抗菌藥物合理應(yīng)用

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用WHO制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)——DDD限定日劑量(DefinedDailyDose,DDD)的定義：是指當(dāng)一種藥物用于其的主要適應(yīng)癥時,假定的成人每天平均維持治療劑量DDD是一個單位，一個WHO規(guī)定的固定值藥品名稱DDD值（WHO-ATC）亞胺培南-西司他丁2頭孢哌酮-舒巴坦4（頭孢哌酮）特治星?14（哌拉西林）抗菌藥物的DDD數(shù)(DDDs)【臨床常用抗生素使用強度】DDD數(shù)和DDD值的區(qū)別橫向：可以看一定時間內(nèi)不同區(qū)域的抗生素使用量的多少比較縱向：可動態(tài)看抗生素使用量的變化如1季度，血液科的DDDs是呼吸科的DDDs的2倍，可以認為血液科抗生素使用強度高如和1季度相比，血液科2季度的DDDs增加了1倍，可以認為血液科2季度比1季度抗生素使用強度高抗菌藥物的消耗量（一般為g)DDD值DDD數(shù)的計算公式＝*抗生素使用強度：每100人日中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。藥品名稱DDD值（WHO-ATC）日使用劑量單日單例DDD數(shù)美羅培南31.0gq8h1亞胺培南-西司他丁21gq6h2頭孢哌酮-舒巴坦4（頭孢哌酮）3.0gq8h(2g*3=6g頭孢哌酮）1.5（6/4）3.0gq6h2.0特治星?14（哌拉西林）4.5q8h（4g*3=12g哌拉西林）0.86（12/14）4.5gq6h1.14頭孢吡肟22.0gq12h2常用藥物的DDD數(shù)所以假設(shè)血液科3季度將100位患者由使用3.0gq8h*10天舒普深改成使用4.5gq8h*10天的特治星，則DDD數(shù)會從1.5*10*100=1500變成0.86*10*100=860。DDDs下降約一半！抗菌藥物不合理應(yīng)用仍普遍存在全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)2860家醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)

外科感染預(yù)防與治療外科感染預(yù)防與治療的區(qū)分一些醫(yī)院對預(yù)防用藥與治療性用藥混淆預(yù)防采用高檔、三代抗菌藥物或聯(lián)合用藥，療程長，有“一包統(tǒng)攬”之嫌手術(shù)部位感染（SSI）與其它院內(nèi)感染混淆I、II、III類切口劃分不清對預(yù)防用藥的各環(huán)節(jié)認識不足用藥時機用藥品種的針對性簡單定義：在切皮前使用為預(yù)防目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）淺表切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。

1.鐘南山等，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的哪些手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物？清潔手術(shù)清潔污染手術(shù)污染手術(shù)污穢感染手術(shù)手術(shù)臟器為人體無菌部位通常不需預(yù)防用抗菌藥物例外：手術(shù)范圍大、時間長涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)如人工關(guān)節(jié)置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此屬于治療應(yīng)用范疇。1.鐘南山等，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）藥物選擇的原則根據(jù)手術(shù)切口、污染菌類別，藥物PK-PD綜合考慮選擇針對性強、循證充分、安全方便經(jīng)濟的藥物避免不必要的聯(lián)合，必要時可針對MRSA、厭氧菌聯(lián)合不應(yīng)隨意選擇過于廣譜的藥物或喹諾酮類預(yù)防用藥1.鐘南山等，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）常用預(yù)防用藥物的抗菌譜區(qū)別藥物/特性頭孢唑林頭孢呋辛頭孢曲松頭孢西丁萬古霉素藥理學(xué)分類一代頭孢二代頭孢三代頭孢頭霉素糖肽類腎毒性一代>二代>三代與二代類似劑量相關(guān)酶穩(wěn)定性一代<二代/三代易誘導(dǎo)酶-抗菌譜MRSA----?革蘭陽性菌?????革蘭陰性菌較弱???-厭氧菌---?（？）?3.張永信.上海醫(yī)藥.2004,25(1),19-20.4.張永信.上海醫(yī)藥,2003,24(11),495-497圍手術(shù)期預(yù)防藥物需要滲透至機體常見感染部位，且具有較高的組織濃度10.BarbourA,SchmidtS.etal.IntJAntimirobAgent.美國佛羅里達州Shands醫(yī)院6例重度肥胖腹部手術(shù)患者，采用1.5g標(biāo)準(zhǔn)計量的頭孢呋辛以2ul/min靜脈推注60min，觀察用藥后各個時間段各個部位頭孢呋辛的藥物組織濃度結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)劑量頭孢呋辛應(yīng)用后在各個組織濃度很高，可以有效防治感染。常用的預(yù)防用抗菌藥物《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》推薦的常用圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物為：頭霉素類推薦用于部分婦產(chǎn)及普外手術(shù)；頭孢曲松僅推薦用于部分普外手術(shù)首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：預(yù)防葡萄球菌：克林霉素預(yù)防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類預(yù)防厭氧菌：甲硝唑萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征和持續(xù)時間喹諾酮類：嚴格控制使用表中“±”是指可聯(lián)合或不聯(lián)合應(yīng)用，對于頭孢菌素±甲硝唑1.鐘南山等，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）中國預(yù)防SSI的要素根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時或麻醉開始時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素，污染手術(shù)必要時延長至48h正確選擇抗生素品種：一二代頭孢正確脫毛方法：盡可能不除毛發(fā)，絕對必要時術(shù)前剪毛，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高醫(yī)療器械的消毒——控制院內(nèi)感染SSI：surgical

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infectionLancetinfectdis,2016;16:e276-87.主要手術(shù)科室預(yù)防用藥選擇

骨科

神經(jīng)外科

婦科預(yù)防用藥，我們還能做什么？常見手術(shù)科室的預(yù)防用藥選擇：骨科有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素1.鐘南山等，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）國際共識用藥推薦何為關(guān)節(jié)手術(shù)預(yù)防用藥最佳選擇？推薦頭孢呋辛和頭孢唑林作為關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防用藥的最佳選擇證據(jù)級別：強用藥時機：切皮前30-60分鐘，頭孢唑林應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整劑量（頭孢呋辛無需調(diào)整劑量）18.JArthroplasty.2019Feb;34(2S):S279-S288.主要手術(shù)科室預(yù)防用藥選擇

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婦科預(yù)防用藥，我們還能做什么？目錄21.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)雜志.2017;97(21):1607-1614神經(jīng)外科SSI主要危險因素：手術(shù)持續(xù)時間長（>4h）再次手術(shù)者腦脊液鼻漏耳漏及切口漏術(shù)后切口外引流手術(shù)放置異物手術(shù)切口污染伴有其他部位感染手術(shù)切口感染病原菌主要為：金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌建議：預(yù)防用藥需要陰陽兼顧神經(jīng)外科術(shù)后感染主要病原體？

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》：有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林。MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素1.鐘南山等，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）神經(jīng)外科的預(yù)防用藥選擇預(yù)防藥物的中樞分布方法：6例腦外科手術(shù)患者，微透析技術(shù)監(jiān)測頭孢呋辛1.5g給藥后游離藥物濃度結(jié)果：對MIC<4的敏感病原體，頭孢呋辛在腦組織的%t>MIC能夠達到60%結(jié)論：頭孢呋辛的PK/PD可滿足神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥需求27.AntimicrobAgentsChemother.2018Jan25;62(2).主要手術(shù)科室預(yù)防用藥選擇

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婦科、普外科預(yù)防用藥，我們還能做什么？目錄婦產(chǎn)科的預(yù)防用藥選擇抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版推薦二代頭孢1.鐘南山等，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）主流方案為一二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類常見預(yù)防抗菌藥物能否充分覆蓋厭氧菌？克林霉素、頭孢西丁、頭孢替坦等藥物對厭氧菌仍有相當(dāng)耐藥率哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯、甲硝唑等提供足夠厭氧菌覆蓋預(yù)防用藥考慮覆蓋厭氧菌時，選擇二代頭孢+甲硝唑可能更為可靠29.熊燕等.檢驗醫(yī)學(xué)，2018,33(6),521-524.婦科手術(shù)部位感染預(yù)防藥物療效對比將110例婦科手術(shù)患者隨機分為兩組，觀察組為頭孢呋辛組，對照組為頭孢西丁組均按照抗菌藥物指導(dǎo)原則要求給藥，比較兩組切口感染率結(jié)果：頭孢呋辛組切口感染率顯著低于對照組

結(jié)論：頭孢呋辛組可有效預(yù)防婦科手術(shù)感染31.尹鋒，張倩.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,

8(1),183-184P<0.05普外科手術(shù)的預(yù)防用藥選擇1.鐘南山等，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）15.EurJClinMicrobiolInfectDis.1995Jan;14(1):18-24.16.Antibiotics(Basel).2020Apr17;9(4).pii:E191.普外科手術(shù)尤其是結(jié)直腸、闌尾手術(shù)，亦需考慮預(yù)防厭氧菌感染，鑒于頭霉素對厭氧菌敏感性不完全可靠，且附加損害較多，而頭孢呋辛具有較少的附加損害和較好的安全性，建議優(yōu)選二代頭孢±甲硝唑心血管手術(shù)MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素抗感染治療的臨床思維經(jīng)驗性治療選擇正確的抗菌藥物：感染部位、發(fā)病場所、臨床癥狀推測可能的病原體基礎(chǔ)疾病、既往抗菌藥物使用史、醫(yī)療區(qū)耐藥監(jiān)測情況評估耐藥風(fēng)險抗菌譜、組織穿透性、耐藥性、安全、經(jīng)濟、附加損害小考慮特殊患者用藥：老年、妊娠、兒童、肝腎功能其他因素：單藥/聯(lián)合、靜脈/口服、療程啟動經(jīng)驗治療前，盡早規(guī)范留取微生物檢驗標(biāo)本獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合經(jīng)驗性治療時的臨床療效調(diào)整給藥方案對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施經(jīng)驗治療-病原學(xué)評估(特定病原菌感染風(fēng)險）正確解讀藥敏結(jié)果MRSA、MRCNS正確的抗菌藥物選擇：良好的組織穿透性SartelliMassimo,etal.2017WSESguidelinesformanagementofintra-abdominalinfections.[J].WorldJEmergSurg,2017,12:29.中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2018;41(6):409-446.組織穿透性：血腦屏障、膽汁穿透率、肺泡-毛細血管屏障等腹腔感染：經(jīng)驗性治療需覆蓋大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌時，可選擇哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶等腹腔組織中濃度高的藥物氨曲南：G+

菌、厭氧菌克林霉素、青霉素、夫西地酸：G-

菌多粘菌素：G+

菌、變形桿菌、沙雷菌屬替加環(huán)素：奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌碳青霉烯類：嗜麥芽窄食單胞菌腸球菌天然耐藥：頭孢菌素、氨基糖苷類、林克酰胺類銅綠假單胞菌天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、厄他培南、替加環(huán)素、復(fù)方新諾明注意天然不敏感組織研磨培養(yǎng)無菌體液培養(yǎng)呼吸道分泌物及尿液定量培養(yǎng)?分子生物學(xué)?抗原檢測?病理?血清學(xué)

?涂片及培養(yǎng)目標(biāo)治療-明確責(zé)任病原

?

標(biāo)本的正確送檢：—標(biāo)本質(zhì)控：痰、尿、引流液標(biāo)本的正確留取—優(yōu)選無菌體液、病變組織活檢培養(yǎng)–

疑為CABSI時標(biāo)本留取?

病原學(xué)結(jié)果的正確解讀：–

污染菌？–

定植菌？–

致病菌？?

藥敏結(jié)果的正確解讀目標(biāo)治療-提高微生物結(jié)果的可靠性目標(biāo)性治療：單藥還是聯(lián)合？致病菌為特殊的耐藥致病原，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等非發(fā)酵菌，主張聯(lián)合治療當(dāng)致病菌明確且患者病情較好穩(wěn)定時，選擇敏感藥物單藥治療。目標(biāo)性治療中，聯(lián)合治療一般適用于以下情況：劉又寧：2018版中國成人HAP/VAP指南解讀存在混合感染，如厭氧菌與需氧菌混合感染藥物因為毒副作用不能足量使用，如多粘菌素用于老年或腎功不全患者，因其腎毒性無法足量使用，常需聯(lián)合防止快速繼發(fā)耐藥現(xiàn)象發(fā)生避免不必要的聯(lián)合用藥常用抗厭氧菌藥物的強度比較哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑（替硝唑/奧硝唑）、頭孢西丁+甲硝唑（替硝唑/奧硝唑）、美羅培南（比阿培南）+甲硝唑（替硝唑/奧硝唑）、克林霉素+甲硝唑（替硝唑/奧硝唑）?抗菌藥物的給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療肌內(nèi)注射：僅限于不能口服給藥的輕、中度感染者優(yōu)先考慮靜脈注射：不能口服或不能耐受口服給藥的患者患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者

（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）患者對口服治療的依從性差抗菌藥物的充分合理使用“S”equalsSuccess

—

SUSCEPTIBLE“S”does

notequalSuccess

—

體外敏感與體內(nèi)暴露分離規(guī)范的給藥方式：足量考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)考慮患者病理生理狀態(tài)對藥物PK/PD的影響常見抗菌藥物PK/PD參數(shù)及靶值中華臨床感染病雜志.2016(9)5:394-402特殊患者的抗菌藥物選擇妊娠期/哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用原則中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,等.中華外科雜志.2019;57(7):481-487.妊娠期患者應(yīng)選用毒性低、對胎兒及母體均無明顯影響、無致畸作用的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對母體和胎兒有毒性或致畸作用的應(yīng)避免應(yīng)用，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等。老年人適宜毒性低的藥物，使用劑量參照輕度腎功能減退患者的減量方案首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，盡量避免使用氨基糖苷類具有明確指征時可選用：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等（給藥方案個體化，必要時進行血藥濃度監(jiān)測）老年患者抗菌藥物應(yīng)用原則根據(jù)患者腎功能變化給予正確維持劑量Curr.Opin.Infect.Dis.,2018,31:555-565.恰當(dāng)?shù)目垢腥警煶谈鶕?jù)感染部位、嚴重程度、病原菌、宿主免疫狀態(tài)，一般療程為體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者用藥至感染灶控制或完全消散溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎：不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱肺炎：單一致病菌感染、無肺氣腫、肺膿腫、囊性纖維化等，療程7～8d單純性膀胱炎：3～5天細菌性肝膿腫：建議靜脈使用2～3周，口服1～2周。療程主要由患者對治療的反應(yīng)所決定，根據(jù)復(fù)查的超聲結(jié)果、體溫、白細胞計數(shù)進行調(diào)整自發(fā)性細菌性腹膜炎：48h治療應(yīng)答者，抗菌藥物治療7~14天，嚴重者延長療程至21~28天，血培養(yǎng)陽性者需治療2周?；蚋鶕?jù)腹水消退情況，應(yīng)用至腹水消失、外周血WBC計數(shù)恢復(fù)至基線水平，嚴重感染者鞏固治療3天以上。感染源控制后的輕中度CA-IAI抗感染治療不應(yīng)>4d；重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染療程為7～10d定植與感染的鑒別中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011,10:421-423.NatureReviewsMicrobiology,2007,5(12):939-951.大多數(shù)微生物定植是無害的，有的微生物最初是定植，條件合適時會轉(zhuǎn)為感染（條件致病菌）。定植與感染的鑒別：部位：正常無菌體腔（血液、腦脊液、胸腹水等）分離到病原體，考慮感染；膿液培養(yǎng)反復(fù)為同一結(jié)果，或菌落計數(shù)達到一定量，考慮感染患者：長期使用多種抗菌藥物但無相應(yīng)感染征象，考慮定植微生物：結(jié)核分枝桿菌、軍團菌；非結(jié)核分枝桿菌、鮑曼不動桿菌涂片：感染時WBC大量增加，白細胞浸潤吞噬病菌是感染必然發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象。鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更常見

抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)控

質(zhì)量改進目標(biāo)值指標(biāo)一：接受抗菌藥物