醫(yī)學(xué)研究-抗感染中國專家共識課件

抗革蘭陽性菌專家共識解讀革蘭氏染色肽聚糖(peptidoglycan)革蘭陽性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽側(cè)鏈、五肽交聯(lián)橋青霉素作用點(diǎn)溶菌酶作用點(diǎn)N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸革蘭陰性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽側(cè)鏈肽聚糖(peptidoglycan)革蘭陽性菌細(xì)胞壁特殊組分壁磷壁酸膜磷壁酸革蘭陰性菌細(xì)胞壁特殊組分G+菌細(xì)胞壁G-菌細(xì)胞壁細(xì)胞膜肽聚糖外膜磷壁酸脂多糖G+菌和G-菌細(xì)胞壁比較革蘭陽性菌與革蘭陰性菌細(xì)胞壁常見的G+菌糞腸球菌金黃色葡萄球菌屎腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌在美國導(dǎo)致全身感染的G+正在增加上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢

（2002-2006）朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2005;5(1):4-12N=22849革蘭陰性菌N=22158N=26890N=30636N=31316上海5年革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測對經(jīng)驗治療價值革蘭陽性菌逐步增多2002-2006年從30.4%升高到36.4%革蘭陰性菌的比例逐步減少2002-2006年從69.6%降低到63.6%MRSA分離率從2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分離率從75.3%穩(wěn)步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎鏈球菌的耐藥率也在升高VRE很罕見革蘭陽性菌比較常見的來源是：血液呼吸道分泌物傷口分泌物尿液朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2005;5(1):4-12近年來出現(xiàn)多重耐藥球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林腸球菌（MRSE）耐萬古腸球菌（VRE）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）葡萄球菌的分類MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS對甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應(yīng)首選糖肽類抗生素治療，β-內(nèi)酰胺類即使體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因為治療過程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗MRSA基本特點(diǎn)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生在于醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特別常見于老年人和危重患者。MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚、軟組織感染、血液感染及骨感染等。MRSA傳播幾乎總是通過直接或者間接與MRSA感染患者接觸所致金黃色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮膚或者鼻腔（25%-30%）

1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA在全球廣泛流行中國醫(yī)院感染MRS的分離率1.朱德妹等.中華傳染病雜志.1988；6:2-62.2.聶華等.天津醫(yī)藥.1989；12：738-40.3.汪復(fù)等.中華內(nèi)科雜志.1999;38(11):729-324.汪復(fù)等，中華醫(yī)學(xué)雜志.2001；81(1)：17-9.5.葉惠芬等.中華傳染病雜志.2002；20(5)：265-696.申正義等.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中華傳染病雜志.2004;22(3):154-59.8.葉惠芬等.中國抗感染化療雜志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中國抗感染化療雜志.2005;5(4):195-200.1123456789幾年來我國臨床MRSA分離率呈顯著增高趨勢MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化：

醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染?MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化–以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生–最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國、法國

、澳大利亞和日本越來越受到關(guān)注?CA-MRSA與HA-MRSA感染菌株存在差異–缺乏典型的與MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素–社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥–通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性MRSA感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同醫(yī)院內(nèi)MRSA感染的危險因素1既往使用過抗生素，特別是：–氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類?長期住院?ICU患者?嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病?皮炎,如濕疹?燒傷病房患者?胰島素依賴型糖尿病?長期腹膜透析/血液透析?靜脈注射毒品1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6MRSA感染的危害MRSA感染的控制大范圍控制MRSA感染的措施篩選高?；颊咛岣呔攴蛛x技術(shù)將培養(yǎng)陽性的患者分類集中消除定植問題接觸MRSA后的跟蹤觀察規(guī)范微生物操作流程?大多數(shù)MRSA感染是通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播的強(qiáng)調(diào)洗手和手部消毒的重要性洗手是衛(wèi)生系統(tǒng)中防止醫(yī)源性病原菌傳播和細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的最重要因素洗手是衛(wèi)生系統(tǒng)中防止醫(yī)源性病原菌傳播和細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的最重要因素洗手和手部消毒金葡菌引起常見感染的構(gòu)成MRSA感染的易感人群免疫功能受損或者免疫缺陷患者新生兒，老年人有創(chuàng)口的外殼患者，嚴(yán)重?zé)齻颊吡＜?xì)胞減少這，惡性腫瘤患者糖尿病患者長期使用抗生素者M(jìn)RSA感染的常見科室排序如下呼吸重癥監(jiān)護(hù)室其他ICU神經(jīng)內(nèi)、外科呼吸內(nèi)科血液科及腫瘤科顧客及肝膽外科兒科及燒傷病房金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染MRSA感染的易感人群臨床上有感染表現(xiàn)標(biāo)本培養(yǎng)檢測是否為MRSA必須區(qū)分帶菌者M(jìn)RSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎經(jīng)驗性抗MRSA治療指征

一、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史靜脈毒癮

從事身體密切接觸的某些體育運(yùn)動的運(yùn)動員(如：橄欖球)群聚/不健康的生活方式如軍營中的士兵、監(jiān)獄中的犯人免疫功能低下或罹患多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病流感并發(fā)細(xì)菌性肺炎重癥肺炎，且影像學(xué)呈現(xiàn)壞死性肺炎危險因素GRAFFUNDEREM，VENEZIARA.Riskfactorsassociatedwithnosocomialmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionincludingprevioususeofantimicrobials[J].JAntimicrobChemother,2002,49(6):999-1005.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.經(jīng)驗性抗MRSA治療指征

二、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克

下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽性球菌

近3月內(nèi)接受抗菌藥物治療史機(jī)械通氣治療≥5天年齡≥65歲

長期住院特別是長期住ICU，或來自護(hù)理院者，或近90天內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者危險因素具備2項危險因素者經(jīng)驗性抗MRSA治療的指征更強(qiáng)萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.

PEAF，VIALEP.TheAntimicrobialtherapypuzzle:couldpharmacokinetic-pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients?[J].ClinInfectDis,2006,42(12):1764-1771.骨關(guān)節(jié)感染二、化膿性關(guān)節(jié)炎治療需全身應(yīng)用抗菌藥物，并予以關(guān)節(jié)引流應(yīng)盡早予以經(jīng)驗治療需先抽取關(guān)節(jié)腔滲出液或膿液進(jìn)行涂片革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)依據(jù)革蘭染色結(jié)果、年齡及危險因素選用抗菌藥物革蘭染色陽性經(jīng)驗治療選用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋金葡菌和鏈球菌屬化膿性關(guān)節(jié)炎的抗感染治療，參考骨髓炎建議療程3-4周LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.骨關(guān)節(jié)感染三、人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染部分病例可聯(lián)合或不聯(lián)合利福平，特別是不能移除裝置時LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-55.MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎MRSA感染性心內(nèi)膜炎藥物選擇*首先對血，傷口，導(dǎo)線，埋藏部位及泵盡可能做培養(yǎng)LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.

GilbertDN,MoelleringRC,EliopoulosMG.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.41ed.Sperryville,VA:AntimicrobialTherapy,Inc;2011.感染性心內(nèi)膜炎

二、人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎MRSA感染治療第三部分：MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎皮膚及軟組織MRSA感染治療大多CA-MRSA對復(fù)發(fā)復(fù)方磺胺甲噁唑敏感和四環(huán)素類敏感，但需在24-48小時后重新評估以判斷療效如對以上藥物過敏或者無臨床應(yīng)答，可考慮換用萬古霉素等藥物萬古霉素成人：1.5-2.0g/天，分2-3次給藥兒童：40mg/kg/天，分3-4次靜脈給藥推薦療程為7-14天STEVENSDL,BISNOAL,CHAMBERSHF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsoft-tissueinfections[J].ClinInfectDis,2005,41(10):1373–1406.MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎抗MRSA治療指征[1]CSSTI=復(fù)雜性皮膚軟組織感染抗MRSA治療指征[2]*并發(fā)癥還包括：腦膜下積膿、腦膜外積膿、海綿竇和/或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞兒科