工藝管理制度

（ManagementByTechnology）生產(chǎn)中心生產(chǎn)經(jīng)理高級研修班工藝管理前言

工藝工作是我們機械制造業(yè)的基礎工作，貫穿企業(yè)生產(chǎn)的全過程。是實現(xiàn)產(chǎn)品質量、保證產(chǎn)品質量、發(fā)展生產(chǎn)、降低消耗、提高生產(chǎn)效率的重要手段。為了更好地發(fā)揮工藝工作的作用，增加企業(yè)的應變能力，企業(yè)必須加強工藝管理工作。為此，我們要加強自身的學習，同時我們還要善于學習其他企業(yè)的先進的工藝技術，并在實踐中總結提高，有所發(fā)現(xiàn)，有所創(chuàng)新。2請問大家一個問題質量是怎么得到的？制造？檢驗？亦或設計？

……？質

斤斤錢=斤斤計較3本次學習主要內(nèi)容第一章工藝管理的相關概念及內(nèi)容第一節(jié)工藝管理的相關概念第二節(jié)工藝在研發(fā)過程中的位置第三節(jié)工藝管理的基本構成第四節(jié)工藝管理的目標及意義第二章工藝管理的主要內(nèi)容第一節(jié)技術工藝管理第二節(jié)現(xiàn)場工藝管理第三章今年生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的工藝質量問題4第一章工藝管理的相關概念及內(nèi)容

所謂工藝，是指投入品加工成產(chǎn)出品的過程。所謂工藝技術，是指利用生產(chǎn)工具對投入品進行加工處理，使之成為產(chǎn)出品的方法和步驟。第一節(jié)工藝管理的相關概念5何謂工藝管理？所謂工藝管理，是指在一定的生產(chǎn)條件下，應用現(xiàn)代管理科學理論，對各項工藝工作進行計劃、組織和控制，使之按照一定的原則、程序和方法，協(xié)調(diào)有序的進行。也就是建立一種產(chǎn)品質量的過程控制。過程控制INOUT投入品產(chǎn)出品●●●6第二節(jié)工藝在研發(fā)過程中的位置決策階段設計階段試制階段定型生產(chǎn)持續(xù)改進市場預測技術調(diào)研可行性分析開發(fā)決策初步設計技術設計技術輸出樣機試制小批生產(chǎn)工藝準備生產(chǎn)準備工藝文件確定設備配置這三個階段與工藝息息相關7第三節(jié)工藝管理的基本構成技術工藝管理現(xiàn)場工藝管理工裝管理技術文件管理工藝紀律管理工序工藝診斷工序能力分析工藝管理設施布置的改善8第四節(jié)工藝管理的目標及意義保證和提高產(chǎn)品質量（沒有質量就沒有數(shù)量）節(jié)約材料和能源消耗提高勞動生產(chǎn)率改善勞動條件建立合理的生產(chǎn)秩序降低生產(chǎn)成本保證新產(chǎn)品的開發(fā)目標保證質量節(jié)約能耗建立秩序提高效率改善條件…………工藝管理9第二章工藝管理的主要內(nèi)容第一節(jié)技術工藝管理工藝標準化技術文件管理工裝管理工藝紀律管理工藝標準化管理一、工藝標準化的定義根據(jù)企業(yè)產(chǎn)品的特點，結合企業(yè)生產(chǎn)的實際情況，對產(chǎn)品的工藝文件、工藝要素以及工藝過程等進行合理、必要的統(tǒng)一和簡化工作。是企業(yè)制定和貫徹工藝標準的全過程。二、產(chǎn)品工藝標準化管理的主要內(nèi)容

1、工藝術語和工藝符號的標準化名詞術語：如制冷量、能效比工藝符號：

2、工藝文件的標準化11121314技術工藝文件管理一、工藝文件管理1、工藝文件定義：工藝文件是指按一定的條件，取其最合理的工藝過程的內(nèi)容和實現(xiàn)工藝過程的程序、方法、工具和設備，以及工藝過程中每一個環(huán)節(jié)應該遵守的技術條件，用文字或圖片來表達的形式。2、工藝文件包括：物料清單、工藝規(guī)程、操作規(guī)程、檢驗規(guī)程153、工藝文件分類：工藝文件基本工藝文件指導性工藝文件統(tǒng)計匯編類文件管理工藝文件類格式生產(chǎn)技術準備通過生產(chǎn)實踐編制方便操作而編制如名細表封面、目錄、更改申請等4、工藝編制流程圖171、編制要求：正確、齊備、清晰、統(tǒng)一、分工合作。2、編制原則：A、首先要滿足工藝設計的要求、確定合理的工藝過程。B、滿足生產(chǎn)準備工作的需要。C、適應和有利于做好原始記錄和經(jīng)濟核算工作。例如：5、工藝文件的編制19202122二、操作規(guī)程的編制1、操作規(guī)程的定義：操作規(guī)程是在具體的生產(chǎn)條件下，最合理和較合理的工藝過程和操作方法，并按照規(guī)定編制的，經(jīng)審批后用來指導生產(chǎn)的的工藝文件。以實踐經(jīng)驗的基礎依據(jù)科學的管理必要的工藝實驗要點232、操作規(guī)程的基本要求：保證產(chǎn)品質量的情況下，盡量提高生產(chǎn)率和降低成本。如：檢漏儀的操作規(guī)程作業(yè)指導書242526工裝的管理1、工裝的定義工裝是指工藝過程中所需用的各種工具、夾具等輔助工具的總稱。2、工裝的分類通用工裝和專用工裝3、工裝的編號27例如：BC1701DY0301284、工裝的日常管理1、指導工人遵守操作規(guī)程，改善日常維護保管工作2、指導工人正確使用工裝，注意日常的維護與保養(yǎng)3、對工裝的消耗和占用，應合理制定消耗定額和儲備記錄29四工藝紀律管理有健全、有效、統(tǒng)一的工藝管理體系完整有效的工藝管理制度各類人員的崗位責任制工藝文件的完整性、正確性、統(tǒng)一性、清晰性生產(chǎn)投入物料符合設計和工藝要求生產(chǎn)安排必須一工藝文件為依據(jù)工藝裝備、設備處于良好的技術狀態(tài)專業(yè)的培訓制度，做到工人初次上崗前的專業(yè)培訓。做到“三定”原則——定人、定機、定工種1、企業(yè)領導及職能部門的工藝紀律一、主要內(nèi)容（兩個方面）2、生產(chǎn)現(xiàn)場工藝紀律操作者作好生產(chǎn)前的準備工作，生產(chǎn)中必須按照“三按四檢”（按圖紙、按操作規(guī)程、按作業(yè)指導書；自檢、互檢、巡檢、專檢）的要求來裝配，操作。焊工、關鍵工序員工必須經(jīng)過嚴格考核，合格后發(fā)給操作證，憑證操作。對有關溫度、壓力、電流、真空度等工藝參數(shù)，除按照規(guī)定執(zhí)行外，還應作好記錄，以便存檔查詢。生產(chǎn)現(xiàn)場做好定置管理。31二、執(zhí)行工藝紀律的重要性是建立企業(yè)正常的生產(chǎn)秩序、確保產(chǎn)品質量、安全生產(chǎn)、降低消耗、提高效益的保證，是工藝管理里面的一項重要內(nèi)容。我是企業(yè)健康發(fā)展的保證3233三、理念為基、執(zhí)行為徑1、工藝紀律是我們企業(yè)的基本理念，只有真正貫徹執(zhí)行工藝紀律，才是我們企業(yè)賴以生存的基礎，質量的重要保證。2、執(zhí)行的法律保障——考核各企業(yè)應該有完整、嚴格的工藝紀律檢查、考核制度和辦法。定期檢查考核343、工藝紀律考核的主要內(nèi)容工藝管理機構、職能落實和人員配備工藝管理制度是否完善技術工藝文件的正確率、完整率和統(tǒng)一率工藝文件的貫徹率計量器具的周期檢查率設備和工藝裝備的完好率定人、定機、定工種的符合率定置管理和文明生產(chǎn)35第二節(jié)現(xiàn)場工藝管理

設施布置的改善工序工藝診斷工序能力分析與判斷36設施布置的改善1、設施布置改善的原因無效率的運作（高成本、瓶頸）意外事故產(chǎn)品設計上的改變引進新產(chǎn)品產(chǎn)量和產(chǎn)出構成上的變化方法和設備的改變環(huán)境和其他法律要求的改變情緒問題（缺乏面對面接觸）372、設施布置的類型設施布置的四大類型產(chǎn)品原則布置重復加工工藝原則布置間歇加工定位布置當項目需要時布置混合布置383、定置管理1、定義：定置管理是通過工藝路線分析與方法研究，對生產(chǎn)現(xiàn)場中人與物的結合狀態(tài)加以改善，使之盡可能處于緊密結合狀態(tài)，以清除和減少人的無效勞動和避免生產(chǎn)中出現(xiàn)的不安全要素，從而達到提高生產(chǎn)效率和產(chǎn)品質量的目的。2、目標：控制生產(chǎn)現(xiàn)場的物流量，減少積壓浪費建立物流信息、實現(xiàn)均衡生產(chǎn)有效地利用生產(chǎn)面積，增加生產(chǎn)能力建立高效的生產(chǎn)秩序、提高產(chǎn)品質量393、定置管理的方法分析產(chǎn)品工藝路線及批量分析工序操作分析生產(chǎn)現(xiàn)場人、物與場地之間的結合狀態(tài)，劃分定置區(qū)域設計定置圖5S中的前3S管理采用工位器具建立責任制極其標準建立定置管理信息系統(tǒng)4、定置管理的考核已定置的物品數(shù)應定置的物品數(shù)定置率=*100%建立考核細則40工序工藝診斷1、何謂工序工藝診斷依據(jù)產(chǎn)品質量文件、工藝技術文件、管理文件，實際審核各工序生產(chǎn)活動展開所需要的各種要素的準備情況、運作情況、運作結果是否符合要求的過程。2、目的將異常情況消滅在萌芽階段完善和充實工藝文件的體系和內(nèi)容（實踐中加以檢驗）提高工藝技術員自身的綜合判斷能力413、對象：有異常的工序（不良連續(xù)發(fā)生……）新運作不久的工序新作業(yè)人員上崗不久的工序新產(chǎn)品剛剛上線不久的工序指定的工序關鍵工序異常潛在的工序4、內(nèi)容：實際作業(yè)與工序文件的一致性（最新版本）工序布局的合理性（不良是否由于工序不合理導致）品質控制的相關數(shù)據(jù)記錄的完備性設備工裝的良好性5、診斷方法事先安排——診斷記錄——提交診斷報告——消除診斷隱患診斷改善再診斷再改善436、事后質量問題的處理Y=F（X）效果問題分析Managetheinputsandgoodoutputswillfollow.44舉例：移動空調(diào)刮風葉X因素分析1、員工責任心2、員工操作方法3、風葉自身破損4、搬運損壞5、商檢房控制失效員工責任心教育作業(yè)指導培訓對原材料全檢并反饋對X因素的解決方法對搬運進行量化與規(guī)范制作工裝，創(chuàng)造惡劣運行環(huán)境

Y（效果）5月份：5例6月份：1例（抽檢）7月份：0例45工序能力分析與判斷1、工序能力的定義該工序在5M1E正常的狀態(tài)下，能夠穩(wěn)定生產(chǎn)合格品的實際加工能力。

B=6σ2、工序能力指數(shù)

Cp

檢查產(chǎn)品的制造質量能否符合設計原則要求，衡量工序能力，能否滿足質量要求的重要尺度質量特性處于X+3σ范圍內(nèi)的概率是99.73%，超過6σ的概率不到0.3%46舉例：移動空調(diào)的工序能力分析室外二線移動空調(diào)生產(chǎn)效率優(yōu)化方案一、原則：以每個工位操作時間不超過30秒為界限。工序安排優(yōu)先保證關鍵工序的操作，具體有：注氟，檢漏，內(nèi)檢、整管，安檢，商檢，總檢。在工位時間有多余的情況下再行安排其他操作內(nèi)容。普通工位安排盡可能減少主機線檔位，流水線若雙邊操作方便，則采取雙邊操作，盡量使得每個工位的時間同步。二、計劃：第一步：對現(xiàn)有工位安排的時間進行核定。注意各細小環(huán)節(jié)時間計算，以便對其進行調(diào)節(jié)。包括操作內(nèi)容，人數(shù)等，多次測試的取平均數(shù)。第二步：數(shù)據(jù)分析，找出瓶頸工位，區(qū)分生手與熟手操作的時間差異。第三步：工位重新定位，包括工序組合，組裝線內(nèi)部分流，或者遷移至線下、預裝等。第四步：試行，驗證結果。穩(wěn)定生產(chǎn)速度應保持在110臺。第五步：總結分析，若未達到要求，則需重新進行拆分核實。以上相關計劃，需預裝線、組裝線等密切配合，計劃兩個星期，以達到目標為圓滿完成。沒有管理項目的工作是空談47工時分析

一、員分析：現(xiàn)生產(chǎn)移動空調(diào)時室外二線單班生產(chǎn)人員：一段：24

人，完成工位1～19，另加壓機預裝3人。二段：24

人，完成工位20～38，另加貼面膜和拆電控。三段：22

人，完成工位39～51，另加貼紙箱和附件準備。合計：70

人，每段段長一名，返修工一名。注意：在按UL標準（包括電加熱）生產(chǎn)時時，需增加一人加工防火板（線下進行）。（二段）增加一人在組裝線上固定防火板。二、工時分析：

1.工位10與42中，裝排風護網(wǎng)和出風護網(wǎng)均占用一部分時間，可將兩護網(wǎng)抽出，安排一個員工在風輪組件上預先將此兩護網(wǎng)裝好，若時間允許，可再將風輪組件上扎地線完后所貼海棉條合到此工位，增加一人在線下操作完成。

2.工位28與29中，可將固定水位開關、固定同步電機電源線和水位開關走線固定合為一個工位，挪至真空環(huán)操作，增加一人完成。

483.工位30與31中，可將整管，扎線工位分流，增加一人完成。4.固定前面板所耗時間較長，平均32.67秒，此工位目前不便分流，前面板就位員工可適當協(xié)助。5.其他工位耗時基本低于30秒，三次測試時間最高與最低相差沒有超過4秒，基本屬于正常范圍。若段長發(fā)現(xiàn)個別工位的操作耗時有不穩(wěn)定現(xiàn)象，由段長對該員工的進行培訓，以避免因操作生疏造成生產(chǎn)瓶頸，影響全線的生產(chǎn)效率。工位最高耗時為30秒，滿足理論時產(chǎn)120臺左右(時產(chǎn)=3600秒/最高工位耗時)。綜合以上分析，生產(chǎn)普通機型時需在原有人數(shù)上增加6人，（如上第3、4、5點，并另每段增加一名機動工）。生產(chǎn)UL標準機型（包括電加熱型）時需在此基礎上再增加2~3人（如上第1點）。即以80人的人員配備理論上可以達到時產(chǎn)120臺，待7月份人員配備到位后，大批量生產(chǎn)移動空調(diào)時驗證以上分析。

49505152第三章今年生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的工藝質量問題設計不完善01款除濕機貼面膜處結構不合理，導致面膜帖好后存在應力，造成面膜起翹；壓縮機腳碰到底座，運行時產(chǎn)生噪音；由于大金款結構問題導致存在漏水的現(xiàn)象；53文件描述模糊KFR-35GW/BGb華鷺四通閥STF-0218，而實際應用STF-02U18KFR-25W/E引用的四通閥組件圖號為23GW-G51，實際應為KFR-25W-03.01A的四通閥組件。態(tài)度決定一切54漏裝錯裝配件、附件漏裝附件（客戶投訴的重點）裝錯移動空調(diào)接水盤裝錯電控盒55未按照操作規(guī)程操作返修機沒有嚴格的按照《返修機工藝管理規(guī)定》執(zhí)行，導致沒有商檢就打包進倉；移動空調(diào)進液管阻尼膠包扎未按照要求操作，導致漏水；56最后，請看下面的一則故事

——餓死的魴魚你知道魴魚嗎？它是一種體形鍵瘦而力氣很大的魚！下面是關于魴魚的一個有趣的實驗故事：在魚缸的中間用透明的玻璃隔絕后，把魴魚和作為食物的小魚分別放在與魚缸的兩邊：—這時候，魴魚為了吃到另一邊的小魚，就向對面愚笨地發(fā)起猛烈的進攻；—雖然一次又一次地撞到玻璃，進攻沒有取得一點效果，但是它直到筋疲力盡，嘴巴也被撞得血肉模糊也不肯停止進攻；—最終，當它明白無論如何也不能如愿以償時，它會靜靜地爬在水缸底下不動了—另一邊的小魚們剛開始也被魴魚兇悍的樣子嚇得四處逃竄；—當它們意識到?jīng)]有危險時，就再也看不到什么反應了；—這時候把中間的玻璃抽出來，兩邊的魚就會混到一起：有意思的是，魴魚根本不會再做進攻??！58魴魚的啟示！魴魚的思想仍然被這是行不通的想法支配著。固定的思維方法、習慣、認識等改變起來，無論是魴魚，還是人類、組織等都是同樣困難的?？偸且孕碌难酃饪创挛?，對現(xiàn)象進行再分析，以此來不停地檢驗我們對現(xiàn)狀的認識是否正確。一個擺脫惰性和固定觀念的努力得不到重視的組織。時時刻刻都要有問題意識。59感謝大家的配合?。≈x謝！??！60MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩住⒐撬枘[瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用130預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用131需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用137術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用139ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好141六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制