小兒氣管內(nèi)插管

小兒氣管內(nèi)插管哈爾濱市兒童醫(yī)院李梅小兒氣管內(nèi)插管小兒氣管內(nèi)插管是從事兒科急救工作人員應(yīng)熟練掌握的一項重要操作技術(shù)。一、目的：建立人工呼吸；解除通氣障礙二、適應(yīng)癥：中樞或外周性呼吸衰竭，需機(jī)械通氣者。各種原因致下呼吸道分泌物潴留，需經(jīng)氣管、支氣管沖洗者。新生兒重癥窒息，羊水胎糞污染或胎糞阻塞上呼吸道所致呼吸暫停經(jīng)刺激（包括手觸，藥物方法）不能恢復(fù)者。小兒氣管內(nèi)插管三、小兒解剖生理特點（1）鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等，氣管導(dǎo)管如能通過鼻孔，一般均能進(jìn)入氣管。嬰兒鼻甲相對肥厚，兩側(cè)不對稱，個體差異較大，經(jīng)鼻氣管插管時，動作要輕柔，一側(cè)阻力較大時，可換另一側(cè)，不可硬性插入，以免造成損傷及出血。舌：相對較大，尤其在新生兒易引起氣道阻塞，插管時用喉鏡鏡片推開舌較困難。會厭：會厭軟骨較大，與聲門呈45o角（成人為直角），因此會厭常下垂，妨礙聲門暴露。小兒氣管內(nèi)插管三、小兒解剖生理特點（2）聲帶：成人的聲帶裂與氣管長軸垂直，而嬰兒的聲帶向喉腔內(nèi)傾斜，呈凹陷位，插管時氣管導(dǎo)管前端易頂在聲帶裂的前交接處，造成插管困難。聲門下：成人的喉為圓柱型，最狹窄部位在聲門，小兒的喉為漏斗型，最狹窄的部位在聲門下的環(huán)狀軟骨處。有時會遇到導(dǎo)管能通過聲門，而不能通過聲門下的情況。若氣管導(dǎo)管過粗壓迫氣管黏膜，易引起聲門下水腫，拔管后可導(dǎo)致氣道阻力明顯增加。氣管分叉：新生兒平T3、4，1-2歲平T3下緣，3-13歲不超過T4中點。插管過深易插入右支氣管。小兒氣管內(nèi)插管四、氣管插管所需器械(1)喉鏡：分為直、彎兩種。直鏡片適用于新生兒，彎鏡片多用于年長兒。氣管導(dǎo)管：1、導(dǎo)管材料：聚乙烯和聚氯乙烯2、導(dǎo)管種類：1）帶套囊：成人及年長兒2）無套囊：嬰幼兒導(dǎo)管的標(biāo)號：有2種，一是導(dǎo)管內(nèi)徑（I.D）標(biāo)號，另一種法制F標(biāo)號，即為導(dǎo)管的外周徑值。兩者的換算為：I.D=F/4小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇（mmI.D）年齡/體重內(nèi)徑（口插）1000g2.51000-2500g3.0新生兒-6個月3.0-3.56個月-1歲3.5-4.01-2歲4.0-4.52歲以上年齡/4+4四、氣管插管所需器械(2)面罩及簡易呼吸器：用于輔助呼吸?；瑵檮涸趯?dǎo)管前端均勻涂上少許，可防止插管時聲門、氣管粘膜擦傷。插管鉗：小兒可用14或16公分彎血管鉗替代。牙墊：用于經(jīng)口腔插管時防止咬癟氣管導(dǎo)管，常用較硬的橡膠及硬塑料制成。引導(dǎo)管：用于經(jīng)鼻插管時引導(dǎo)氣管導(dǎo)管順利通過鼻腔，減少損傷。吸引裝置：用于清除口腔、咽喉部分分泌物及殘留的嘔吐物，便于暴露聲門。常用較硬的橡膠及硬塑料制成。五、氣管插管的方法(1)先聽診兩肺呼吸音，以便和插管后對比。有時誤吸或痰已阻塞了支氣管，該側(cè)呼吸音減弱或消失，若插管前不注意檢查，易引起判斷失誤。（一）經(jīng)口腔插管優(yōu)點：操作簡單、迅速，常用于急救復(fù)蘇術(shù)及不適于經(jīng)鼻插管的患兒。缺點：導(dǎo)管活動度大，不易固定，易脫管；對喉、氣管的壓迫、摩擦較大；清醒患兒較難耐受；易咬合導(dǎo)管，影響通氣；影響吞咽及口腔護(hù)理，口腔分泌物較多。五、氣管插管的方法(2)（一）經(jīng)口腔插管(1)1．安置頭位：呈“嗅物位”。2．顯露聲門：(1)見到懸雍垂(2)見到會厭(3)挑起會厭,顯露聲門。3．插入導(dǎo)管：右手以握毛筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門，進(jìn)入氣管。若遇有阻力，不要強行插入，應(yīng)換小一號氣管導(dǎo)管插入。如果病人自主呼吸未消失，應(yīng)在病人吸氣末（聲帶外展最大位）順勢將導(dǎo)管插入。導(dǎo)管深度一般為導(dǎo)管前端的黑線部分剛過聲門為宜（氣管分叉上端2公分）。（一）經(jīng)口腔插管(2)4、導(dǎo)管位置的判定：1)呼氣時管內(nèi)有霧氣出現(xiàn)，吸氣時消失；2)兩側(cè)胸廓運動對稱，抬舉良好,兩肺呼吸音對稱;3)胃部無氣過水聲及膨脹。4)如右肺呼吸音強于左側(cè)，可能是插管過深，上提1公分后再聽診檢查。5)如插入食道，正壓通氣時，可見胃膨脹，胃部聽診呼吸音強于兩肺。此時，應(yīng)拔出插管，并輕輕擠壓腹部排出胃內(nèi)氣體，面罩給氧后，重新插管。6)床邊攝胸片以明確插管的深度（在第2-3胸椎為宜）。

5、導(dǎo)管的固定：（二）經(jīng)鼻腔插管（1）優(yōu)點：導(dǎo)管彎度較大，固定牢靠，活動度小，不易扭折，減少對喉、氣管的壓迫、摩擦損傷及意外脫管的發(fā)生率低，可避免咬扁導(dǎo)管所致的氣管阻塞。留置時間可長達(dá)幾周，主要用于需長期人工呼吸病人。清醒患兒較易耐受，吞咽動作好，不影響口腔護(hù)理。缺點：操作相對復(fù)雜，需時較長，操作不當(dāng)，易導(dǎo)致鼻道及咽后壁損傷。方法：基本上與經(jīng)口腔插管相同，有以下幾點不同之處：（二）經(jīng)鼻腔插管（2）與經(jīng)口腔插管的幾點不同之處：1）選用的氣管導(dǎo)管應(yīng)比經(jīng)口腔插管時細(xì)一號。2）清除口、咽、鼻腔內(nèi)分泌物，選擇鼻腔通暢的一側(cè)鼻孔，滴入幾滴麻黃素，清醒者應(yīng)用表面麻醉（新生兒可直接插入）。3）將導(dǎo)管插入鼻腔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，導(dǎo)管出后鼻孔時有一落空感，