卒中相關(guān)肺炎指南課件

卒中相關(guān)性肺炎專家共識

解讀1卒中相關(guān)性肺炎專家共識

解讀1概念：卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。2概念：卒中相關(guān)性肺炎（StrokeassociatedpSAP僅指卒中后發(fā)生的肺炎吸入性肺炎占一定的比例診斷、預防和治療上目前與社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎和吸入性肺炎沒有本質(zhì)上的不同33SAP的流行病學超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%神經(jīng)ICU中的統(tǒng)計顯示，SAP的發(fā)病率更是高達21-22%肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48h內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內(nèi)4SAP的流行病學超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消SAP的臨床診斷卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)/進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：1.發(fā)熱≥38℃；2.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；3.肺實變體征，和(或)濕啰音；4.外周血白細胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。5.同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等5SAP的臨床診斷卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)/進SAP的病原學診斷采集下呼吸道標本方法：氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷細菌定量培養(yǎng)：3種標本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。判定結(jié)果：超過閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準確性。6SAP的病原學診斷采集下呼吸道標本方法：氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗

SAP的危險因素

1.卒中誘導免疫抑制是SAP的重要因素。2.其他危險因素有年齡、性別、卒中的嚴重程度、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等。吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致的重要危險因素，其發(fā)生率為37％～78％。7

SAP的危險因素

1.卒中誘導免疫抑制是SAP的重要因素免疫抑制是卒中后感染的最重要機制8免疫抑制是卒中后感染的最重要機制899SAP的預防洗手口腔護理體位聲門下引流監(jiān)測胃殘留量縮短插管時間翻身、拍背呼吸機和管道處理吞咽困難的評估10SAP的預防洗手10不推薦預防性使用抗生素各國指南都不推薦使用預抗生素預防卒中后感染的發(fā)生2007AHA缺血性卒中早期處理指南2008ESO缺血性卒中和TIA指南2010中國急性缺血性腦卒中診治指南

Stroke.2007May;38(5):1655-711.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.

中華神經(jīng)科雜志.201011不推薦預防性使用抗生素各國指南都不推薦使用預抗生素預防卒中后

洗手切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法用消毒液替代在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應洗手12

洗手12口腔衛(wèi)生牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等危重癥患者入ICU24-48小時后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植機械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯13口腔衛(wèi)生牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等13評估患者口腔狀態(tài)用兒童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清潔的范圍：牙齒、舌面、上腭用0.12%的洗必泰清潔口腔每日Q2-4h口腔有嚴重潰瘍和出血趨向患者禁用牙刷14評估患者口腔狀態(tài)14體位體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨立危險因素）：減少60-80%SAP禁忌癥MAP<70心動過速>150心臟指數(shù)<2.0頸椎骨折或脫位股動脈插管，體位不超過30度顱高壓，體位不超過30度后循環(huán)梗塞？15體位體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨立危險因素）

縮短插管時間每日評估是否可以撤除機械呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機械呼吸的有效措施，同時也是減少SAP的有效措施16

縮短插管時間16翻身拍背定時翻身，要求至少62度，Q2h連續(xù)翻身(CLRT)，小于40度促進排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻有11項隨機對照研究（1073例），減少48%VAP，住ICU時間縮短2.117翻身拍背定時翻身，要求至少62度，Q2h17監(jiān)測GRV當GRV>200mL，誤吸率提高至25％～40％每4-6小時測胃殘留量（胃液每天分泌1500ml）持續(xù)胃飼必要時給胃腸動力藥物，胃復安等18監(jiān)測GRV18

x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標準，昏迷、鎮(zhèn)靜/咳嗽反射減弱、消失的患者首次喂養(yǎng)前核實，如喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸/疑喂養(yǎng)管移位，再次核實存在幽門梗阻、胃癱、食管反流/誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可減少SAP發(fā)生持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風險。如無禁忌證，卒中患者喂養(yǎng)時床頭應抬高>30度。19x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標準，昏迷、鎮(zhèn)靜機械通氣的管道維護經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎氣囊壓力維持在25-30cmH2O僅在污染和損害時更換通氣管道封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開放式吸痰通氣管道不建議常規(guī)使用鹽水氣道滴注及時清除冷凝水20機械通氣的管道維護經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎20吞咽功能的評估21吞咽功能的評估21

SAP的綜合治療

1.積極治療原發(fā)病2.化痰及痰液引流①藥物稀釋痰液②定時翻身、拍背、變換體位和吸痰③痰液淤積或者有明確吸入者：支氣管鏡吸引3.營養(yǎng)支持①易消化、營養(yǎng)豐富的食物/營養(yǎng)液②維持水電解質(zhì)平衡，③腸外營養(yǎng)（不能腸內(nèi)營養(yǎng)者）22

SAP的綜合治療

1.積極治療原發(fā)病224.低氧血癥①對此應給予持續(xù)低流量吸氧②必要時給予機械通氣③動態(tài)監(jiān)測血氣分析（使氧分壓保持＞60mmHg）5.對癥治療①退熱（體溫>38度）②補充液體③止咳、平喘234.低氧血癥23SAP的抗生素治療不推薦預防性使用抗生素經(jīng)驗性治療：指南，實際情況降階梯梯治療：藥敏情況，結(jié)合臨床治療效果判斷和調(diào)整：3-5天評估24SAP的抗生素治療不推薦預防性使用抗生素24經(jīng)驗性治療一旦懷疑本病，經(jīng)驗性選擇抗生素治療初始經(jīng)驗性選擇抗生素依據(jù)：①藥物的抗菌譜②抗菌活性③藥物動力學④當?shù)亓餍胁W特點初始經(jīng)驗性選擇抗生素前，應及時留標本送病原學+藥敏，為調(diào)整抗生素提供可靠依據(jù)25經(jīng)驗性治療一旦懷疑本病，經(jīng)驗性選擇抗生素治療25給藥方式及療程給藥方式推薦

①靜脈制劑：初始治療②口服：臨床癥狀改善且胃腸道功能正常療程

①最短5d，平均7—10d②金葡菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌：10一21d26給藥方式及療程給藥方式推薦26療效的判定和經(jīng)驗性抗生素治療方案的調(diào)整療效判定①白細胞計數(shù)、體溫等指標判斷肺炎臨床緩解，綜合分析

②重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標，判斷臨床改善價值有限方案調(diào)整①通常在48—72h內(nèi)臨床改善，此時不調(diào)整②已經(jīng)行病原學檢查，72h后據(jù)病原學降階梯選用窄譜抗生素27療效的判定和經(jīng)驗性抗生素治療方案的調(diào)整療效判定27老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例(%)28老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例(%)282929《SAP診治中國專家共識》推薦1.SAP是卒中后嚴重并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應高度重視2.盡可能采用病原學診斷，提高SAP診斷準確性3.急性卒中患者應該進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復；X線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標準，對于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱／消失的患者進行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯位；存在誤吸風險的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法；30《SAP診治中國專家共識》推薦30預防措施反對口腔喂養(yǎng)，除非吞咽功能完整，最好使用標準化方法檢測鼻胃管（NG）或經(jīng)皮胃造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)（PEG）經(jīng)常在