兒童鼻竇炎規(guī)范化臨床診療課件

兒童鼻竇炎規(guī)范化臨床診療瀘州醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科歐小毅1精選課件兒童鼻竇炎規(guī)范化臨床診療瀘州醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科1精選課件前言由于兒童鼻竇炎與成人有著一系列的區(qū)別，因此臨床診療有其特殊性，不能照搬成人鼻竇炎的治療方式。2精選課件前言由于兒童鼻竇炎與成人有著一系列的區(qū)別，因此臨床診療有其特前言目前普遍存在的問(wèn)題是：①在診斷上對(duì)病因?qū)W估計(jì)不充分，盲目濫用耐藥性抗生素。同時(shí)尚未重視長(zhǎng)期使用局部糖皮質(zhì)激素的重要性。3精選課件前言目前普遍存在的問(wèn)題是：3精選課件前言②長(zhǎng)期使用鼻腔減充血?jiǎng)斐杀乔徽衬ば螒B(tài)與功能的損害，導(dǎo)致病變遷延不愈。③手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，或者采用了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證放寬或手術(shù)范圍過(guò)大。4精選課件前言②長(zhǎng)期使用鼻腔減充血?jiǎng)?，造成鼻腔粘膜形態(tài)與功能的損害，導(dǎo)兒童鼻竇炎分類(lèi)急性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在不超過(guò)8周。急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在不超過(guò)8周，每年發(fā)作3次以上。慢性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在12周以上。5精選課件兒童鼻竇炎分類(lèi)急性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在不超過(guò)8周。5精選課件病因一：感染感染是鼻竇炎最重要的原因之一。致病菌：急性鼻竇炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（占76%）。慢性鼻竇炎：厭氧菌（67%）。6精選課件病因一：感染感染是鼻竇炎最重要的原因之一。6精選課件7精選課件7精選課件8精選課件8精選課件病因藥敏試驗(yàn)：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌對(duì)磺胺、青霉素和大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素具有相當(dāng)高的耐藥性（50~90%以上）。而對(duì)阿莫西林＋克拉維酸（力百?。⒌诙?、三代頭孢類(lèi)抗生素抑菌效果最好（75~95%）。9精選課件病因藥敏試驗(yàn)：9精選課件10精選課件10精選課件11精選課件11精選課件病因藥敏試驗(yàn)：阿莫西林＋克拉維酸、甲硝唑、第二、三代頭孢類(lèi)抗生素對(duì)厭氧菌抑菌效果較好。12精選課件病因藥敏試驗(yàn)：阿莫西林＋克拉維酸、甲硝唑、第二、三代頭孢類(lèi)抗病因二：變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)成人，22%~80%由其引起。變態(tài)反應(yīng)造成的粘膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的主要原因?？寡?、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中局部糖皮質(zhì)激素發(fā)揮著極其重要的作用。13精選課件病因二：變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)成人病因三：伴隨性疾病全身性疾?。簷C(jī)體免疫功能缺陷、纖毛不動(dòng)綜合征、囊性纖維化、HIV感染等，可導(dǎo)致鼻竇反復(fù)感染。局部性疾?。合贅芋w肥大、下呼吸道感染、胃食管流等。14精選課件病因三：伴隨性疾病全身性疾?。簷C(jī)體免疫功能缺陷、纖毛不動(dòng)綜合兒童鼻竇炎的臨床特征1、兒童鼻竇炎的診斷依據(jù)：膿涕、鼻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、頭痛、習(xí)性改變?yōu)橹饕Y狀。可伴有中耳炎、腺樣體炎、哮喘或支氣管炎。急性與急性反復(fù)性癥狀較明顯，慢性癥狀較輕及無(wú)癥狀者接近50%。15精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征1、兒童鼻竇炎的診斷依據(jù)：15精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征2、結(jié)構(gòu)特征：兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開(kāi)口相對(duì)狹窄，炎癥發(fā)生時(shí)容易造成通氣與引流受阻。16精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征2、結(jié)構(gòu)特征：16精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征3、粘膜反應(yīng)性：兒童鼻-鼻竇粘膜對(duì)炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯。對(duì)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，藥物治療常常收到良好的效果。17精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征3、粘膜反應(yīng)性：17精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征4、CT特征：兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長(zhǎng)，CT卻常顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。有資料顯示以往（2周前）鼻竇CT不透光并不說(shuō)明現(xiàn)在鼻竇炎的存在。18精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征4、CT特征：18精選課件19精選課件19精選課件20精選課件20精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征一項(xiàng)前瞻性調(diào)查表明，鼻竇CT不透光的兒童中無(wú)任何癥狀者占18%（1996），基本無(wú)癥狀者占59%（1987），無(wú)呼吸道感染史者可達(dá)69%（1996）。在有呼吸道感染的兒童中則有87%表現(xiàn)為鼻竇CT不透光（1996）。21精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征一項(xiàng)前瞻性調(diào)查表明，鼻竇CT不透光的兒童兒童鼻竇炎的臨床特征因此，對(duì)兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑CT掃描來(lái)判斷，而要根據(jù)癥狀、體征作綜合分析。同時(shí)鼻竇CT不透光也不能成為手術(shù)適應(yīng)證的唯一依據(jù)。22精選課件兒童鼻竇炎的臨床特征因此，對(duì)兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范感染與變態(tài)反應(yīng)造成的粘膜水腫是鼻竇炎的主要原因。粘膜水腫可以導(dǎo)致竇口狹窄和引流通道迅速受阻，使局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，導(dǎo)致粘膜炎癥的惡性循環(huán)。因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。23精選課件兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范感染與變態(tài)反應(yīng)造成的粘膜水腫是鼻一、規(guī)范治療措施1、抗生素的使用：青霉素類(lèi)以阿莫西林＋克拉維酸效果最好，頭孢類(lèi)以第二、三代頭孢較好。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率很高。喹諾酮類(lèi)不推薦在兒童中使用。不推薦多種抗生素聯(lián)合使用。24精選課件一、規(guī)范治療措施1、抗生素的使用：24精選課件一、規(guī)范治療措施抗生素使用的時(shí)間：急性鼻竇炎、復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎用藥2~4周，或者在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周。慢性鼻竇炎用藥4周以上。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后用藥3~4周。25精選課件一、規(guī)范治療措施抗生素使用的時(shí)間：25精選課件一、規(guī)范治療措施2、糖皮質(zhì)激素：鑒于局部糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用，可在炎癥的各個(gè)階段都發(fā)揮效應(yīng)已經(jīng)成為鼻竇粘膜炎癥的第一線藥物。使用時(shí)間：急性鼻竇炎4~8周。慢性鼻竇炎和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后3~6月。26精選課件一、規(guī)范治療措施2、糖皮質(zhì)激素：26精選課件一、規(guī)范治療措施局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素同時(shí)使用可以縮短病程并延長(zhǎng)二次發(fā)作的周期。目前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素，對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)者可使用全身抗組胺藥物。27精選課件一、規(guī)范治療措施局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素同時(shí)使用可以縮短病程一、規(guī)范治療措施3、粘液促排劑：有利于促進(jìn)纖毛活動(dòng)和稀化粘稠分泌物排出。使用時(shí)間4周以上。28精選課件一、規(guī)范治療措施3、粘液促排劑：28精選課件一、規(guī)范治療措施4、血管收縮劑：急性期可以短時(shí)間（7d以?xún)?nèi)）、低濃度使用，有利于通氣和引流。以低濃度麻黃素（0.5%）或鹽酸羥甲唑啉為主，禁用鹽酸奈唑啉（滴鼻凈）。29精選課件一、規(guī)范治療措施4、血管收縮劑：29精選課件一、規(guī)范治療措施5、輔助治療：負(fù)壓置換術(shù)、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺術(shù)可作為輔助治療手段，但療效并不確定，并未列為必需推薦的方法。30精選課件一、規(guī)范治療措施5、輔助治療：30精選課件一、規(guī)范治療措施6、腺樣體的處理：腺樣體可能與兒童鼻竇炎相關(guān)。腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏的聚集場(chǎng)所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動(dòng)減低的主要原因。31精選課件一、規(guī)范治療措施6、腺樣體的處理：31精選課件一、規(guī)范治療措施因此，腺樣體切除可以作為兒童急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的前期治療手段，或在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的同時(shí)施行。關(guān)鍵要看是否有2／3的后鼻孔被阻塞，鼻塞的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，以及鼻咽部是否有膿性分泌物。32精選課件一、規(guī)范治療措施因此，腺樣體切除可以作為兒童急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎一、規(guī)范治療措施7、針對(duì)伴隨疾病的處理：胃食道反流、免疫功能低下的處理。如Bothwell對(duì)28例兒童慢性鼻竇炎的藥物治療計(jì)劃中加入抗反流治療，其中25例避免了手術(shù)。33精選課件一、規(guī)范治療措施7、針對(duì)伴隨疾病的處理：33精選課件二、兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征大多數(shù)兒童對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴容^敏感。有資料顯示40%的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈。而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自愈傾向。34精選課件二、兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征大多數(shù)兒童對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴葍和员歉]炎手術(shù)治療規(guī)范對(duì)兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案，即分成三個(gè)步驟進(jìn)行。35精選課件兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療規(guī)范對(duì)兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案一：系統(tǒng)藥物治療包括有效抗生素、局部類(lèi)固醇激素、粘液促排擠，劑量和時(shí)間要足夠。對(duì)嚴(yán)重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷使用低濃度鼻粘膜血管收縮劑。對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)因素者，可考慮給予抗變態(tài)反應(yīng)治療。36精選課件一：系統(tǒng)藥物治療包括有效抗生素、局部類(lèi)固醇激素、粘液促排擠，一：系統(tǒng)藥物治療也可附加鼻腔鼻竇盥洗、藥物霧化吸入等治療。抗胃食管反流也應(yīng)考慮在治療計(jì)劃之內(nèi)。37精選課件一：系統(tǒng)藥物治療也可附加鼻腔鼻竇盥洗、藥物霧化吸入等治療。3二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所系統(tǒng)藥物治療無(wú)效時(shí)，方可考慮輔助性手術(shù)。腺樣體切除配合藥物治療，對(duì)治療兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎是有效的，可避免FESS。38精選課件二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所系統(tǒng)藥物治療無(wú)效時(shí)，方可考慮輔二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除，切除鼻息肉時(shí)最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必開(kāi)放鼻竇。來(lái)源于上頜竇的后鼻孔息肉，多同時(shí)有上頜竇自然開(kāi)口增大，可經(jīng)自然開(kāi)口切除竇內(nèi)息肉，不宜采用下鼻道開(kāi)窗的方式。39精選課件二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所不建議對(duì)不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉進(jìn)行切除，可采用局部類(lèi)固醇激素治療。40精選課件二：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所不建議對(duì)不影響鼻通氣的中鼻道單三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)第一、二階段治療但效果不佳；明確的鼻息肉阻塞了鼻腔通氣；多發(fā)性鼻息肉；嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常；同時(shí)伴有哮喘；高抗藥性細(xì)菌群存在。41精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：41精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)范圍和手術(shù)方式：使用兒童專(zhuān)用的精細(xì)微小手術(shù)器械。只要求切除鉤突和開(kāi)放前篩（稱(chēng)為mini-FESS），盡量不要開(kāi)放其他鼻竇，但要注意額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變的處理。42精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)范圍和手術(shù)方式：42精選課三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)除非嚴(yán)重的鼻中隔彎曲和骨嵴，對(duì)彎曲的鼻中隔矯正要慎重。盡量完整保留中鼻甲，對(duì)明顯影響引流的泡狀中鼻甲或中鼻甲本身的息肉樣變可適當(dāng)處理。在中鼻道內(nèi)使用撐開(kāi)架對(duì)防止術(shù)后粘連有一定的幫助。43精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)除非嚴(yán)重的鼻中隔彎曲和骨嵴，對(duì)三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對(duì)肥大的下鼻甲后端可適當(dāng)處理（粘膜下切除）。對(duì)影響呼吸的腺樣體肥大應(yīng)果斷切除。44精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對(duì)肥大的下鼻甲后端可適當(dāng)處理（三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理：術(shù)后清理可在2~3周后，清洗術(shù)腔，去除壞死組織、血痂和干痂，分離粘連，取出中鼻道支撐物。術(shù)后的鼻腔盥洗和局部類(lèi)固醇激素的使用應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上。45精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理：45精選三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)鼻竇手術(shù)是否會(huì)影響兒童面骨的發(fā)育？解剖學(xué)研究表明：8~12歲兒童，篩泡基本形成，上頜竇底達(dá)到鼻底水平，蝶竇發(fā)育已經(jīng)完成，額竇則仍在氣化。說(shuō)明骨質(zhì)發(fā)育并未完全成熟。46精選課件三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)鼻竇手術(shù)是否會(huì)影響兒童面骨的發(fā)三：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為10歲以上兒童經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)不會(huì)影響