深靜脈血栓栓塞癥診治策略課件

靜脈血栓栓塞癥

診治策略1醫(yī)學(xué)課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要包括肺血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓(DVT)。特別是PTE，因血栓堵塞肺動脈或其分支，可引起嚴(yán)重病變甚至導(dǎo)致患者猝死。2醫(yī)學(xué)課件大面積PTE1h內(nèi)死亡率可高達(dá)95%。在一項(xiàng)前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周內(nèi)死亡7%，第一個月內(nèi)死亡13%，三個月時死亡18%。PTE已成為嚴(yán)重威脅人們生命安全的四大死因之一。3醫(yī)學(xué)課件美國每年有60萬DVT患者，其中5萬～20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院患者中每年有PTE患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生PTE的病例不少于6萬例4醫(yī)學(xué)課件在亞洲，過去一直認(rèn)為DVT和PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率一直在上升香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%韓國和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)病率接近歐美5醫(yī)學(xué)課件北大一院麻醉科對2003年2月～2003年4月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后3～10d進(jìn)行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%北京協(xié)和醫(yī)院對103例DVT病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險因素者占88.3%，北京朝陽醫(yī)院對2001年12月～2002年12月間神經(jīng)內(nèi)外科488例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%6醫(yī)學(xué)課件

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國內(nèi)的實(shí)際情況7醫(yī)學(xué)課件深靜脈血栓(DVT)流行病學(xué)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50～60%膝關(guān)節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風(fēng)55%GeerrsWHHeic

JA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-17568醫(yī)學(xué)課件VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷9醫(yī)學(xué)課件血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變血栓的形成——Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)10醫(yī)學(xué)課件血流異常長期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷VTE高危因素懷孕11醫(yī)學(xué)課件兩個因素同時存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage12醫(yī)學(xué)課件三個因素同時具備會顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage13醫(yī)學(xué)課件PTE時血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。14醫(yī)學(xué)課件Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠(yuǎn)端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-49015醫(yī)學(xué)課件286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorien

intraosseous

phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism

Aeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，197516醫(yī)學(xué)課件O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:A

Review;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關(guān)股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成17醫(yī)學(xué)課件栓子的轉(zhuǎn)移及PTE的形成18醫(yī)學(xué)課件VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷19醫(yī)學(xué)課件DVT的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血管造影外周血管檢查20醫(yī)學(xué)課件DVT的臨床表現(xiàn)約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗(較對側(cè)>1cm)，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重21醫(yī)學(xué)課件血液檢查紅細(xì)胞記數(shù)白細(xì)胞記數(shù)血小板和凝血時間Ｄ-二聚體檢查DVT的輔助檢查無創(chuàng)外周血管檢查--多普勒血管超聲檢查22醫(yī)學(xué)課件靜脈造影--診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”23醫(yī)學(xué)課件絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷(一)高危因素24醫(yī)學(xué)課件有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%(二)臨床表現(xiàn)25醫(yī)學(xué)課件最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大1cm，即有診斷意義。26醫(yī)學(xué)課件①心電圖改變

70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。(三)輔助檢查27醫(yī)學(xué)課件②動脈血?dú)夥治?/p>

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動脈氧分壓差增大，均利于PTE的診斷。③D-二聚體

是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時，D-二聚體水平可顯著提高。當(dāng)D-二聚體>500μg/L，可能為VTE；D-二聚體<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對PTE診斷的敏感較高(92%～100%)，但特異性差。28醫(yī)學(xué)課件80%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最典型征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。X線胸片對于PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。④胸部X線檢查29醫(yī)學(xué)課件⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

是診斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性均>85%，對檢出外周性PTE有較高價值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達(dá)100%，特異度為95%30醫(yī)學(xué)課件⑦超聲心動圖

能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%⑧肺動脈造影檢查

是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但是該項(xiàng)檢查的相關(guān)并發(fā)癥為2%～5%，死亡率為1%，故限制了廣泛的應(yīng)用。31醫(yī)學(xué)課件確診率為14%～44%，CT對于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確性⑨CT32醫(yī)學(xué)課件⑩螺旋CT

在完成胸部掃描的同時可以進(jìn)行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%～100%，特異性78%～100%33醫(yī)學(xué)課件PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg、或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積PTE不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的PTE34醫(yī)學(xué)課件約70％的栓塞發(fā)生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨(dú)常見、右側(cè)多于左側(cè)、下肺多于上肺35醫(yī)學(xué)課件VTE的預(yù)防和治療討論內(nèi)容VTE形成的原因VTE的診斷36醫(yī)學(xué)課件VTE的預(yù)防大約80%VTE沒有癥狀，致死性和非致死性PET在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)VET和PTE的治療費(fèi)用高昂VTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10VTE發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對VTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療37醫(yī)學(xué)課件手術(shù)類型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術(shù)后沒有采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率38醫(yī)學(xué)課件主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)

、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。VTE的預(yù)防包括藥物和非藥物兩種方法藥物預(yù)防39醫(yī)學(xué)課件外科手術(shù)病人VTE的預(yù)防低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他危險因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動中危非大型外科手術(shù)，患者年齡40～60歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,940醫(yī)學(xué)課件極高危有多重危險因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,941醫(yī)學(xué)課件中危

因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險因素，建議預(yù)防性使用LMWH(A級)。內(nèi)科病人低危

能活動且住院時間短者，無須預(yù)防用藥，保持活動美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9ICU患者均應(yīng)評估VTE的風(fēng)險，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療(A級)。42醫(yī)學(xué)課件抗凝劑的副反應(yīng)一個前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)對10000個患者中的52個進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)患者中的出血并發(fā)癥的危險性。43醫(yī)學(xué)課件主要為機(jī)械的預(yù)防方法，包括序貫加壓襪(GCS)、間歇充氣壓縮泵(IPC)。VTE的預(yù)防非藥物預(yù)防44醫(yī)學(xué)課件GCS通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流IPC通過置于小腿周圍的壓縮泵的有節(jié)律的膨脹和收縮，促使靜脈血回流，同時可增加纖維蛋白溶解活性45醫(yī)學(xué)課件一旦確診為VTE應(yīng)該立即進(jìn)行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療的PTE病死率高達(dá)25%～30%。而接受治療者的病死率僅為2%～8%。VTE的治療46醫(yī)學(xué)課件抗凝治療是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，旨在防止經(jīng)常發(fā)生(15%～50%)的血栓擴(kuò)展和/或血栓復(fù)發(fā)。長期抗凝多用于近端DVT，也用于腓靜脈的DVT。DVT的治療VTE的治療程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),286647醫(yī)學(xué)課件如對有癥狀的腓靜脈DVT不長期抗凝，血栓擴(kuò)展和/或復(fù)發(fā)率約20%皮下小劑量UFH(5000U、2次/d)代替長期口服華發(fā)林，UFH組VTE復(fù)發(fā)率高，達(dá)47%4～6周與3個月抗凝治療比較，前者VTE復(fù)發(fā)率高。長期抗凝治療的藥物首選華法林，有禁忌證者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌癥患者使用LMWH則更安全有效程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),286648醫(yī)學(xué)課件PTE復(fù)發(fā)和慢性栓塞性肺動脈高壓的患者，抗凝治療應(yīng)該是長期的DVT抗凝分為以下6種情況繼發(fā)于一時性危險因素首次發(fā)病的DVT，建議抗凝治療時間為3個月癌癥患者第一次發(fā)生DVT，抗凝治療時間至少需6個月，常是無限期的特發(fā)性或合并凝血因子異常的DVT，需無限期抗凝復(fù)發(fā)性DVT，抗凝時間宜適當(dāng)延長，應(yīng)大于6個月孤立的遠(yuǎn)端DVT或高危出血的DVT，宜較短期抗凝，一般不多于3個月程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),286649醫(yī)學(xué)課件溶栓使DVT部分溶解者為50%，完全溶解者僅為10%。因此，溶栓療法對于DVT的溶解效果并不確切，并增加了溶栓相關(guān)的出血?；颊呷缒苎杆匍_始抗凝治療，劑量合適，死亡和早期復(fù)發(fā)并不多見，因此，自20世紀(jì)70年代起，對近端DVT是溶栓好，還是抗凝好，一直存在爭議。溶栓治療程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),286650醫(yī)學(xué)課件6個DVT隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對急性DVT時鏈激酶(SK)與UFH效果進(jìn)行了比較，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血發(fā)生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)與UFH的比較研究，結(jié)果與SK相似。程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),286651醫(yī)學(xué)課件美國胸科醫(yī)師學(xué)會主張對于DVT患者，可皮下注射LMWH或靜脈注射UFH(A級)臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療(C級)發(fā)生急性DVT時，起始應(yīng)用LMWH或UFH治療至少5d(C+級)，在治療第1天起用華法林和LMWH或UFH(A級)美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,952醫(yī)學(xué)課件首次發(fā)作特發(fā)性DVT，推薦華法林治療6～12個月(A級)，應(yīng)用彈力長統(tǒng)襪預(yù)防血栓后綜合征。美國胸科醫(yī)師學(xué)會主張下肢急性DVT治療時間和強(qiáng)度推薦如下繼發(fā)于短暫(可逆)性危險因素DVT首次發(fā)作，建議華法林短期治療基礎(chǔ)上長期用藥3個月(A級)美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,953醫(yī)學(xué)課件至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。因此，目前國內(nèi)外比較一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治療時，其可能的適應(yīng)證是，新近發(fā)生的大面積股髂DVT，盡管恰當(dāng)?shù)氖褂昧薝FH，但仍有肢體壞死危險的患者，溶栓方法與PTE相似，但時間要長。程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),286654醫(yī)學(xué)課件DVT的其他治療還包括導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓術(shù)手術(shù)血栓取出術(shù)腔靜脈濾器置入程顯聲,中華醫(yī)學(xué)雜志,2005:85(40),286655醫(yī)學(xué)課件①一般處理絕對臥床以防栓子再次脫落適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機(jī)械通氣PTEVTE的治療酌情使用血管活性藥物56醫(yī)學(xué)課件常用抗凝藥物有UFH、LMWH和華法林。UFH常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷劑量為2000～3000IU/h，繼之750～1000IU/h或15～20IU/(kg·h)維持，根據(jù)部分凝血酶原激酶激活時間(APTT)調(diào)整劑量。亦可應(yīng)用LMWH。UFH一般用至臨床情況平穩(wěn)，通常7～10d。②抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25957醫(yī)學(xué)課件UFH達(dá)到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時間延長到正常的1.5～2.5倍，然后停用UFH治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個月至1年，并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者，療程應(yīng)當(dāng)延長或終身抗凝。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25958醫(yī)學(xué)課件主要適用于大面積PTE病例。對于非大面積PTE，若無禁忌證也可以進(jìn)行溶栓。溶栓的時間窗一般定為14d以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。③溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25959醫(yī)學(xué)課件有活動性內(nèi)出血溶栓禁忌證絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25960醫(yī)學(xué)課件相對禁忌證①2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10d內(nèi)的胃腸道出血15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)細(xì)菌性心膜炎中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25961醫(yī)學(xué)課件出血性疾病等1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)血小板計數(shù)降低妊娠嚴(yán)重肝腎功能不全糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變相對禁忌證②近期曾行心肺復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25962醫(yī)學(xué)課件對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。文獻(xiàn)提示低血壓和缺氧是PTE立即溶栓的指標(biāo)。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25963醫(yī)學(xué)課件常用的溶栓藥物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rtPA可能對血栓有較快的溶解作用。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25964醫(yī)學(xué)課件SK

負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以10000IU/h持續(xù)靜滴24h。具體使用方法UK

負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/(kg.h)持續(xù)靜滴12h；另可考慮2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持續(xù)靜滴2h。rtPA

50～100mg持續(xù)靜滴2h。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25965醫(yī)學(xué)課件治療前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。④抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25966醫(yī)學(xué)課件UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4