ICU常用評估工具-課件

ICU常用評估量表ICU常用評估量表應用評估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評價疾病嚴重程度預測疾病風險及預后查找病人風險因素，有針對性給予預防護理措施的有效性評價進行質(zhì)量控制，資源分配應用評估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證重癥評分系統(tǒng)非特異性病情嚴重程度評分:APACHEⅡ，TISS；多臟器功能障礙病情評分:MODS,SOFA（序貫器官功能衰竭評分）,LODS（器官功能障礙系統(tǒng)）;特定器官功能障礙評分:CPIS（臨床肺部感染評分）,Ranson（判斷急性胰腺炎嚴重程度）,RASS;疾病的診斷性評分：SIRS,Sepsis,ARDS;ICU-CAM重癥評分系統(tǒng)非特異性病情嚴重程度評分:APACHEⅡ，T一、Glasgow昏迷評分二、疼痛級別評估法三、鎮(zhèn)靜評估四、譫妄評估五、壓瘡風險評估ICU護理常用評估量表一、Glasgow昏迷評分ICU護理常用評估量表一、Glasgow昏迷評分一、Glasgow昏迷評分睜眼反應自主睜眼——

4分

這里強調(diào)靠近患者時，患者能夠自主睜眼。這個過程中檢查者不應該說話，同時也不應該接觸患者。呼之能睜眼——

3分

首先以正常音量呼喚患者，如果必要，可以提高音量后再次呼喚。注意，這個過程中也不應該接觸患者。疼痛刺激能睜眼——

2分

首先嘗試一般性刺激，輕拍或搖晃患者肩膀。只有在患者無反應的情況下，才需要給予更強烈的刺激。例如以筆尖刺激患者的第2或第3指的外側(cè)，并在10秒內(nèi)逐漸增加刺激強度至最大。只有患者在疼痛刺激時能夠睜眼，才給予2分；如果患者僅僅出現(xiàn)皺眉、緊閉雙眼或痛苦表情時，并不能給予2分！睜眼反應自主睜眼——4分睜眼反應不能睜眼——1分

上述方法均不能使患者睜眼時，評1分。注意：

1.如果患者因眼部腫脹、骨折等原因致眼睛不能睜開，從而不能準確評價睜眼反應時，本項記分時以“C”（closed）表示。2.某些病理狀態(tài)下，患者可能持續(xù)保持睜眼狀態(tài)，但是并無自主意識，這時在評價意識水平時應該綜合判斷。睜眼反應不能睜眼——1分言語反應主要評估患者對時間，地點及人物的定向力。

患者必須能夠明確告訴檢查者：1.自己的姓名；2.自己居住的城市名稱或所在醫(yī)院的名稱；3.當時的年份及月份（應避免使用星期幾或日期）能夠?qū)Υ?，定向正確——5分

如果患者能夠正確說出上述問題，則評分為5分。能夠?qū)Υ穑ㄏ蛄φ系K——4分

如果上述3個問題患者有一個或一個以上回答錯誤，則評4分。注意區(qū)別由于轉(zhuǎn)運患者等其他原因，導致患者回答上述問題時出現(xiàn)的錯誤。言語反應主要評估患者對時間，地點及人物的定向力。言語反應胡言亂語——3分完全不能進行對話，患者只能說出部分單詞。只能發(fā)聲——2分患者對于言語或疼痛刺激，僅能發(fā)出無意義的叫聲。不能發(fā)聲——1分言語反應胡言亂語——3分言語反應注意：

1.如果患者因氣管插管或氣管切開而無法做出反應，本項記分時以“T”（tube）表示，如果平素患者即有言語困難病史，本項記分時以“D”（dysphasic）表示。

2.為了保證評估準確性，每次檢查時應以相同的方式提出相同的問題。3.強調(diào)即使有明確的原因?qū)е略u分不能反映實際病情（如低齡、言語不通、既往卒中史導致言語障礙），也應該根據(jù)實際檢查結(jié)果進行評分，不應該根據(jù)情況主觀調(diào)整評分結(jié)果。言語反應注意：運動反應能夠服從指令完成動作——6分

讓患者根據(jù)指令至少完成兩個動作，不建議讓患者完成同一個動作兩次。對疼痛刺激能夠定位——5分

給予疼痛刺激時，患者能夠移動肢體嘗試去除刺激源。疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌、壓迫上眼眶（如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法）、以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨。外周：壓迫甲床。

疼痛定位評分：采取中心性疼痛刺激

疼痛刺激睜眼：要注意采取周圍性疼痛刺激運動反應能夠服從指令完成動作——6分運動反應對疼痛刺激有躲避反應——4分疼痛刺激時肢體屈曲——3分

所謂的“去皮質(zhì)強直”姿勢。疼痛刺激時肢體伸直——2分

所謂的“去腦強直”姿勢。疼痛刺激無反應——1分注意：評估對疼痛刺激的反射時，應注意識別肢體反應是腦部的反應，還是脊髓反射。運動反應對疼痛刺激有躲避反應——4分注意：評估對疼痛刺激的反9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài)（輕度意識障礙）4-8分：朦朧或淺昏迷狀態(tài)（中度意識障礙）3分：深昏迷狀態(tài)（重度意識障礙）意識與GCS的相關(guān)性注意：1.應記錄最好的評分2.總分3-15分，如前后評分變化大于2分，應引起重視3.使用評分時推薦分別記分，如記為4-5-6，在某一項情況發(fā)生變化時，更容易發(fā)現(xiàn)，同時在一些特殊情況時，記分以不同的英文字母記分，也無法相加。9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài)（輕度意識障礙）意識與GCS二、疼痛評估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。

免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。二、疼痛評估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項針對機械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當鎮(zhèn)痛比例低于25%疼痛最常見，鎮(zhèn)痛仍不足

疼痛最常見，鎮(zhèn)痛仍不足疼痛評估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴采用有效評估方法疼痛是患者的主觀感受疼痛評估疼痛是患者的主觀感受不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標評估疼痛疼痛評估----2013美國IPAD指南不再推薦采用NRS評估不再根據(jù)生理指標評估疼痛疼痛評估---疼痛級別評估法數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)疼痛級別評估法數(shù)字評分法（NumericalICU常用評估工具-課件1.數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）數(shù)字分級法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標準為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛1.數(shù)字評分法（Numericalratingscale2．描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）

0級：無疼痛

I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可

伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。2．描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingsc3.面部表情疼痛量表

3.面部表情疼痛量表

4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）4.疼痛行為列表（BehavioralPainScaleBPS評分總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應12分代表最強的疼痛行為反應BPS評分總分：3—12分

5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePaCPOT評分

中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期CPOT評分 中27272828CPOT評分CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75．4％，特異度為64％。ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科(李青棟、萬獻堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)CPOT評分CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的截2023/7/302023/7/30疼痛評估工具2023/7/282023/7/28疼痛評估工具三、鎮(zhèn)靜評估1.Ramsay評分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)三、鎮(zhèn)靜評估1.Ramsay評分1.Ramsay評分常規(guī)鎮(zhèn)靜目標1.Ramsay評分常規(guī)鎮(zhèn)靜目標Ramsay評分的臨床應用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分注意事項：（1）若Ramsay評分>5分超過6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平缺點：2~5分之間難以準確區(qū)分Ramsay評分的臨床應用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分

2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分RASS評估步驟RASS評估步驟3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標患者安靜合作評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標患者安靜合作評分達目標評估ICU4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）：

有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性4.客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）：65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)

定義：

一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)）BIS概念65~85：患者處睡眠狀態(tài)定義：一種腦電信號分析根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5分為鎮(zhèn)靜過深的標準，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度

BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學，碩士論文BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5分為鎮(zhèn)靜過深的標準鎮(zhèn)靜評估有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后----2013美國IPAD指南鎮(zhèn)靜評估有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情

個體化選擇評分方法主客觀評分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應用重要在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.鎮(zhèn)靜評分應用注意事項個體化選擇評分方法CritCareMed.200鎮(zhèn)靜評估2023/7/30鎮(zhèn)靜評估2023/7/28無評估，勿鎮(zhèn)靜無評估，勿鎮(zhèn)靜四、譫妄評估譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯覺)及意識障礙、精神活動亢進、行為異常(活動過度或活動減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動。

四、譫妄評估譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀I(lǐng)CU患者所處強烈的應激環(huán)境自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。

ICU患者所處強烈的應激環(huán)境自身嚴重疾病的影響：患者因為病重譫妄分為三種類型:活動過多型、活動過少型、混合型活動過多型以多語、運動增多、攻擊行為、刻板動作、反應敏捷為主活動過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應遲鈍和精神萎靡最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）譫妄分為三種類型:活動過多型、活動過少型、混合型最有效和可CAM-ICU譫妄評估第一步：RASS評分如RASS是-4或-5分，暫停評估，過一會再評估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評估）第二步：評估譫妄監(jiān)護室患者意識模糊評估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)CAM-ICU譫妄評估第一步：RASS評分監(jiān)護室患者意識模糊評估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)監(jiān)護室患者意識模糊評估法

(ConfusionAssessICU常用評估工具-課件CAM-ICU評估CAM-ICU評估CAM-ICU評估CAM-ICU評估ICU常用評估工具-課件CAM-ICU評估CAM-ICU評估CAM-ICU評估CAM-ICU評估2023/7/302023/7/28重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（IntensiveCareDeli目的1．評估患者皮膚完整程度。2．判斷患者壓瘡風險程度。3．評估患者所存在的壓瘡危險因素。4．針對危險因素給予患者相應的處理措施。五、壓瘡風險評估目的五、壓瘡風險評估壓瘡定義壓瘡：由于壓力或者壓力合并剪力或者摩擦力所致的皮膚或者皮下組織局部損傷，好發(fā)于骨頭隆突部位。移動力下降或者活動度受限是導致壓瘡的最重要危險因素。不能移動、活動力下降和感覺下降會影響到骨隆突部位壓力的持續(xù)時間和強度；一些外在因素比如潮濕、摩擦、剪力，以及內(nèi)在的因素比如老齡、營養(yǎng)攝入不足等因素會導致組織耐受力下降，這些因素被認為是導致壓瘡的危險因素。壓瘡定義壓瘡：由于壓力或者壓力合并剪力或者摩擦力所致的皮膚或壓瘡的風險評估壓瘡的風險評估諾頓（Norton）評估表共5項評估內(nèi)容，包括一般狀況、精神、活動、運動、大小便失禁，每項評分為1-4分，分值越小，發(fā)生褥瘡的危險相應增加，評分范圍為5-20分，評分≦12分為高危狀態(tài)。諾頓（Norton）評估表共5項評估內(nèi)容，包括一般狀況、精神總分：30分總分：30分Braden評分表Braden評分表Braden評分表具體實施--評估感知1．呼喚患者名字。2．如果呼喚患者無反應，給予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨緣壓迫；用掌指關(guān)節(jié)沿胸骨施壓滑動等。3．用手輕捏皮膚，評估其肢體對疼痛或不適的感受能力。注意：如果意識和感覺障礙同時存在問題，應以分數(shù)更低者為標準。避免造成患者損傷。Braden評分表具體實施--評估感知1．呼喚患者名字。評估潮濕：1.詢問患者當日更換衣褲和床單的情況。2.詢問導致皮膚潮濕的各種因素比如出汗、小便、傷口滲出液、沖洗液等。評估潮濕：評估活動能力：詢問患者站立或行走時間、次數(shù)以及能力（是否需要協(xié)助）評估活動能力：詢問患者站立或行走時間、次數(shù)以及能力（是否需要評估移動能力觀察患者能夠改變軀體位置的能力，對于意識清醒的患者可請患者翻身，觀察其對身體的控制力。評估移動能力觀察患者能夠改變軀體位置的能力，對于意識清醒的患評估營養(yǎng)狀態(tài)詢問患者飲食攝入量及種類。評估營養(yǎng)狀態(tài)詢問患者飲食攝入量及種類。評估摩檫和剪切力1．觀察患者在床上或椅子上移動的能力。2．觀察患者有無痙攣,攣縮或躁動不安。3．觀察患者保持體位的能力，有無下滑。4．如果患者具有翻身能力，觀察其翻身時是否需要幫助，以及在翻身過程中是否受到摩擦力和剪切力的影響。評估摩檫和剪切力1．觀察患者在床上或椅子上移動的能力。BradenScale：15~18低危；13~14中危；

10~12分高危；≤9分極高；當BradenScale﹤12分時需上報，≤18分，建議采取預防措施。BradenScale：15~18低危；六、APACHE評分APACHE急性生理與慢性健康評分AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation以急性生理學變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值的總和為APACHE分值。六、APACHE評分APACHE急性生理與慢性健康評分APACHE評分1981年建立，32h內(nèi)APS34項0~128分+CHE4級（A~D），含治療干預1985年提出APACHEⅡ，24h內(nèi)APS12項+Age+CHE共0~71分，引入45種疾病權(quán)重2005年提出第四代作為重癥患者病情分類