無創(chuàng)正壓通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用-孫兵課件

急性呼吸衰竭：具有很高的病死率有創(chuàng)通氣的AECOPD：17-46%急性低氧性呼吸衰竭：40%國外ALI/ARDS：49.4％/57.9％國內(nèi)上海ARDS：68.5%重癥院外獲得性肺炎（CAP）：22-54%院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：33-70%接受有創(chuàng)通氣免疫抑制患者：50-90%急性呼吸衰竭：具有很高的病死率有創(chuàng)通氣的AECOPD：17-呼吸衰竭高病死率疾病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜有效的治療手段有限原發(fā)病治療呼吸支持技術(shù)呼吸衰竭高病死率疾病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜常規(guī)呼吸支持手段的局限性普通氧療不能提供正壓支持有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）成本高：對(duì)通氣設(shè)備及監(jiān)護(hù)條件要求高操作技術(shù)復(fù)雜無法早期干預(yù)并發(fā)癥：VAP常規(guī)呼吸支持手段的局限性普通氧療無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)彌補(bǔ)傳統(tǒng)手段之不足容易推廣應(yīng)用：成本低，操作簡單提供早期正壓呼吸支持減少/避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)彌補(bǔ)傳統(tǒng)手段之不足容易推廣應(yīng)用：成本無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)運(yùn)而生80年代:CPAP治療OSAS89年:Meduri應(yīng)用BiPAP治療急性呼吸衰竭90-92年:陳榮昌/鈕善福治療重癥AECOPD97年:王辰提出序貫通氣的概念2000年:國內(nèi)開始第一個(gè)多中心RCT2001年:學(xué)會(huì)推出NPPV操作意見2009年:學(xué)會(huì)推出NPPV操作意見（第2版）無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)運(yùn)而生80年代:CPAP治療OSANPPV臨床應(yīng)用科室ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……NPPV臨床應(yīng)用科室ICUNPPV臨床應(yīng)用價(jià)值不宜以有創(chuàng)通氣治療的輕型呼吸功能不全——早期干預(yù)：拓展了機(jī)械通氣的內(nèi)涵解決部分原需有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭——替代治療：減少了IPPV的應(yīng)用NPPV臨床應(yīng)用價(jià)值不宜以有創(chuàng)通氣治療的輕型呼吸功能不全NPPV在呼吸支持技術(shù)中的定位普通氧療IPPVNPPV早期干預(yù)替代治療NPPV在呼吸支持技術(shù)中的定位普通氧療IPPVNPPV早期干如何成功應(yīng)用NPPV應(yīng)用指征的把握：當(dāng)用則用對(duì)禁忌證的認(rèn)識(shí)宜早不宜晚規(guī)范操作技術(shù)：物應(yīng)其用如何成功應(yīng)用NPPV應(yīng)用指征的把握：當(dāng)用則用NPPV禁忌證/相對(duì)禁忌證心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情況差誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差氣道分泌物多且排除障礙嚴(yán)重器官功能障礙面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)上呼吸道梗阻NPPV禁忌證/相對(duì)禁忌證心跳或呼吸停止NPPV應(yīng)用指征與范圍早期應(yīng)用AECOPD，心源性肺水腫，免疫力低下其他：ALI/ARDS，術(shù)后預(yù)防呼衰序貫通氣其他：輔助氣管鏡，DNI（DONOTINTUBATE）NPPV應(yīng)用指征與范圍早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭NPPV及IPPV病人一般情況對(duì)比例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IPPV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38NPPV及IPPV病人一般情況對(duì)比例數(shù)年齡pHPaO2/主要結(jié)果對(duì)比（NPPVvsIPPV）NPPV失敗率：52%機(jī)械通氣時(shí)間：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU時(shí)間：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并發(fā)癥：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43主要結(jié)果對(duì)比（NPPVvsIPPV）NPPV失敗率：NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭NPPV及IPPV病人一般情況對(duì)比例數(shù)年齡pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IPPV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06NPPV及IPPV病人一般情況對(duì)比例數(shù)年齡pHPaO2P主要結(jié)果對(duì)比（NPPVvsIPPV）NPPV失敗率：40/64機(jī)械通氣時(shí)間：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU時(shí)間：13±8dvs15±3dp=0.43并發(fā)癥：26vs42p=0.01病死率：8%vs17%p=0.14主要結(jié)果對(duì)比（NPPVvsIPPV）NPPV失敗率：Scala對(duì)153例COPD患者進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重意識(shí)障礙（評(píng)分大于３分）患者，應(yīng)用NPPV的死亡率則高達(dá)50%Chest，2005;128;1657-1666Scala對(duì)153例COPD患者進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于NPPV治療AECOPD對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：A級(jí)]對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級(jí)別：D級(jí)]NPPV治療AECOPD對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25急性心力衰竭（AHF）發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制I型（輕）及II型呼吸衰竭（重）換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷——V/Q失調(diào)，彌散↓通氣功能障礙限制性通氣：肺順應(yīng)性下降，肺不張，肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通氣：氣道水腫氧耗增加急性心力衰竭（AHF）發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制I型（輕）及II型呼無創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制改善換氣：改善氧合提高吸氧濃度PEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張——V/Q改善改善通氣：降低PaCO2肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善減少呼吸做功：降低氧耗無創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制改善換氣：改善氧合無創(chuàng)正壓通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用-孫兵課件無創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制降低后負(fù)荷：心室后負(fù)荷與室壁張力正相關(guān)T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓無創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制降低后負(fù)荷：心室后負(fù)荷與室壁張力無創(chuàng)正壓通氣治療AHF改善心臟工作環(huán)境氧合及通氣改善降低心臟前負(fù)荷降低心臟后負(fù)荷為嗎啡、安定等藥物的使用保駕無創(chuàng)正壓通氣治療AHFMehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.MehtaS,etal.RespirCare,2MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.MehtaS,etal.RespirCare,2MwbazaaA,etal.CritCareMed,2008,36:S129–S139MwbazaaA,etal.CritCareMe無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)為AHF的一線治療手段!無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)為AHF的一線治療手段!無創(chuàng)正壓通氣治療AHF指證：應(yīng)用時(shí)機(jī)無禁忌證盡早應(yīng)用較明顯呼吸困難或/和缺氧表現(xiàn)而常規(guī)氧療效果不佳對(duì)伴有CO2潴留者應(yīng)不失時(shí)機(jī)無創(chuàng)正壓通氣治療AHF指證：應(yīng)用時(shí)機(jī)無禁忌證男性，45歲,腎移植術(shù)后3月，PCP9-69-7男性，45歲,腎移植術(shù)后3月，PCP9-69-79-20男性，45歲,PCP，腎移植術(shù)后3月9-20男性，45歲,PCP，腎移植術(shù)后3月04-9-2804-9-27最終死于VAP以及氣壓傷04-9-2804-9-27最終死于VAP以及氣壓傷文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：免疫抑制患者行有創(chuàng)通氣的存活率文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：免疫抑制患者行有創(chuàng)通氣的存活率有創(chuàng)通氣病死率高系統(tǒng)回顧（Systemreview)干細(xì)胞移植術(shù)后接受IPPV的患者病死可能性：82%-96%若合并肝臟及腎臟功能不全，病死的可能性增高為：98%-100%

—Blood.2001;98:3234-3240有創(chuàng)通氣病死率高系統(tǒng)回顧（Systemreview)有創(chuàng)通氣病死率高

“在迄今為止完成的兩項(xiàng)針對(duì)免疫抑制患者應(yīng)用機(jī)械通氣的RCT中均發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達(dá)100%”

HillbertG,etal.ClinPulmMed2004;11:175–182.AntonelliM,etal.JAMA.2000;283(2):235-41.HilbertG,NEnglJMed,2001,344:481-487.有創(chuàng)通氣病死率高“在迄今為止完成的兩項(xiàng)針對(duì)免疫抑制患者關(guān)于VAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？還是人工氣道相關(guān)肺炎？

KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028.關(guān)于VAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？男性，50歲,腎移植術(shù)后2月，CMV感染,MOF1-81-9男性，50歲,腎移植術(shù)后2月，CMV感染,MOF1-81-9NPPV治療NPPV:FiO21.0,IPAP16cmH2O,EPAP10cmH2O血?dú)猓簆H7.338,PO262mmHg,PCO233mmHgNPPV治療NPPV:FiO21.0,IPAP16cmH患者預(yù)后2-22NPPV:50天轉(zhuǎn)出ICU好轉(zhuǎn)出院患者預(yù)后2-22NPPV:50天男性,41歲,腎移植術(shù)后3月Venturimask:FiO250％pH7.45，PCO234，PO247NPPVfor9days4-5男性,41歲,腎移植術(shù)后3月Venturimask:FiONPPV失敗4-154-14NPPV失敗4-154-14

in200non-HIVimmunocompromisedpatients：delay(>5days)inestablishingaspecificdiagnosiswereassociatedwithhighermortality(OR,3.4)

AnaRano,CHEST2002;122:253–261.

in200non-HIVimmunocompromi經(jīng)有創(chuàng)通氣行氣管鏡檢查經(jīng)有創(chuàng)通氣行氣管鏡檢查病例女，61歲,干燥綜合征，系統(tǒng)紅斑狼瘡，間質(zhì)性肺炎因“發(fā)熱、咳嗽咯痰4天”于2006-8-11入住風(fēng)濕免疫科長期口服激素（美卓樂25mg/d）及免疫抑制劑（驍悉0.5tid）8月18日呼吸困難加重，發(fā)熱，體溫39℃ABG（FiO250％）:pH7.56PO235.8PCO230.3

病例女，61歲,干燥綜合征，系統(tǒng)紅斑狼瘡，間質(zhì)性肺炎

2006-8-182006-8-182006-8-212006-8-222006-8-242006-8-212006-8-212006-8-222006-8-24200拔管前情況

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22006-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102006-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002006-8-259038CPAP01071.61102006-8-268832CPAP01069.81162006-8-2810029CPAP01091.81532006-9-110531CPAP07711582006-9-610428CPAP0683.51862006-9-910026CPAP0578200拔管前情況HRRR模式PEEPPaO2PaO2/FiO22拔管前后變化

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22006-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102006-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002006-8-259038CPAP01071.61102006-8-268832CPAP01069.81162006-8-2810029CPAP01091.81532006-9-110531CPAP07711582006-9-610428CPAP0683.51862006-9-910026CPAP05782009.15轉(zhuǎn)至綜合科病房，9.29日出院拔管前后變化HRRR模式PEEPPaO2PaO2/FiO2免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略靈活選擇NPPV與IPPVNPPV：避免氣管插管的一線治療，輔助早期拔管IPPV：NPPV的補(bǔ)救手段，保障氣管鏡檢查的安全免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略靈活選擇NPPV與IPPVRockerGM,etal.Chest1999;115:173–177Successrate：66%Survival(ICUandhospital)forthe10patientswas70%RockerGM,etal.Chest1999;115NPPVforALI/ARDSObservationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:7.37(7.26–7.43)vs7.39(7.32–7.45)Severehypoxemia:112(70–157)vs147(118–209)criticalcare,2006;10:R79NPPVforALI/ARDSObservationalDesign:Prospective,multiple-centercohortstudySetting:3EuropeanICUhavingexpertisewithNPPVPatients:BetweenMarch2002andApril2004479patientswithARDSwereadmittedtotheICU332ARDSpatientswerealreadyintubated147wereeligibleforthestudyCritCareMed2007;35:18–25

Design:Prospective,multiple-無創(chuàng)正壓通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用-孫兵課件Avoidedintubationin79patients(54%)LessVAP:2%vs20%,p<0.001LowerICUmortalityrate:6%vs53%,p<0.001NPPVfailurepredictor:SAPSII>34PaO2/FIO2<175after1hrofNPPVAvoidedintubationin79patie無創(chuàng)正壓通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用-孫兵課件ALI/ARDS登記研究流程

所有ALI/ARDS符合入選標(biāo)準(zhǔn)獲取知情同意隨機(jī)分組觀察，填寫表格觀察結(jié)束后7天內(nèi)郵寄表格YN排除24hr內(nèi)E-mail胸片心臟超聲或心導(dǎo)管資料隨機(jī)號(hào)和病人分組填寫登記表格NYALI/ARDS登記研究流程

所有ALI/ARDS符合入選標(biāo)NPPV干預(yù)ALI研究流程

符合標(biāo)準(zhǔn)的ALI病例NPPV有創(chuàng)通氣好轉(zhuǎn)面罩吸氧隨機(jī)分組達(dá)到插管標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)/放棄/死亡NPPV干預(yù)ALI研究流程

符合標(biāo)準(zhǔn)的NPPV有創(chuàng)通氣好轉(zhuǎn)面NPPV干預(yù)ARDS研究流程符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ARDSNPPV有創(chuàng)通氣好轉(zhuǎn)IPPV隨機(jī)分組無創(chuàng)失敗好轉(zhuǎn)/放棄/死亡好轉(zhuǎn)/放棄/死亡NPPV干預(yù)ARDS研究流程符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ARDSNPPV有第一部分ALI/ARDS登記研究ICUPatients7095ALI/ARDS223ALI57ARDS166RecruitedandRandomized40Excluded17Excluded133RecruitedandRandomized33第一部分ALI/ARDS登記研究ICUPatients研究場所與人員要求SICU/MICUBiPAPVision，美國偉康公司專人負(fù)責(zé)：具有應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)驗(yàn)研究場所與人員要求SICU/MICUNPPV干預(yù)ALI入選標(biāo)準(zhǔn)有明確的ALI誘因急性起病，具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg胸片或胸部CT示肺水腫浸潤影沒有左房高壓的臨床證據(jù)NPPV干預(yù)ALI入選標(biāo)準(zhǔn)有明確的ALI誘因NPPV干預(yù)ARDS入選標(biāo)準(zhǔn)符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的ARDS誘因急性起病，具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)120mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg胸片或胸部CT示肺水腫浸潤影沒有左房高壓的臨床證據(jù)呼吸頻率（RR）≥35次/分有明顯的輔助呼吸肌收縮或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)NPPV干預(yù)ARDS入選標(biāo)準(zhǔn)符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)超過70歲或小于18歲PaCO2＞50mmHgGlasgow評(píng)分＜11上氣道或頜面部損傷無力排痰嚴(yán)重腹脹拒絕接受NPPV不能很好配合或面罩不適氣胸或縱隔氣腫嚴(yán)重心律失常或急性心肌缺血嚴(yán)重的臟器功能不全Marshall評(píng)分≥3或SOFA評(píng)分≥3預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于6個(gè)月心肺復(fù)蘇后嚴(yán)重慢性肺疾病排除標(biāo)準(zhǔn)超過70歲或小于18歲氣胸或縱隔氣腫ALI/ARDS流行病學(xué)基本情況

ALI(n＝57)ARDS(n=166)年齡,歲49.3±18.053.2±19.7性別,n/n（M/F）32/21100/52ALI/ARDS誘因

肺內(nèi)原因,n(%)31(58.5)68(44.7)肺外原因,n(%)22(41.5)84(55.3)PaO2/FiO2,mmHg235.2±27.1129.3±37.8Glasgow評(píng)分13.7±312.7±4.0APACHEII評(píng)分17.3±10.818.3±9.9吸煙指數(shù),年.支483.8±423.9590.1±410.9無創(chuàng)通氣,n(%)24/57(42.1%)44/166(26.5%)有創(chuàng)通氣,n(%)15/57(26.3%)93/166(56.0%)住ICU時(shí)間,天7.5±5.816.0±24.8總住院時(shí)間,天70.9±167.9140.5±269.1住院病死率,n/n(%)10/57(17.5%)42/166(25.3%)ALI/ARDS流行病學(xué)基本情況

ALI(n＝57)ARD

主要研究結(jié)果:NPPV干預(yù)ALI

主要研究結(jié)果:NPPV干預(yù)ALIFlowDiagramoftheTrial

7095ICUadmission57patientsassessedforeligibility17Excluded10casesaged70above5caseswithsevereorgandysfunction1casewithPaCO2>50mmHg1caserefusedNPPV19completed19Includedinanalysis21completed21Includedinanalysis40PatientsRandomized21RandomizedtoNPPVgroup21Receivedinterventionasrandomized19Randomizedtocontrolgroup19ReceivedinterventionasrandomizedFlowDiagramoftheTrial7095NPPVgroup(n=21)Controlgroup(n=19)PAge,mean(SD),years43.8±13.749.1±13.70.234Male,n(%)16(76.2)8(42.1)0.028Smoking,n(%)5(23.8)7(36.8)0.369Height,mean(SD),cm169±6167±80.211Bodymassindex,mean(SD),kg/m223.8±2.822.9±4.00.391Idealbodyweight,mean(SD),kg64.1±7.260.6±8.40.169Dayssinceonsetofacutelunginjury,median(IQR)2.0(1.0-3.5)3.0(1.0-6.0)0.377APACHEIIscore,mean(SD)*11.8±6.313.4±5.70.389Whitebloodcellcount,×109/L,mean(SD)15.6±7.915.0±15.10.890Neutrophil,×109/L,mean(SD)82.8±8.583.6±6.40.747Hemoglobin,g/L,mean(SD)125.2±27.5113.6±31.20.219Aspartateaminotransferase,IU/L,median(IQR)60.0(28.0-111.0)34.0(25.0-65.0)0.255Creatinine,mg/dl,mean(SD)1.16±0.931.10±0.650.833C-reactiveprotein,mg/L,median(IQR)118.0(54.3-147.0)77.3(19.0-174.8)0.82DemographicandbaselinephysiologicdataNPPVgroup(n=21)ControlgroupRespiratoryRatebetweengroupsRespiratoryRatebetweengroupPaO2/FiO2betweengroupsPaO2/FiO2betweengroupsClinicaloutcomes40ALIpatientsNPPV:21Control:191intubation:1died20Discharged7intubation:5died2discharged12DischargedClinicaloutcomes40ALIpatieNeedforintubationNPPVVenturiTotalEndotrachealintubation+178-201232total211940P=0.015NeedforintubationNPPVVenturiActualintubationrateNPPVVenturiTotalEndotrachealintubation+145-201535total211940P=0.042ActualintubationrateNPPVVentKaplan-MiererestimatesofprobabilityoftheneedforEILogRankP=0.030Age-sexadjustedRelativeRisk(95%CI)=0.04(0.00-0.23)

Kaplan-MiererestimatesofproMortalityinICU/hospitalNPPVVenturiTotalDiedinICU/hospital+156-201434total211940P=0.085MortalityinICU/hospitalNPPVVKaplan-Miererestimatesofprobabilityofmortality

Age-sexadjustedRelativeRisk(95%CI)=0.03(0.00-0.58)Kaplan-MiererestimatesofproOrganfailureOrganfailureNPPV(n=21)Control(n=19)PAge-sexadjustedRelativerisk(95%CI)Renalfailure,n(%)1(4.8)2(10.5)0.4890.17(0.01-3.13)Cardiovascularfailure,n(%)2(9.5)6(31.6)0.1200.11(0.01-0.93)?Hepaticfailure,n(%)0(0.0)2(10.5)0.127-Hematologicalfailure,n(%)0(0.0)3(15.8)0.058-Centrialnervoussystemfailure,n(%)0(0.0)1(5.2)0.287-Total,n(%)3(14.3)14(73.7)0.0000.09(0.01-0.74)??P<0.05

OrganfailureOrganfailureNP