jīng)濟、最安全且最有效的治療手段。醫(yī)生應(yīng)該是為診斷和治療而開單，而不是為開藥而開單！送檢率？？？

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

第一章第二十八條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%。第一章第二十九條規(guī)定：對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%（有些醫(yī)院送檢率達到80%以上）。

簡單推算一下：

假設(shè)一個1000張床位的醫(yī)院，每天住院患者最少送檢標(biāo)本量=1000×50%×30%=150份加上門診、急診患者，每天標(biāo)本量應(yīng)不少于200份如果送檢率達到80%：送檢標(biāo)本量=1000×50%×80%=400份加上門診、急診患者，每天標(biāo)本量應(yīng)不少于500份實驗室面積

基本要求：要求三區(qū)分開。

新建實驗室應(yīng)按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，進行設(shè)計和規(guī)劃。

設(shè)備配置：

全自動培養(yǎng)儀、接種儀、鑒定儀、染色儀、PCR儀、質(zhì)譜儀、測序儀、二氧化碳孵育箱等。根據(jù)需要及資金情況進行合理購置。

澳門衛(wèi)生署醫(yī)院臨床微生物實驗室人員配置：

10-15人/1000張床位，基本夠用。

崗位設(shè)置合理，定崗定編，加強梯隊建設(shè)。生物安全：

實驗室工作人員所處理的實驗對象含有致病的微生物及其毒素時，通過在實驗室設(shè)計建造、使用個體防護裝置、嚴(yán)格遵從標(biāo)準(zhǔn)化的工作及操作程序和規(guī)程等方面采取綜合措施，確保實驗室工作人員不受實驗對象侵染，確保周圍環(huán)境不受其污染。

生物安全柜是最重要的安全設(shè)備，形成最主要的防護屏障。實驗室應(yīng)按要求分別配備Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級生物安全柜。所有可能使致病微生物及其毒素濺出或產(chǎn)生氣溶膠的操作，除實際上不可實施外，都必須在生物安全柜內(nèi)進行。不得用超凈工作臺代替生物安全柜。2.梯隊建設(shè)包括：年齡、學(xué)歷、職稱。選材很重要！應(yīng)選派有興趣、具有責(zé)任心的技術(shù)人員到微生物室工作，制定培訓(xùn)計劃。微生物實驗室，人員應(yīng)該相對固定。因為培養(yǎng)人才周期很長，輪崗制無法培養(yǎng)出高水平的微生物檢驗人才！3.繼續(xù)教育（1）自學(xué)，是必須的。不愛學(xué)習(xí)的人最好請出微生物實驗室。（2）傳幫帶，是優(yōu)良的科室精神。（3）建立講課制度，有計劃地安排課程，人人參與。（4）參加高水平的學(xué)術(shù)活動。（5）走出去、請進來。鼓勵出去進修，定期邀請相關(guān)專家進行專題講座或研討。（6）注意專項人才的培養(yǎng)，眼光放遠點。（7）閱讀交流。4.質(zhì)量管理嚴(yán)格的質(zhì)量控制（試驗的每個環(huán)節(jié)）是結(jié)果準(zhǔn)確性的保證。包括培養(yǎng)基、所有試劑、各種儀器的校準(zhǔn)。微生物檢驗人員要進行色盲的檢查，包括色弱的也不能上崗。嗅覺也很重要！

臨床微生物檢驗是一個多步驟的綜合分析過程，從標(biāo)本的采集到病原體的鏡檢、培養(yǎng)、鑒定、藥物敏感性試驗，乃至最終的結(jié)果判讀和解釋，每一步都可能影響最終檢測報告的準(zhǔn)確性。這涉及到微生物檢驗所需的試劑、培養(yǎng)基、設(shè)備、環(huán)境和信息資源，以及人員、技術(shù)和專業(yè)知識等。

因此為有效控制分析過程中的各種影響因素，不斷提高微生物檢驗的質(zhì)量，則需要對微生物檢驗過程的分析前、分析中、分析后三階段進行全面質(zhì)量管理。沒有質(zhì)量保證的檢驗不僅不能為臨床診斷和治療提供可靠的信息依據(jù)，甚至?xí)`導(dǎo)對疾病的診斷和治療，給病人帶來痛苦和損失。

微生物實驗室有責(zé)任為臨床各部門提供包括關(guān)于標(biāo)本的選擇、采集、運輸、可接受性及分類的具體標(biāo)準(zhǔn)和安全性的有關(guān)信息。必要時可提供相關(guān)培訓(xùn)。5.提高對檢驗報告的分析能力（1）提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性（雙人審核）（2）鑒別實驗室報告菌株與感染的關(guān)系（3）提高對藥敏試驗結(jié)果的解讀能力（4）提高檢驗報告的時效性（5）建立疑難問題討論制度，集思廣益，去偽存真。（6）加強與兄弟醫(yī)院的業(yè)務(wù)合作，取長補短，互通有無，發(fā)掘現(xiàn)有設(shè)備的最大使用價值。6.加強耐藥監(jiān)測

細(xì)菌耐藥監(jiān)測目的7.科研人才培養(yǎng)科研能力是一個人專業(yè)知識深度和廣度的綜合體現(xiàn)，可反映其發(fā)現(xiàn)問題、認(rèn)識問題和解決問題的能力。如何培養(yǎng)科研人才是可持續(xù)發(fā)展的大事。

營造學(xué)術(shù)氛圍是管理者智慧的體現(xiàn)。組織課題的申報、監(jiān)督課題的完成、即時發(fā)表論文、結(jié)題等。建立激勵制度。8.教學(xué)培養(yǎng)過硬的師資隊伍，擴大影響力，提高知名度。多招實習(xí)生、進修生和研究生，他們既是學(xué)生、也是幫手。三、加強與臨床溝通的重要些建立檢驗醫(yī)師查房制度，一定要爭取話語權(quán)。打鐵先要自身硬，學(xué)好專業(yè)知識和學(xué)習(xí)臨床相關(guān)知識是唯一途徑。溝通的主要環(huán)節(jié)1.臨床方面：（1）提高送檢率；（2）提高標(biāo)本合格率；（3）提高對報告的分析能力；（4）依據(jù)藥敏報告合理使用抗菌藥物。2.微生物室方面：（1）合理開展檢測項目；（2）指導(dǎo)標(biāo)本的采集與運送；（3）提高檢驗報告的時效性；（4）保證結(jié)果的可靠性；（5）協(xié)助臨床解釋藥敏試驗結(jié)果；（6）加強細(xì)菌耐藥監(jiān)測。溝通是解決問題的唯一途徑真正的與臨床融合、溝通不在于形式，而在于實際。不在于主觀愿望，而在于去實踐!提高自己的素質(zhì)，主動與臨床溝通是提高我們檢驗水平的必由之路。扎實的專業(yè)知識、實事求是的工作作風(fēng)、崇高的職業(yè)道德、急患者所急想患者所想，是與臨床溝通和交流的基礎(chǔ)和本錢。否則只能幫倒忙！

長期以來，微生物檢驗技術(shù)人員與臨床醫(yī)師之間存在著專業(yè)脫節(jié)、互相溝通少的現(xiàn)象，檢驗結(jié)果無法有效地被臨床利用，造成資源的浪費，有時還造成誤解，臨床醫(yī)師埋怨結(jié)果不準(zhǔn)，而檢驗人員認(rèn)為臨床醫(yī)師不會解釋檢驗結(jié)果，導(dǎo)致互相不信任、不協(xié)調(diào)。直接后果是患者得不到有效的診斷和治療，間接的后果是導(dǎo)致重復(fù)檢驗或檢驗資料擱置而浪費資源，造成經(jīng)濟損耗。

檢驗人員與臨床醫(yī)師的對話是非常重要的，更是不可缺少的，互相溝通對患者、對醫(yī)師、對檢驗人員皆是有利的?！皩υ挕笔菍z驗結(jié)果的討論和判斷，應(yīng)大力提倡。但“對話”不是一個簡單的形式，其中有責(zé)任心問題，也有求知問題，更有知識基礎(chǔ)的探索?！皩υ挕北仨毷菍Φ鹊?、協(xié)商的，這就要求我們檢驗人員必須具備一定基礎(chǔ)知識和臨床的知識。主動參與對話是自信心和責(zé)任心的體現(xiàn)主動與臨床聯(lián)系，體現(xiàn)了認(rèn)真負(fù)責(zé)的一面，這也是對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，一個有用或者可疑的結(jié)果，均需主動向臨床醫(yī)師解釋或者告知，能讓患者早些獲得診治，也免去一些更進一步的檢查。主動參與對話，主動參與診治，是應(yīng)當(dāng)大力提倡和鼓勵的。我們也提倡檢驗醫(yī)師主動參與臨床大會診和臨床病歷討論，這不但把我們的結(jié)果拿到會上討論，充實了討論內(nèi)容，也使我們增加許多臨床知識和了解臨床醫(yī)師的思維方法。

如何提高檢驗結(jié)果的可靠性？硬件、軟件一起抓，兩手抓兩手都要硬！規(guī)范操作，提高病原菌的分離率。做好質(zhì)評工作，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。加強專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平（“鐵打的營盤流水的兵”這句話不適合微生物檢驗工作，因為微生物檢驗是一項技術(shù)性很強的工作，培養(yǎng)一個合格人才需要多年的磨練）。

如何提高檢驗報告的時效性？涂片結(jié)果隨時報告；建立危重患者標(biāo)本的三級報告制度（即“序貫報告”法）；優(yōu)化檢驗步驟，提高工作效率；增加微生物檢驗人員的名額配置，保證工作質(zhì)量（目前全國的現(xiàn)狀都是標(biāo)本量太大，而人員配置嚴(yán)重不足）。

危急值報告微生物檢驗結(jié)果的危急值應(yīng)包括危重患者的檢驗結(jié)果、烈性傳染病病原菌、多藥耐藥菌株等。

血培養(yǎng)陽性結(jié)果的三級報告制度（1）初級報告：陽性血培養(yǎng)結(jié)果非常重要，應(yīng)該立即口頭報告給醫(yī)生，包括血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)、陽性培養(yǎng)瓶種類及報陽時間，革蘭染色特性和病原菌形態(tài)（如真菌或細(xì)菌、球菌或桿菌、排列方式等）。報告之前，應(yīng)該回顧一下患者近期標(biāo)本中微生物培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物的來源。（2）中級報告：報告直接抗菌藥物敏感試驗結(jié)果和細(xì)菌種屬的初步鑒定結(jié)果。由于直接藥敏試驗并非標(biāo)準(zhǔn)的試驗方法（非CLSI推薦方法），因此應(yīng)報告“初步藥敏結(jié)果供參考，以最終結(jié)果為準(zhǔn)”。（3）最終報告：報告細(xì)菌種屬名和標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物敏感試驗結(jié)果，評語中應(yīng)提示菌株的可能來源（感染、污染或