醫(yī)學(xué)課件-轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療教學(xué)課件

轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療1轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療1內(nèi)容局部消融治療的理念和技術(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療多學(xué)科模式指導(dǎo)下消融治療的應(yīng)用體會(huì)內(nèi)容局部消融治療的理念和技術(shù)局部消融治療肝臟腫瘤外科手術(shù)仍然是最有效的治療手段局部消融技術(shù)對(duì)肝癌治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響局部微創(chuàng)和全身綜合是肝癌治療的發(fā)展方向湯釗猷，21世紀(jì)初肝臟外科展望.中華肝膽外科雜志，2005年局部消融治療肝臟腫瘤外科手術(shù)仍然是最有效的治療手段湯釗猷，2體現(xiàn)精準(zhǔn)治療的原則精確制導(dǎo)精準(zhǔn)打擊體現(xiàn)精準(zhǔn)治療的原則精確制導(dǎo)精準(zhǔn)打擊現(xiàn)代影像學(xué)引導(dǎo)超聲引導(dǎo)超聲造影評(píng)估實(shí)時(shí)超聲造影特殊部位病灶人工胸水人工腹水腹腔鏡引導(dǎo)精確制導(dǎo)現(xiàn)代影像學(xué)引導(dǎo)超聲引導(dǎo)精確制導(dǎo)局部消融冷循環(huán)消融多極消融單極消融精準(zhǔn)打擊局部消融冷循環(huán)消融多極消融單極消融精準(zhǔn)打擊精準(zhǔn)的局部消融設(shè)備精準(zhǔn)的局部消融設(shè)備精準(zhǔn)的引導(dǎo)——經(jīng)皮超聲精準(zhǔn)的引導(dǎo)——經(jīng)皮超聲術(shù)中超聲術(shù)中超聲腹腔鏡——直視下的微創(chuàng)腹腔鏡——直視下的微創(chuàng)人工胸水——讓看不見(jiàn)的看見(jiàn)人工胸水——讓看不見(jiàn)的看見(jiàn)人工腹水——讓分不開(kāi)的分開(kāi)人工腹水——讓分不開(kāi)的分開(kāi)精準(zhǔn)的評(píng)估——超聲造影評(píng)估腫瘤微循環(huán)灌注基本無(wú)過(guò)敏反應(yīng)對(duì)肝腎功能影響小可在術(shù)中即時(shí)進(jìn)行精準(zhǔn)的評(píng)估——超聲造影評(píng)估腫瘤微循環(huán)灌注肝細(xì)胞肝癌CEUS的診斷肝細(xì)胞肝癌CEUS的診斷射頻區(qū)域產(chǎn)生微氣泡不代表實(shí)際消融范圍干擾腫瘤圖像的顯示使再次引導(dǎo)進(jìn)針困難局部消融時(shí)的超聲圖像射頻區(qū)域產(chǎn)生微氣泡局部消融時(shí)的超聲圖像射頻后二維超聲與CEUS消融后二維超聲不能準(zhǔn)確顯示實(shí)際的消融范圍CEUS二維US射頻后二維超聲與CEUS消融后二維超聲不能準(zhǔn)確顯示實(shí)際的消融結(jié)果－腫瘤局部復(fù)發(fā)情況13個(gè)病灶消融完全8個(gè)病灶術(shù)中局部殘余1個(gè)病灶術(shù)后復(fù)發(fā)診斷特異性100％診斷敏感性88.9％結(jié)果－腫瘤局部復(fù)發(fā)情況13個(gè)病灶消融完全Case1－小肝癌射頻前后CEUS注射造影劑后15秒注射造影劑后19秒注射造影劑后90秒射頻前腫瘤呈“快進(jìn)快出”Case1－小肝癌射頻前后CEUS注射造影劑后15秒注射造Case1－小肝癌射頻前后CEUS動(dòng)脈相門脈相延遲相射頻后在三個(gè)時(shí)相中病灶均未見(jiàn)強(qiáng)化Case1－小肝癌射頻前后CEUS動(dòng)脈相門脈相延遲相射頻后Case2－腫瘤局部消融不全——射頻后原病灶動(dòng)脈相無(wú)超聲造影劑充填毀損灶后方可見(jiàn)局部動(dòng)脈期強(qiáng)化灶——Case2－腫瘤局部消融不全——射頻后原病灶動(dòng)脈相Case2－腫瘤局部消融不全射頻后原病灶至延遲相始終未見(jiàn)強(qiáng)化殘余灶至延遲相造影劑廓清低于肝實(shí)質(zhì)，呈低回聲Case2－腫瘤局部消融不全射頻后原病灶至延遲相始終未見(jiàn)強(qiáng)Case2－射頻后腫瘤局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)灶行PEI治療恢復(fù)良好，未見(jiàn)再次復(fù)發(fā)Case2－射頻后腫瘤局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)灶行PEI治療Case3－射頻后腫瘤局部復(fù)發(fā)常規(guī)超聲可疑病灶復(fù)發(fā)造影后顯示腫瘤周邊強(qiáng)化腫瘤中央壞死動(dòng)脈相門脈相Case3－射頻后腫瘤局部復(fù)發(fā)常規(guī)超聲可疑病灶復(fù)發(fā)動(dòng)脈相門Case4－射頻后隨訪超聲圖像——經(jīng)超聲造影后，未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)征象射頻后3年，二維超聲可疑腫瘤局部復(fù)發(fā)——Case4－射頻后隨訪超聲圖像——經(jīng)超聲造影后，未Case5－射頻后周邊炎性充血射頻后1月內(nèi)消融灶周邊可有環(huán)狀強(qiáng)化強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，至延遲相呈等增強(qiáng)病灶外周細(xì)薄且規(guī)整的環(huán)形增強(qiáng)帶動(dòng)脈相無(wú)增強(qiáng)區(qū)域大于原病灶范圍炎性充血帶Case5－射頻后周邊炎性充血射頻后1月內(nèi)消融灶周邊可有環(huán)轉(zhuǎn)移性肝癌的治療理念WHO將腫瘤定義為一種慢性疾病病理變化緩慢、病程長(zhǎng)短期或終身不能治愈的疾病根治治療向帶瘤生存理念的轉(zhuǎn)變控制腫瘤，延長(zhǎng)生命維護(hù)生活質(zhì)量完全緩解，部分緩解，疾病穩(wěn)定Ref：孫燕等，2006年臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展回顧.轉(zhuǎn)移性肝癌的治療理念WHO將腫瘤定義為一種慢性疾病Ref：孫轉(zhuǎn)移性肝癌肝臟是很多惡性腫瘤繼發(fā)轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位消化道的癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟者較為多見(jiàn)在美國(guó)，每年約有150000例患者診斷出結(jié)腸癌，其中25%有肝轉(zhuǎn)移在我國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是有可能治愈的晚期腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌肝臟是很多惡性腫瘤繼發(fā)轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位轉(zhuǎn)移性肝癌的RFA的療效2008年：許多研究者報(bào)道：對(duì)于不可手術(shù)切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,RFA可提高總體生存率RFA治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的總體5年生存率達(dá)到50%以上對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝癌，射頻消融是一種安全、可靠、有效的治療手段轉(zhuǎn)移性肝癌的RFA的療效2008年：許多研究者報(bào)道：RFA治療轉(zhuǎn)移性肝癌的適應(yīng)證關(guān)于病灶的直徑直徑小于3cm的病灶經(jīng)局部消融治療可以達(dá)到與手術(shù)相同的療效對(duì)于直徑大于3cm的病灶，各家報(bào)道不一但總體療效可以接受關(guān)于病灶數(shù)目病灶少于3枚，是RFA的較為公認(rèn)的適應(yīng)證，有望獲得肯定的療效病灶多于3枚，應(yīng)結(jié)合病人具體情況一般不主張多于5枚的病灶行RFA治療RFA治療轉(zhuǎn)移性肝癌的適應(yīng)證關(guān)于病灶的直徑微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌微波消融的范圍＞射頻消融在我國(guó)，微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌獲得了肯定的療效多位研究者報(bào)道，微波消融的范圍可以達(dá)到6cm以上病灶數(shù)目多于5枚，不主張行局部消融微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌微波消融的范圍＞射頻消融轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融指征單個(gè)病灶直徑≤6cm多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤TACE療效差，不合并肝硬化在病灶≤5個(gè),單個(gè)直徑≤6cm腫瘤直徑相加之和≤10cm轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融指征單個(gè)病灶直徑≤6cm轉(zhuǎn)移性肝癌局部消融的禁忌證有重要臟器功能損害：肝、腎、心、肺等凝血功能差血小板<50×109/LPT超過(guò)正常對(duì)照4s原發(fā)灶腫瘤未控制大量腹水,經(jīng)保肝、利尿等治療后無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性肝癌局部消融的禁忌證有重要臟器功能損害：肝、腎、心、肺聯(lián)合治療——精準(zhǔn)+精確提高局部根治率降低腫瘤復(fù)發(fā)率局部消融+TACE+全身化療聯(lián)合治療——精準(zhǔn)+精確提高局部根治率局部消融+TACE+全身RFA聯(lián)合PVERFA聯(lián)合PVE在提高手術(shù)切除率上顯示了良好的療效PVE促進(jìn)FLR側(cè)正常肝組織增生的同時(shí)，也加快了FLR側(cè)腫瘤的生長(zhǎng)腫瘤的生長(zhǎng)速度快于肝組織的增生速度RFA聯(lián)合PVE有效降低了這類風(fēng)險(xiǎn)。RFA聯(lián)合PVERFA聯(lián)合PVE在提高手術(shù)切除率上顯示了良好Jaeck等報(bào)告雙側(cè)肝葉多發(fā)性大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶33例常規(guī)方法無(wú)法切除的第Ⅱ、Ⅲ段也有轉(zhuǎn)移）先用手術(shù)切除或者RFA毀滅左側(cè)FLR中的轉(zhuǎn)移灶然后行右肝門靜脈分支栓塞最后行二期右半肝切除或擴(kuò)大右半肝切除療效75.7%(25/33)的病例成功切除沒(méi)有發(fā)生手術(shù)相關(guān)的死亡1年和3年生存率分別達(dá)70.0%和54.4%

Jaeck等報(bào)告雙側(cè)肝葉多發(fā)性大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶33例肝癌治療進(jìn)入了MDT時(shí)代乳腺癌根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)改良根治術(shù)全身化療保乳手術(shù)保乳+放療化療+靶向治療肝細(xì)胞癌規(guī)則性切除非規(guī)則切除解剖性切除介入治療射頻消融局部+介入治療+靶向治療肝癌治療進(jìn)入了MDT時(shí)代乳腺癌肝細(xì)胞癌治療模式--多學(xué)科專家組MDT（multidisciplinaryteam，MDT）

模式在治療前、治療中和治療后，由多個(gè)學(xué)科專家組成診療小組，定期進(jìn)行會(huì)議以病人為中心，討論決定適合每個(gè)病人不同病期的診斷治療方案，以使病人獲得最佳的預(yù)后.MDT模式在腫瘤診治過(guò)程中的積極作用得到多國(guó)政府及協(xié)會(huì)的肯定和推薦。NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork,2008）臨床實(shí)踐指南首次指出，關(guān)于大腸癌肝轉(zhuǎn)移的診療，應(yīng)該由MDT討論決定。治療模式--多學(xué)科專家組MDT（multidisciplin治療模式--多學(xué)科專家組國(guó)外經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)MDT討論后治療的病人3、5年存活率，明顯高于未經(jīng)MDT討論接受治療的CLM病人67.5%和54.1%，49.9%和43.3％MDT治療模式帶來(lái)了CLM治療觀念和技術(shù)的進(jìn)步治療模式--多學(xué)科專家組國(guó)外經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)MDT討論后治療的病人病例分享-肝癌轉(zhuǎn)移的治療宋××，男性，57歲。主訴：肝癌術(shù)后一年余，復(fù)查發(fā)現(xiàn)十二指腸占位三月現(xiàn)病史：2011年在外院診斷肝細(xì)胞性肝癌，行肝切除術(shù)術(shù)后進(jìn)行兩次TACE治療2013年2月復(fù)查MRI提示十二指腸區(qū)占位。過(guò)去史：無(wú)肝炎病史病例分享-肝癌轉(zhuǎn)移的治療宋××，男性，57歲。入院后檢查生化未見(jiàn)明顯異常入院后檢查生化未見(jiàn)明顯異常入院后檢查腫瘤標(biāo)志物AFP：234.20ng/ml入院后檢查腫瘤標(biāo)志物AFP：234.20ng/mlMR掃描（2013.4.15）十二指腸降段等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊影，直徑約4cm邊界尚光整，信號(hào)尚均勻影像科MR掃描（2013.4.15）十二指腸降段等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)冠狀位Balance序列十二指腸腫塊呈等信號(hào)，十二指腸腸腔狹窄腫塊上部與肝實(shí)質(zhì)相連，未見(jiàn)明顯胰膽管擴(kuò)張冠狀位Balance序列十二指腸腫塊呈等信號(hào)，十二指腸腸腔狹MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)十二指腸腫塊輕度強(qiáng)化，與胰頭緊貼MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)十二指腸腫塊輕度強(qiáng)化，與胰頭緊貼影像鑒別診斷肝臟-HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移十二指腸黏膜-腺瘤或腺癌好發(fā)于十二指腸乳頭，邊緣分葉，可導(dǎo)致膽胰管擴(kuò)張，腸腔狹窄；十二指腸黏膜下或肌層-間質(zhì)瘤富血供，易血行轉(zhuǎn)移至肝臟；胰頭-胰頭癌邊界不清，胰管擴(kuò)張神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤強(qiáng)化明顯，容易轉(zhuǎn)移至肝臟影像鑒別診斷肝臟-HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移十二指腸降部一巨大隆起，表面糜爛壞死，乳頭正常。十二指腸鏡檢查十二指腸降部一巨大隆起，十二指腸鏡檢查腹腔一低回聲腫塊，與胰腺緊靠，邊界欠清橫截面大小約3×4cm超聲內(nèi)鏡檢查腹腔一低回聲腫塊，與胰腺緊靠，邊界欠清超聲內(nèi)鏡檢查病理（會(huì)診）標(biāo)本來(lái)源：外院病理科報(bào)告時(shí)間：2013年4月24日標(biāo)本類型：部分肝臟切除標(biāo)本肝細(xì)胞性肝癌，中分化，粗梁型周圍肝組織：慢性乙型病毒性肝炎（G2，S2）病理科病理（會(huì)診）標(biāo)本來(lái)源：外院病理科病理科病理（本院）病理號(hào)：201319849

標(biāo)本類型：十二指腸粘膜活檢報(bào)告時(shí)間：2013年5月13日病理（本院）病理號(hào)：201319849醫(yī)學(xué)課件-轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療教學(xué)課件腫瘤組織CD-X2陰性GPC3陽(yáng)性Hep-1陰性小腸粘膜CD-X2陽(yáng)性腫瘤組織CD-X2陰性GPC3陽(yáng)性Hep-1陰性小腸粘膜CD病理鑒別診斷HCC不能除外低分化癌，與會(huì)診形態(tài)略有差異，GPC3陽(yáng)性鑒別：肝樣腺癌（可以這樣的形態(tài)，發(fā)病率很低）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（形態(tài)可以，但免疫不支持，基本排除）腸道低分化腺癌（形態(tài)、免疫不支持，排除）病理鑒別診斷HCC不能除外肝樣腺癌（hepatoidadenocarcinoma）1985年IshikuraH等首先提出原始前腸起源非肝臟部位，肝樣分化的癌，AFP或Hep1陽(yáng)性高侵襲腫瘤，

易發(fā)生淋巴結(jié)和

肝臟轉(zhuǎn)移IshikuraH,FukasawaY,OgasawaraK,NatoriT,TsukadaY,AizawaM.AnAFP-producinggastriccarcinomawithfeaturesofhepaticdifferentiation.Acasereport.Cancer.1985.56(4):840-8.肝樣腺癌（hepatoidadenocarcinoma）1病理科診療意見(jiàn)十二指腸降部：低分化癌，結(jié)合臨床病史轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞性肝癌不能除外免疫組化：癌細(xì)胞表達(dá)AFP（-），hep-1灶性（+），CK7（-），CK20（-），villin，Ki67約30%（+）希望外科術(shù)中探查，進(jìn)一步明確診斷病理科診療意見(jiàn)十二指腸降部：術(shù)前MDT討論術(shù)前診斷十二指腸占位鑒別診斷十二指腸肝樣腺癌肝細(xì)胞癌腹腔轉(zhuǎn)移，侵犯十二指腸各科均同意行剖腹探查明確診斷，決定治療方案肝膽外科術(shù)前MDT討論術(shù)前診斷肝膽外科術(shù)中探查手術(shù)時(shí)間：2013年5月28日肝S6有一枚直徑約1.5cm的占位性病灶，灰白色，突出于肝表面，質(zhì)地硬病灶沿后腹膜肝腎韌帶、下腔靜脈表面向胰頭后方、十二指腸降部延伸十二指腸降部形成直徑約4cm的占位，質(zhì)地硬術(shù)中探查手術(shù)時(shí)間：2013年5月28日病理（本院）病理號(hào)：F201301033（快速病理）、201322726標(biāo)本類型：腹腔多處活檢標(biāo)本報(bào)告時(shí)間：2013年5月31日病理科病理（本院）病理號(hào)：F201301033（快速病理）、20術(shù)中病理術(shù)中病理術(shù)中快速示：中-低分化肝細(xì)胞性肝癌術(shù)中快速示：中-低分化肝細(xì)胞性肝癌術(shù)中MDT討論肝膽外科腫瘤科術(shù)中MDT討論肝膽外科術(shù)中治療在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，采用冷循環(huán)微波對(duì)肝臟腫瘤病灶行消融治療，共12分鐘后腹膜病灶各消融一次，每次12分鐘消融結(jié)束后肝臟表面的病灶呈黑色，并塌陷，肝臟病灶內(nèi)呈強(qiáng)回聲改變空腸經(jīng)結(jié)腸后提至胃近端后壁，行胃空腸吻合術(shù)中治療在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，采用冷循環(huán)微波對(duì)肝臟腫瘤病灶行消融GPC3Hep-1HECK20GPC3Hep-1HECK20病理診斷后腹膜腫塊：結(jié)合免疫組化考慮為中～低分化肝細(xì)胞性肝癌。十二指腸腫瘤組織：浸潤(rùn)性或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞性肝癌。肝腫瘤組織：肝細(xì)胞性肝癌。病理診斷后腹膜腫塊：術(shù)后恢復(fù)順利術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥術(shù)后予保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，8日后出院術(shù)后恢復(fù)順利術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥A58-year-oldmanwasadmittedwithuppergastrointestinal(UGI)bleedingandpanendoscopyonexaminationrevealedalargeduodenalulcerativebleedingmass.ThemasswaseventuallydiagnosedasHCCbypathologicalexamination.Thebleedingfailedtorespondtoconventional