上消化道出血診治進(jìn)展

上消化道出血的診治進(jìn)展

消化內(nèi)科孫廷定義消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上的消化道稱上消化道，其下的消化道稱為下消化道。上消化道出血是指Traitz韌帶以上：(狹義范疇：食管、胃、十二指腸部位的出血）（廣義范疇：包括胃空腸吻合口后空腸側(cè)病變、肝臟、膽管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指腸、以及主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤或膿腫破入食管引起的出血。）上消化道大出血消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acutemassivebleeding)，在短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到1000mL或全身血容量的20%時(shí)稱大出血。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙或休克，也有以體位改變引起低血壓，脈搏的變化（即病人由臥位改位坐位或直立位時(shí)脈搏加快10-20次/min，收縮壓下降20mmHg）作為急性大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是臨床常見(jiàn)急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。消化道圖譜（胃）上消化道及相鄰臟器屈氏韌帶Treitz韌帶

屈氏韌帶十二指腸空腸曲的上后壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又稱Treitz韌帶．是確定空腸起始的重要標(biāo)志。也能確定胰腺的位置。

上、下消化道的區(qū)分是人為的,它是根據(jù)其在Treitz韌帶的位置不同而分的。位于此韌帶以上的消化管道稱為上消化道,Treitz韌帶以下的消化管道稱為下消化道。

分類

急性上消化道根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)注：上消化道大量出血２～５ 小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)（１０～２０）×１０９ ／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。 但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。非靜脈曲張性上消化道出血（NonvaricealuppergastrointestinalBleeding）非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB)是急診科及消化內(nèi)科常見(jiàn)的問(wèn)題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，NVUGIB的診治取得顯著進(jìn)步，但其病死率仍高達(dá)6%-10%，且對(duì)各種診療技術(shù)的應(yīng)用及其指征也存在較大的差異。病因病因繁多（1）多為上消化道病變所致最為常見(jiàn)：消化性潰瘍（應(yīng)激性潰瘍、急慢性炎癥所致潰瘍）其次：上消化道腫瘤（癌、息肉、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等）以及：急慢性上消化道粘膜炎癥（NSAID）。少見(jiàn)：Mallory-Weiss綜合征、血管病變：血管畸形、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和Dieulafory潰瘍、食管裂孔疝等。

病因（2）少數(shù)為肝膽胰疾患：壺腹周圍腫瘤、胰腺疾病：炎癥、腫瘤等。肝臟膽道疾?。航Y(jié)石、寄生蟲(chóng)、腫瘤、膿腫或血管病變。病因（3）全身疾病感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、鉤蟲(chóng)病等。凝血障礙：血液病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴瘤等。結(jié)締組織疾?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等。應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜病變。尿毒癥。尿毒癥與出血1。消化系統(tǒng)體內(nèi)堆積的尿素排入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。病變范圍廣，從口腔、食管直至直腸都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和結(jié)腸炎較為常見(jiàn)。病人常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等癥狀。2。造血系統(tǒng)主要改變?yōu)樨氀统鲅?。貧血原因：①?yán)重腎組織損害時(shí)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足。②體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可縮短紅細(xì)胞生存期，加速紅細(xì)胞破壞并可引起溶血。③轉(zhuǎn)鐵蛋白從尿中喪失過(guò)多，造成體內(nèi)鐵的運(yùn)輸障礙。3。尿毒癥病人常有出血傾向，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：①毒性物質(zhì)抑制骨髓，血小板生成減少。②有些病人血小板數(shù)量并不減少，卻有出血傾向。這可能是由于血液內(nèi)胍類毒性物質(zhì)造成血小板功能障礙，使血小板凝聚力減弱和釋放血小板第3因子的作用降低所致。。病因診斷重視病歷與體征在病因診斷中作用。第一手資料—詳細(xì)詢問(wèn)病史（1）消化性潰瘍的特征性腹痛：周期性和節(jié)律性上腹痛。（2）服藥史：長(zhǎng)期服用阿司匹林或其他NSAID

（3）胃癌傾向或家族史：繼發(fā)于胃癌出血多為慢性隱性失血，穩(wěn)中有降過(guò)程，大出血可達(dá)10%-20%。（4）賁門撕裂多見(jiàn)頻繁嘔吐、劇烈咳嗽、用力排便、分娩過(guò)程、哮喘持續(xù)及癲癇發(fā)作。（5）肝病病史：隱性肝病史引起的并不少見(jiàn)

診斷及鑒別診斷1.出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無(wú)胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB或NVUGIB可確立。3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血（咯血）被吞入，服用某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動(dòng)物血等引起黑便。4.對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。90：4.部分出血量大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，不應(yīng)漏診。糞隱血檢查膠體金試驗(yàn)：（免疫層析法）潛血檢查對(duì)診斷多種消化道出血性疾病有重要價(jià)值,也是普查篩選消化道腫瘤的有效手段。臨床研究證實(shí),糞便中帶有癌腫的微量出血是早期腸癌唯一可以查出的異常現(xiàn)象,因此潛血試驗(yàn)成為人們不斷深入研究的熱點(diǎn)。過(guò)去一直沿用化學(xué)法來(lái)檢測(cè)糞便潛血。近年研發(fā)了膠體金免疫層析法,將單克隆技術(shù)與膠體金技術(shù)結(jié)合,利用抗人血紅蛋白或抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的單克隆抗體與人血紅蛋白或人紅細(xì)胞有高度特異性的特點(diǎn)檢測(cè)糞便隱血,不受動(dòng)物的血、肉、含過(guò)氧化物酶的新鮮蔬菜、鐵劑、維生素C的影響。此法靈敏度高,反應(yīng)快速,血紅蛋白為0.2μg/mL時(shí)即可陽(yáng)性。在臨床各種疾病導(dǎo)致出血的診斷中起到了準(zhǔn)確無(wú)誤的效果。并已有逐漸取代化學(xué)法（聯(lián)甲苯胺法等）的趨勢(shì)。檢查首選檢查：胃鏡。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵！急診內(nèi)鏡系指在出血2-24小時(shí)內(nèi)所行的內(nèi)鏡檢查。最新國(guó)際共識(shí)指南制定者推薦：24小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡。急診胃鏡檢查既是確診的重要手段，又是止血的有效措施。準(zhǔn)備好止血藥物各器械。急診內(nèi)鏡胃管中引流出新鮮血液、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、Hb〈80g/L、WBC〉12×109是活動(dòng)性出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。應(yīng)行急診胃鏡檢查（〈12小時(shí)）急診內(nèi)鏡指征所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者血液動(dòng)力學(xué)指征：P〈120次/分適應(yīng)癥：SBP〉90mmHg（或較基礎(chǔ)壓降低〈30mmHg）Hb>60g/L禁忌癥：心肺功能不全嚴(yán)重心律紊亂神志不清血壓不穩(wěn)定Hb〈6.0g/L有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥：穿孔、重癥咽喉炎、腐蝕性食管損傷急性期、精神疾病、不能平臥者。急診內(nèi)鏡胃鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查應(yīng)盡早24-48h進(jìn)行，備好止血藥物和器械。急診內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，應(yīng)先糾正。仔細(xì)檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。其他檢查內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)急診動(dòng)脈造影，明確部位和病因，必要時(shí)栓塞止血。出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。各種檢查仍不能明確而出血不停，病急可考慮剖腹探察，術(shù)中內(nèi)鏡檢查明確出血部位。其他檢查胃鏡檢查失敗：過(guò)多的血及血凝塊覆蓋檢查視野。選擇其他檢查方法。術(shù)中內(nèi)鏡檢查（經(jīng)胃腸切口置鏡、經(jīng)胃體前壁切口置膽道鏡）電子腸鏡：無(wú)嘔血的出血者。選擇性動(dòng)脈造影（DSA）術(shù)中內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥：內(nèi)科保守?zé)o效，需剖腹探查而有盲目。目的：盡早明確出血部位，減少手術(shù)盲目性方法：經(jīng)口或經(jīng)胃腸切口插入內(nèi)鏡。選擇性動(dòng)脈造影DSA要求：活動(dòng)性出血，出血率>0.5ml/min準(zhǔn)確性：71%-95%優(yōu)點(diǎn)：1、不受胃腸積血及食物的影響。

2、腹主動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈可同時(shí)造影以判斷上或下消化道出血

3、可選擇性灌注藥物或動(dòng)脈栓治療不能耐受手術(shù)的病人，達(dá)到止血目的。定性診斷對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。胃動(dòng)脈出血十二指腸潰瘍并出血膽道出血胃底靜脈曲張出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.必要化驗(yàn)檢查常規(guī)項(xiàng)目：嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、RBC、Hb、Hct等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需凝血功能試驗(yàn)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2.失血量的判斷根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來(lái)判斷：輕度、中度和重度（見(jiàn)表）。

上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度60無(wú)<500ml基本正常正常

無(wú)變化

頭昏中度60無(wú)500-1000下降>100

70-100

暈厥、口渴、少尿重度60有>1500SBP<80>120<70

肢冷、少尿、意識(shí)模糊出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷3.活動(dòng)性出血的判斷提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。提示活動(dòng)性出血（1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)情況判斷（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.根據(jù)癥狀和化驗(yàn)判斷活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)補(bǔ)液周圍循環(huán)無(wú)改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2.根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血出血性消化性潰瘍的Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩?）1a噴射樣出血551b活動(dòng)性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷3.預(yù)后的評(píng)估（1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無(wú)伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分輕、中、重度。（2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量

評(píng)分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血休克指數(shù)休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)休克指數(shù)=脈搏/收縮壓表示血容量正常0.5為正常=1為輕度休克失血20%-30%〉1為休克〉1.5為嚴(yán)重休克失血30%-50%〉2為重度休克。失血>50%表１上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ｍＬ）血壓（ｍｍＨｇ）心率（次／ｍｉｎ）血紅蛋白（ｇ／Ｌ）癥狀休克指數(shù)

輕度＜５００基本正常正常無(wú)變化頭昏０．５

中度５００～１０００下降＞１００７０～１００暈厥、口渴、少尿１．０

重度＞１５００下降收縮壓＜８０＞１２０＜７０肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞１．５休克指數(shù)＝心率／收縮壓； 1ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ

治療80%的消化性潰瘍出血會(huì)自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治。推薦的診治流程上消化道出血評(píng)估失血量（癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）

病情嚴(yán)重度分級(jí)（Rockall評(píng)分）

靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評(píng)分>3分)低危（Rockall評(píng)分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗2010年急性上消化道出血

急診診治專家共識(shí)緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時(shí)，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對(duì)患者病情做出初步診斷及評(píng)估，治療手段以藥物治療為主（ＰＰＩ、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。病因診斷期病因診斷期：入院４８小時(shí)內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無(wú)法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評(píng)估和治療。加強(qiáng)治療期加強(qiáng)治療期：入院后３～７ ，治療的目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。緊急處理藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道大出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。出血征象的監(jiān)測(cè)記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量；定期復(fù)查RBC、Hb、Hct與BUN等；推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否；監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；留置導(dǎo)尿CVP測(cè)定老年患者常需心電、SpO2、呼吸監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)和急救1）建立和維護(hù)靜脈路保證補(bǔ)液、輸血和靜脈用藥：1

二路或以上靜脈通道的建立。2

生命征的監(jiān)測(cè)。3

24小時(shí)出入量的記錄。4

中心靜脈壓的測(cè)定。2）維持腦血流量供給---吸氧。3）保持呼吸道通暢---防止誤吸。1

體位：頭低側(cè)臥位。2

休克體位：頭、軀干抬高200-300，下肢抬高150-200，以利于增加回心血量。3

清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)脱獕K。4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)、血凝全套、肝腎功能5）三腔二囊管---曲張靜脈破裂大出血的基本搶救措施。液體復(fù)蘇低血容量性休克的急救：1.立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。2.輸液與輸血：補(bǔ)液先晶體液后膠體液，同時(shí)血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細(xì)胞。平衡液與膠體液的量比：3--4：1為宜。在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。液體復(fù)蘇血容量補(bǔ)足征象：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減少（1?）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常。血壓維持在100/60mmHg以上，脈搏在100次/分以下。并注意有尿量液體復(fù)蘇1.病情危重、緊急時(shí)：輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行，不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)2.輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。3.肝硬化或急性胃黏膜損害的患者：盡可能采用新鮮血。4.對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。5.對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。輸血指征

A.SBp<90mmHg，或較基礎(chǔ)SBp降低>30mmHg；

B.Hb<50-70g/L,Hct<25%;C.HR增快(>120bpm)緊急輸血指征數(shù)字含義表示3

RBC〈3.0×109/L7

Hb

〈70g/L9

SBP〈90mmHg10（12）HR〉100（120）次/分特殊輸血指征特別關(guān)注：1.曲張靜脈出血的輸血治療一般不應(yīng)將Hb升至90g/L以上，以免誘發(fā)再出血！2.老年或心血管疾病者，對(duì)貧血的耐受性較差，因此對(duì)有潛在心臟疾病者，Hb60-100g/L為輸血指征。止血措施一.內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。二.抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mgIV+8mg/h持續(xù)72h。（爭(zhēng)議）2.H2RA：可用于低危患者。三.止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲）四.選擇性血管造影及栓塞治療五.手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者，診斷不明確、但無(wú)禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。內(nèi)鏡檢查及治療1.評(píng)估內(nèi)鏡介入的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，決定是否接受急診介入檢查和治療。2.如果患者能配合，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，可考慮內(nèi)鏡介入。3.Hb最好在6g/dl以上，但低于6g/dl并非檢查禁忌癥；如果存在休克，應(yīng)先積極糾正。4.對(duì)于動(dòng)脈出血，單靠輸液難以糾正者，可視情況決定是否內(nèi)鏡介入；5.對(duì)于嚴(yán)重的心肺疾病，如哮喘、呼吸衰竭、急性心肌缺血和心力衰竭患者，應(yīng)待情況相對(duì)平穩(wěn)后再?zèng)Q定。內(nèi)鏡下治療1.非靜脈曲張出血1）注射1：10000腎上腺素2）注射高滲冰凍生理鹽水3）局部噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。4）高頻電刀、激光、金屬夾、微波凝固等。2.靜脈曲張出血1）注射硬化劑2）套扎術(shù)3）注射組織粘合膠制酸、止血質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）：是治療NUB的一線用藥，治療EGVB輔助用藥?？捎行У慕档退劳雎?。生長(zhǎng)抑素：對(duì)頑固性出血有一定療效，但價(jià)格昂貴，可作為NUB治療的二線用藥。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）1.大劑量PPIs治療：奧美拉唑80mgIV+8mg/h持續(xù)72h。（爭(zhēng)議）2.常規(guī)劑量：次/12h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs仍是目前最常用的給藥方法3.H2RA：可用于低危患者。抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用ＰＰＩ和Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）PH與血小板凝集體外實(shí)驗(yàn)—PH與血小板凝集、凝血關(guān)系1.血小板凝集1）PH=7.4---最佳凝集2）PH=5.9---不凝集2.胃蛋白酶（活性）---纖溶1）PH1.0—4.0---激活2）PH4.0-6.0---不激活3）PH〉6.0---不可逆失活0pH對(duì)止血過(guò)程的影響

止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解pH與人胃蛋白酶活性

pH14

之間有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4

時(shí)活性明顯降低

pH>6

時(shí)活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效其他止血藥物1.立止血：巴西蝮蛇毒液中提取的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶作用，作用于血管破損處，血管內(nèi)不發(fā)生凝血。2.凍干凝血酶原復(fù)合物適用于出凝血機(jī)制障礙的病人3.冷沉淀：適用于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、纖維結(jié)合蛋白含量降低、不易愈合的創(chuàng)面患者。4.維生素K1：適用于凝血功能障礙者。5.抗纖溶藥：防止繼發(fā)性纖溶。6.去甲腎上腺素：加冰生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)灌注。7.云南白藥。0抗菌藥物

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。原發(fā)病的治療抗幽門螺桿菌治療；長(zhǎng)期服非甾體抗炎藥者推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑?？笻P一線方案PPI+兩種抗生素，7-14天RBC+兩種抗生素，7-14天（雷尼替丁枸櫞酸鉍RBC）甲硝唑耐藥率≤40%時(shí)，首選PPI+M+C/A克拉霉素耐藥率≤15%～20%時(shí)，首選PPI+C+A/M四聯(lián)療法作為一線治療方案非甾體抗炎藥NSAIDs的上消化道不良反應(yīng)一直是人們關(guān)注的問(wèn)題。NSAIDs可引起上消化道炎癥、糜爛、潰瘍、出血,其機(jī)制被認(rèn)為是1.）當(dāng)食管PH＜4時(shí)，NSAIDS可引起直接損害2.）抑制前列腺素合成，使黏膜失去保護(hù)性。3.）抑制黏液及重碳酸鹽的分泌，降低黏膜的通透性和血流量。4.）PGs減少、白三烯增加、胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、黏膜血供減少及中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng),從而導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過(guò)氧化、血管滲透性增加,出現(xiàn)胃黏膜損傷。

有消化性潰瘍出血史且需行心血管事件預(yù)防性治療的患者，單獨(dú)使用氯吡格雷較ASA聯(lián)合PPIs的再出血風(fēng)險(xiǎn)大。應(yīng)避免聯(lián)合使用氯吡格雷和CYP2C19抑制性藥物（如奧美拉唑）專家建議應(yīng)錯(cuò)開(kāi)氯吡格雷和PPIs的使用時(shí)間。需進(jìn)一步驗(yàn)證。藥物相互作用布洛芬與阿司匹林NEJM2001;345:1809-17Lancet2003;361:573-4ASA與COX-1不可逆結(jié)合，阻斷AA生成TXA2；布洛芬與COX-1可逆結(jié)合，減弱ASA的作用ASA+布洛芬(存活率下降)ASA抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制氯吡格雷CYP3A4活性代謝產(chǎn)物阿托伐他汀辛伐他汀CYP3A4代謝競(jìng)爭(zhēng)性抑制抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制藥物相互作用他汀與氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19活性代謝產(chǎn)物奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑CYP2C19代謝競(jìng)爭(zhēng)性抑制抗血小板藥物抵抗的可能機(jī)制藥物相互作用PPI與氯吡格雷不同PPI對(duì)氯吡格雷的影響奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑埃索美拉唑雷貝拉唑起效速度-+++-+++++++生物利用度%30-4080776452半衰期h0.5-11.51.91.2-1.50.7-1.5對(duì)CYP2C19的依賴++++++++++++-對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度：蘭索拉唑>奧美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑DrugSafety2006,29:769-784Siller-MatulaJM等發(fā)現(xiàn)奧美拉唑?qū)β冗粮窭滓种蒲“宓臏p效作用并未出現(xiàn)在使用埃索美拉唑及泮托拉唑的患者上（AmHeartJ.2009Jan;157:148）。靜脈曲張破裂出血（EGVB：EsophagusGaricealBleeding）

食管胃(底)靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%～70%的肝硬化患者在其一生中會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會(huì)出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達(dá)1/3。約有50%～80%的患者會(huì)發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達(dá)30%～70%。因此,如何預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來(lái)各國(guó)學(xué)者研究的一個(gè)熱點(diǎn)。病因肝硬化失代償期門脈高壓癥（特發(fā)性和門脈癌栓）一、食管胃(底)靜脈曲張出血的診斷1.臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應(yīng)考慮EGVB。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動(dòng)物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。2.內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查是確診EGVB的可靠方法。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,在充分準(zhǔn)備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,見(jiàn)有食管或胃曲張靜脈出血,EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無(wú)其他可以識(shí)別的出血原因,EGVB診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小,可分為3度.

食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)中華內(nèi)科雜志,2006.二、食管胃（底）靜脈曲張出血的治療

EGVB的治療需要多學(xué)科協(xié)作,應(yīng)立即建立靜脈通道,抽血查血型交叉和備血600~1200ml查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功能、腎功能、電解質(zhì);監(jiān)測(cè)生命體征;必要時(shí)留置胃管、導(dǎo)尿管和行氣管插管。治療措施主要包括補(bǔ)充血容量、控制活動(dòng)性出血和預(yù)防并發(fā)癥。(一)止血治療

EGVB活動(dòng)性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。1.藥物治療:目前認(rèn)為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物和生長(zhǎng)抑素及其類似物(如奧曲肽),適用于無(wú)法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機(jī)制障礙者,但效果未明。(1)生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長(zhǎng)抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)。生長(zhǎng)抑素及其長(zhǎng)效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。生長(zhǎng)抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應(yīng)用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50μg先靜脈推注,后以25~50μg/h靜脈維持;持續(xù)應(yīng)用3~5d;或生長(zhǎng)抑素(如思他寧)250μg靜推后,以250μg/h靜脈維持3~5d,如仍有出血,可增加劑量至500μg/h維持。(2)血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用,止血率60%~80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用,減少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,對(duì)存活率無(wú)影響。國(guó)內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素0·4U/kg靜推后,以每分鐘0.4~1.0U/kg持續(xù)靜滴,聯(lián)合硝酸甘油10~50μg/min靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久,可提高止血率和生存率,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長(zhǎng)抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng);與EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。一般三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg緩慢靜注后,每4小時(shí)靜注1mg,持續(xù)24~36h或直至出血被控制。

0.2~0.4U/min2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVL和EIS,是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施,二者間療效的差異尚待臨床驗(yàn)證，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選用,內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽)、TH膠(如α-氰基丙烯酸酯等,也可以有效地止血,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥,其效果及安全性尚待進(jìn)一步評(píng)估,目前不推薦用于食管靜脈曲張的治療。3.氣囊填塞：將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi),將胃氣囊和(或)食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的,是一種行之有效的急救方法,其療效確切,對(duì)控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。4.放射介入：放射介入療法如TIPSS可有效地控制出血,但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn),適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。5.外科手術(shù)：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí),但圍手術(shù)期病死率高,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行TIPSS的情況下方可使用。Child-PughC級(jí)肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時(shí)可考慮肝移植。(二)綜合治療1.補(bǔ)充血容量：EGVB出血量一般較大,普遍存在血容量不足,應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量,對(duì)于急性大量出血者,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測(cè),以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體過(guò)度擴(kuò)容后,有誘發(fā)再出血和腹水的危險(xiǎn)。對(duì)高齡、心肺腎疾患者,防止輸液量過(guò)多,以免引起急性肺水腫。輸血指征:(1)收縮壓<80mmHg(1kPa=7.5mmHg),或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg;(2)血紅蛋白<50g/L,血細(xì)胞壓積<25%;(3)心率增快>120次/分。一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上,以免誘發(fā)再出血。大量輸血時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子、鈣等。血小板<50×109/L者,可輸注血小板;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物。2.預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極采取措施保護(hù)氣道,預(yù)防感染,防肝性腦病,保護(hù)腎臟功能,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。三、食管胃（底）靜脈曲張出血的預(yù)防(一)初次出血的預(yù)防

初次出血患者的病死率高達(dá)50%,因此對(duì)于可能發(fā)生EGVB的人群,應(yīng)積極采取措施預(yù)防出血。1.高危人群的篩查和識(shí)別：曲張靜脈出血的危險(xiǎn)性和預(yù)后與肝病的嚴(yán)重程度和曲張靜脈大小關(guān)系密切。肝病嚴(yán)重程度以肝功能Child-Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)定。曲張靜脈大小則以內(nèi)鏡檢查來(lái)評(píng)估,推薦以下人群應(yīng)施行內(nèi)鏡檢查，以評(píng)估曲張靜脈大小:(1)Child-PughA級(jí),伴有門靜脈高壓征象,尤其是血小板計(jì)數(shù)<14×109/L的肝硬化患者;(2)門靜脈直徑>13mm的肝硬化患者;(3)Child-Pugh分級(jí)B或C級(jí)的肝硬化患者;(4)膽紅素>20μmol/L的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。對(duì)于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者,應(yīng)3年后復(fù)查內(nèi)鏡;對(duì)于發(fā)現(xiàn)細(xì)小曲張靜脈者,應(yīng)每1~2年復(fù)查內(nèi)鏡;對(duì)于酗酒、嚴(yán)重肝功能損害和曲張靜脈表面有紅色征者,曲張靜脈增長(zhǎng)速度很快,應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù):(1肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或C級(jí),且曲張靜脈呈Ⅱ度者;(2)曲張靜脈呈Ⅲ度者。預(yù)防措施以藥物為主,也可根據(jù)患者具體情況和醫(yī)療條件采取內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。2.藥物治療：非選擇性β受體阻滯劑(普萘洛爾和納多洛爾)可收縮內(nèi)臟血管和減少心輸出量,降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力,是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施,可有效地預(yù)防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB的病死率。早期應(yīng)用普萘洛爾可延緩食管細(xì)小曲張靜脈的增長(zhǎng)速度。一般常用10~20mg,每日2~3次,口服,必要時(shí)增至80mg/d,也可應(yīng)用長(zhǎng)效普萘洛爾制劑以提高患者依從性。服用普萘洛爾過(guò)程中不宜驟然停藥,有誘發(fā)出血的危險(xiǎn)性。由于難以無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便地測(cè)定患者的門靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度,臨床可以根據(jù)患者心率是否降低25%作為劑量有效指標(biāo),當(dāng)心率降至55次/分應(yīng)考慮停藥。單硝基異山梨酯與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,可協(xié)同降低門靜脈壓力,可以試用,但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前不提倡單用單硝基異山梨酯預(yù)防EGVB。四、孤立性胃曲張靜脈出血的治療

根據(jù)曲張靜脈的分布,可分為食管靜脈曲張和胃靜脈曲張。其中同時(shí)存在食管和胃靜脈曲張者即食管胃靜脈曲張。僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張。EGVB的治療方案基本同食管靜脈曲張。孤立性胃靜脈曲張出血的治療方法包括內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、放射介入及藥物等[1]。向胃曲張靜脈內(nèi)注入氰基丙烯酸鹽,α-氰基丙烯酸酯、纖維蛋白膠等,可控制胃曲張靜脈的活動(dòng)性出血并預(yù)防再出血,是胃曲張靜脈出血首選的止血方法,但有誘發(fā)肺、腦和內(nèi)臟血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡治療無(wú)效、肝功能Child-PuchA或B級(jí)患者可以考慮手術(shù)治療,有條件者可以施行放射介入療法。氣囊填塞效果不確切,在無(wú)內(nèi)鏡治療的條件下可以試用。生長(zhǎng)抑素類和血管加壓素類藥物也可用于胃靜脈曲張性出血的治療,普萘洛爾可用于胃靜脈曲張初次出血和再出血的預(yù)防。上消化道出血評(píng)估失血量（癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）

病情嚴(yán)重度分級(jí)（Rockall評(píng)分）

靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評(píng)分>3分)低危（Rockall評(píng)分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗思考題上消化道出血的常見(jiàn)病因?上消化道出血病因診斷的首選檢查是什么？上消化道出血病因診斷的檢查方法有哪些？上消化道鄰近器官或組織疾病?哪些全身性疾病會(huì)引起上消化道出血？上消化道大出血診斷依劇？失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？上消化道大出血的緊急處理原則和主要措施有哪些？如何判斷上消化道大出血是否停止？質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素分別是哪一類上消化道出血性疾病的首選？選擇題1.引起上消化道出血最常見(jiàn)的原因是：（B）A、食管胃底靜脈曲張破裂出血B、胃十二指腸潰瘍C、急性糜爛性胃炎D、胃癌E、血液病2.以下有關(guān)消化道出血的說(shuō)法哪項(xiàng)是正確的？（B）A、出血量超過(guò)1ml，糞便隱血可呈陽(yáng)性B、出血量超過(guò)50～70ml，可表現(xiàn)有黑便C、一次性出血低于400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀D、大出血是指24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量的10%E、只要有排黑便，就說(shuō)明消化道出血仍在繼續(xù)。3.上消化道大出血時(shí)放在首位的治療措施是：（D）A、止血藥物；B、氣囊壓迫止血；C、內(nèi)鏡下治療；D、迅速補(bǔ)充血容量；E、手術(shù)治療。4.出現(xiàn)嘔血時(shí)，胃內(nèi)儲(chǔ)留的血量至少大于多少？（E）A、100mlB、500mlC、150mlD、350mlE、250ml5.上消化道出血DSA診斷要求每分鐘出血量達(dá)到多少才有意義（C）A.1mlB.5mlC.0.5mlD.2mlE選擇題6.上消化道出血,一次出血量達(dá)到多少時(shí),會(huì)出現(xiàn)休克表現(xiàn):（E）A.1000mlB.500mlC.2000mlD.1200mlE.800ml7.上消化道出血出現(xiàn)嘔血或便血的原因取決于:（D）A.出血部位B.出血的持續(xù)時(shí)間C.出血原因D.出血的量及速度E.出血的次數(shù)8.上消化道出血的原因，除外：（C）a.胃癌b.門脈高壓癥c.胃平滑肌瘤d.十二指腸球部潰瘍e.應(yīng)急性潰瘍9.上消化道出血的原因診斷方法錯(cuò)誤的是（B）A.急診胃鏡B.急診行上消化道鋇餐檢查C.吞線試驗(yàn)D.D.S.A10.降低胃內(nèi)酸度作用最強(qiáng)的藥物是：（C）A.含鋁抗酸劑B.H2受體拮抗劑C.質(zhì)子泵抑制劑D.抗膽堿能藥物E.胃泌素受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑的進(jìn)展與評(píng)估1992年，開(kāi)發(fā)的蘭索拉唑?yàn)榈诙鶳PI，其吡啶環(huán)4位上有含氟的烷氧基，其抑酸、細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)潰瘍愈合效果優(yōu)于第1代。1995年在德國(guó)上市的泮托拉唑?yàn)槎檠趸拎そY(jié)構(gòu)，在吡啶環(huán)4位上去甲基并與硫酸鹽結(jié)合，在胃壁細(xì)胞小管中轉(zhuǎn)化為嗜硫的環(huán)化次PPI崛起于20世紀(jì)80年代。第1代產(chǎn)品奧美拉唑于1979年合成其抑酸作用并不在于阻斷各種受體,而是進(jìn)入胃壁細(xì)胞分泌小管的高酸環(huán)境中與H+結(jié)合形成有活性的次磺酸和次磺酰胺,與H+-K+ATP酶的巰基脫水偶聯(lián),導(dǎo)致體內(nèi)H+-K+ATP酶活性永久被抑制,降低胃酸的分泌和抑制胃酸形成的最后步驟,無(wú)論對(duì)基礎(chǔ)胃酸還是應(yīng)激性胃酸的分泌,都可產(chǎn)生有效的抑制,因此抑酸完全、作用強(qiáng)且抑酸時(shí)間長(zhǎng),對(duì)潰瘍愈合的時(shí)間比H2受體阻滯劑快硫酰胺，與膜表面的H+-K+ATP酶第5、6節(jié)段的半硫氨酸作用，形成復(fù)合物使酶失活。其特點(diǎn)是對(duì)細(xì)胞色素P450依賴酶的抑制作用非常弱，對(duì)壁細(xì)胞的選擇性作用比奧美拉唑更專一，生物利用度較后者提高，在與其他藥物伍用時(shí)安全性和有效性均高于奧美拉唑或蘭索拉唑，在弱酸性環(huán)境下也較后兩者穩(wěn)定。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明三者的抑酸能力大致相似，被認(rèn)為是一個(gè)有前途的PPI。1998年上市的雷貝拉唑與奧美拉唑相比對(duì)胃壁細(xì)胞小管有更快的激活作用。國(guó)外報(bào)道：對(duì)健康志愿者24小時(shí)胃內(nèi)PH監(jiān)測(cè)：口服雷貝拉唑20mg/天，連續(xù)4天，胃內(nèi)PH值由2.15升至5.90。雷貝拉唑?qū)P具有抗菌活性，MIC濃度為1.57-3.13ug/ml，低于奧美拉唑和蘭索拉唑，可能與其對(duì)HP有較強(qiáng)的親和力有關(guān)。2000年問(wèn)市的依索拉唑作用較奧美拉唑強(qiáng)60%，對(duì)胃酸的持續(xù)控制和維持胃內(nèi)PH>4的時(shí)間更長(zhǎng)，是迄今控制胃酸最好的PPI。另一于2000年在日本上市的萊米諾拉唑，既抗胃酸又保護(hù)胃黏膜。動(dòng)物試驗(yàn)顯示：其可提高胃凝膠層黏蛋白的生物合成并刺激胃黏膜的前列腺素的生物合成，抑制胃黏膜血管的通透性，并促進(jìn)胃液的分泌。另吡帕拉唑于2001年5月上市，為奧美拉唑的單一光學(xué)異構(gòu)體吸收極快，可更快地緩解胃酸癥狀。

謝謝大家第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理