第41章 泌尿系損傷

第41章泌尿系損傷urinarysystemtrauma第一節(jié)腎損傷腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)：在腎的后面有肋骨、脊椎和背部的長肌肉，前面有腹壁和腹腔內(nèi)容物，而其上面則被膈肌所罩住。正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損但從另一方面，后面的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)也可以引起腎損傷，如下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實質(zhì)；腎臟被擠于脊柱和其橫突之間而受到損傷一、病因與病理：開放傷：戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷平時銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷閉合傷：直接暴力和間接暴力腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂致傷原因：直接暴力：腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂閉合性腎損傷分類：挫傷：包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。裂傷：裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常致休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周圍形成血腫。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。B超可見腎實質(zhì)被血腫所分割。粉碎傷：出血和尿外滲嚴(yán)重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，不積極搶救常死亡。腎盂破裂：常伴有腎實質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲的體征。腎蒂傷：腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動脈造影腎實質(zhì)不顯影腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷二、臨床表現(xiàn)：1、休克：早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)。2、血尿：最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿。3、疼痛及肌緊張：血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。4、腰部腫塊：血和尿外滲至腎周圍組織。5、其他：血腫和尿外滲繼發(fā)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱和全身癥狀三、診斷：1、病史與體征：有腰腹部受直接或間接暴力的外傷史。傷后出現(xiàn)血尿時，即高度提示有腎損傷。臨床表現(xiàn)：因外力的強(qiáng)弱和腎實質(zhì)損傷程度而異，與癥狀輕重不一致。2、實驗室檢查：血尿為重要依據(jù)，故尿液檢查極為重要，如不能自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿檢查。Hb、血細(xì)胞比容持續(xù)下降表示有活動性出血。3、特殊檢查：排泄性尿路造影：應(yīng)在傷情允許下進(jìn)行。不但能了解傷腎情況也可檢查對側(cè)腎臟的存在和功能。腎裂傷時可見部分腎盞顯影遲緩，造影劑外溢處即為腎實質(zhì)裂傷部位。B超和CT檢查：均可查出腎實質(zhì)情況和血腫的部位、范圍。腎動脈造影：對血管損傷診斷具有重要意義。并可作腎動脈栓塞必要時行胸、腹穿刺，了解有無其他臟器損傷四、治療：1、緊急處理：輸液或輸血抗休克；檢查有無合并其他臟器損傷。2、保守治療：多數(shù)可以治愈，主要措施：絕對臥床休息2～4周，傷后2～3月內(nèi)避免劇烈活動。嚴(yán)密觀察：生命體征、Hb、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂。早期應(yīng)用抗生素。使用止血、鎮(zhèn)靜止痛劑。3、手術(shù)治療：手術(shù)指征：嚴(yán)重的腎裂傷開放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無好轉(zhuǎn)，甚至加重血尿逐漸加重，Hb、紅細(xì)胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷手術(shù)方式：腎周引流：腎修補(bǔ)術(shù)：腎部分切除：腎切除術(shù)：切除傷腎須確定對側(cè)腎功能良好腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長手術(shù)時間者。腎自體移植術(shù)：腎動脈栓塞術(shù)：第二節(jié)輸尿管損傷一、病因與病理：醫(yī)源性損傷（插管、腫瘤切除、子宮切除、闌尾切除）較多見。盆腔、腹膜后放療偶有槍彈、銳器傷所致，常合并腹部臟器損傷。損傷分為：鉗夾、結(jié)扎、切斷、撕裂、外膜剝脫后缺血壞死引起尿外滲、尿性腹膜炎、漏尿、感染、腎積水等一系列病理變化二、臨床表現(xiàn)：輸尿管損傷的癥狀極不一致。輸尿管粘膜裂傷僅有血尿和局部疼痛，可迅速緩解和消失。尿外滲：可以發(fā)生于損傷一開始，也可于4～5天后因血供障礙（嵌夾、縫扎或外膜剝離后缺血）使輸尿管壁壞死而發(fā)生遲發(fā)性尿外滲。尿液由輸尿管損傷處外滲到后腹膜間隙，引起局部腫脹和疼痛，腹脹、患側(cè)肌肉痙攣和明顯壓痛。如腹膜破裂，則尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)膿毒血癥如寒戰(zhàn)、高熱。尿瘺：如同時有腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通，可發(fā)生尿瘺。結(jié)扎輸尿管可引起患側(cè)腰區(qū)脹痛、叩擊痛；體檢時可捫及腫大腎臟。如無繼發(fā)感染，結(jié)扎一側(cè)輸尿管不一定有嚴(yán)重癥狀而被忽視。但病人常因之損失了一個腎臟。孤立腎或雙側(cè)輸尿管結(jié)扎后可發(fā)生無尿。故凡盆腔或腹部手術(shù)后12小時仍無尿者，均應(yīng)警惕輸尿管損傷之可能。放療引起的輸尿管疤痕狹窄，手術(shù)治療較困難。必要時應(yīng)盡早尿流改道。三、診斷：手術(shù)時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內(nèi)不斷有血水樣液體積聚時由靜脈注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無藍(lán)色液體積聚，由此可以早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。腎圖?？娠@示結(jié)扎側(cè)上尿路梗阻。排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影常可以明確診斷。四、治療：1、緊急處理：輸尿管外傷時如伴有其它臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，病情危重，應(yīng)首先搶救病人生命。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染。輕度輸尿管粘膜損傷，可應(yīng)用止血藥、抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化。2、手術(shù)治療：手術(shù)時發(fā)生輸尿管損傷，應(yīng)及時修復(fù)。如有鉗夾、誤扎時應(yīng)拆除縫線，并留置輸尿管內(nèi)支架管引流尿液。輸尿管血供已受損，以后有狹窄可能時應(yīng)切除損傷段輸尿管后重吻合。輸尿管缺損段較長，吻合有困難時可游離傷側(cè)膀胱，用膀胱腰大肌懸吊術(shù)減少張力或利用管狀膀胱瓣輸尿管成形術(shù)可代替缺損的下輸尿管達(dá)盆腔邊緣。第三節(jié)膀胱損傷膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷1、開放性損傷：開放性損傷主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸、陰道損傷和骨盆損傷。2、閉合性損傷：過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。膀胱閉合性損傷病理類型：（1）膀胱挫傷：僅有膀胱粘膜和肌層損傷。（2）膀胱破裂：腹膜內(nèi)型破裂：損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。腹膜外型破裂：損傷部位多見于膀胱之前壁。膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍臨床表現(xiàn)：輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血尿，并在短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時可有下列癥狀：1、休克：劇烈的創(chuàng)傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴(yán)重失血和休克。2、血尿和排尿障礙：病員有尿急或排尿感，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。3、疼痛：腹下部或恥骨疼痛和腹壁強(qiáng)直，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀。4、尿瘺：在開放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經(jīng)肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后，排尿時可排出糞便碎片及氣體。診斷：外傷史+臨床表現(xiàn)+以下兩項檢查1、導(dǎo)尿注水試驗：導(dǎo)尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應(yīng)想到膀胱破裂并有尿外滲可能。可注入滅菌生理鹽水200ml，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應(yīng)懷疑有膀胱破裂和尿外滲。2、膀胱造影：導(dǎo)尿后由導(dǎo)尿管注入造影劑300ml行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管已通過膀胱裂口進(jìn)入腹腔，從而明確診斷。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。治療：1、緊急處理：休克的預(yù)防和治療是最首要的急救措施，也是手術(shù)前必要的準(zhǔn)備，包括輸血、輸液以及止痛和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。2、保守治療：僅有膀胱挫傷或破口較小的腹膜外損傷，持續(xù)導(dǎo)尿7～10天，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，可自愈。3、手術(shù)治療：處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發(fā)損傷而定。手術(shù)的主要目標(biāo)為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補(bǔ)和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷，應(yīng)同時給予適當(dāng)?shù)奶幚?。第三?jié)尿道損傷男性尿道以尿生殖膈為界分為前、后兩段。前尿道為海綿體部，包括陰莖頭部、陰莖部和球部，共長15cm。后尿道包括膜部和前列腺部，長約5cm。前尿道：球部（騎跨傷）后尿道：膜部（恥骨骨折）陰莖部尿道活動度大，創(chuàng)傷機(jī)會較少。女性尿道短而直，受傷機(jī)會少。男性尿道損傷在平時為泌尿外