局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下窩囊腫摘除術(shù)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的療效觀察

局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下窩囊腫摘除術(shù)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的療效觀察

錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，也稱(chēng)為營(yíng)養(yǎng)性囊腫，是臨床上常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病。腘窩囊腫大多繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病,如半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎、交叉韌帶撕裂等1臨床數(shù)據(jù)1.1rausch現(xiàn)行檢查及分級(jí)局麻組:男66例,女79例;年齡8~63歲,中位年齡42.2歲。左膝64例,右膝81例。病程2個(gè)月~5年,中位病程16.5個(gè)月。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛71例,關(guān)節(jié)絞鎖23例,腿無(wú)力40例,膝關(guān)節(jié)彈響11例。腘窩囊腫大小4.5cm×3.2cm~7.0cm×5.5cm。根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)對(duì)照組:男20例,女31例;年齡12~56歲,中位年齡42.1歲。左膝21例,右膝30例。病程6個(gè)月~3年6個(gè)月,中位病程15.6個(gè)月。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛25例,關(guān)節(jié)絞鎖8例,腿無(wú)力13例,膝關(guān)節(jié)彈響5例。腘窩囊腫大小4.0cm×3.0cm~6.5cm×5.5cm。根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)兩組患者腘窩處均可見(jiàn)并觸及囊性腫物,表面光滑、邊界清楚、可移動(dòng),偶有壓痛;MRI檢查均可見(jiàn)腘窩囊腫。兩組性別、年齡、側(cè)別、病程以及囊腫大小比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2手術(shù)方法1.2.1關(guān)節(jié)鏡下局部檢查患者先取俯臥位,行腘窩囊腫摘除術(shù)。以2%利多卡因20mL加生理鹽水40mL(每10mL加1滴鹽酸腎上腺素)行皮膚及囊腔內(nèi)局部浸潤(rùn)麻醉。于囊腫旁作兩個(gè)5mm長(zhǎng)切口,分別作為關(guān)節(jié)鏡穿刺錐及手術(shù)器械入口通道。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下囊腔內(nèi)注入含腎上腺素生理鹽水灌注液(生理鹽水3000mL+0.1%腎上腺素1mL),鏡下示囊壁完整光滑。將含有腎上腺素的生理鹽水灌注液注入囊壁表面,使囊壁水腫,與周?chē)M織分離,便于剝離;剝離器插入囊壁與周?chē)M織之間進(jìn)行囊外分離。完全分離后用刨削刀于囊壁上開(kāi)口吸凈囊液,關(guān)節(jié)鏡退至囊外組織腔,抓鉗向外牽拉囊壁,自另一入口用射頻電刀切斷囊蒂,取出囊壁組織,刨削刀、射頻等離子刀清理殘余囊壁組織,創(chuàng)面止血,切口加壓包扎。然后患者更換為仰臥位,行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。膝關(guān)節(jié)腔局部麻醉方法同前。關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)檢查損傷部位和類(lèi)型,本組均伴關(guān)節(jié)內(nèi)病變,其中內(nèi)側(cè)半月板損傷68例,外側(cè)半月板損傷56例,前交叉韌帶撕裂12例,骨關(guān)節(jié)炎70例,色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎4例,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎7例;囊腫均與關(guān)節(jié)腔相通。對(duì)損傷半月板行修整成形;對(duì)嚴(yán)重軟骨損傷行刨削,切除肥厚增生滑膜;對(duì)前交叉韌帶撕裂行射頻皺縮(9例)或全麻下重建(3例);痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎行滑膜刨削。囊腫與關(guān)節(jié)腔間通道不予封堵,以利于術(shù)后關(guān)節(jié)積液引流。1.2.2關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板損傷采用持續(xù)硬膜外麻醉,手術(shù)操作方法及步驟同局麻組。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔,本組內(nèi)側(cè)半月板損傷18例,外側(cè)半月板損傷10例,前交叉韌帶撕裂4例(其中射頻皺縮3例,重建1例),骨關(guān)節(jié)炎21例;囊腫均與關(guān)節(jié)腔相通。1.3麻醉并發(fā)癥的預(yù)防兩組術(shù)后處理方法一致。術(shù)畢切口持續(xù)冰敷24h,術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)并行股四頭肌功能鍛煉,2~3d后出院。對(duì)照組患者如發(fā)生惡心嘔吐、頭痛、腰痛、腿麻、尿潴留等麻醉并發(fā)癥,推遲1~2d下地活動(dòng)。前交叉韌帶重建患者術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具伸膝0~30°位固定4周,期間行股四頭肌功能鍛煉,之后根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鍛煉。1.4視覺(jué)模擬評(píng)分(1)兩組麻醉時(shí)間:麻醉操作開(kāi)始至麻醉起效的時(shí)間;(2)鎮(zhèn)痛效果:術(shù)中采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定;(3)麻醉滿意度:采用患者自評(píng),分為滿意及不滿意;(4)手術(shù)時(shí)間;(5)術(shù)中出血量;(6)術(shù)后麻醉并發(fā)癥:包括惡心嘔吐、頭痛、腰痛、腿麻、尿潴留;(7)根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)、χ2骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后預(yù)后兩組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均獲隨訪,局麻組隨訪時(shí)間1年1個(gè)月~8年,平均3.7年;對(duì)照組8年~13年7個(gè)月,平均10.8年。與對(duì)照組相比,局麻組麻醉時(shí)間縮短、VAS評(píng)分增高、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);麻醉滿意度降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ局麻組隨訪期間共12例復(fù)發(fā),其中2例色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎術(shù)后6個(gè)月MRI示囊腫復(fù)發(fā),但囊腫較小且臨床癥狀不明顯,未作處理;2例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā),但膝關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前明顯減輕,轉(zhuǎn)風(fēng)濕科治療;8例骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后8~16個(gè)月,平均8.6個(gè)月復(fù)發(fā),給予腘窩囊腫穿刺抽液并關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療。余133例囊腫無(wú)復(fù)發(fā),治愈率91.7%。對(duì)照組隨訪期間共5例復(fù)發(fā),3例骨關(guān)節(jié)炎分別于術(shù)后6、9、13個(gè)月復(fù)發(fā),治療方法同上;1例半月板損傷術(shù)后12個(gè)月前交叉韌帶斷裂致囊腫復(fù)發(fā),行前交叉韌帶重建術(shù)后3個(gè)月囊腫消失;1例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā),行腘窩囊腫穿刺抽液并轉(zhuǎn)風(fēng)濕科治療。余46例患者囊腫無(wú)復(fù)發(fā),治愈率90.2%。兩組治愈率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ末次隨訪時(shí),根據(jù)Rauschning和Lindgren分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):局麻組0級(jí)131例、Ⅰ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)1例,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=—10.683,P=0.000);對(duì)照組0級(jí)37例、Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)2例,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=—6.385,P=0.000);術(shù)后兩組分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=—3.145,P=0.002)。見(jiàn)圖1。3局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下窩囊腫切除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng)解剖研究發(fā)現(xiàn),腘窩有6個(gè)滑囊,其中半膜肌腱滑囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌滑囊(gastrocnemiussemimembranosusbursa,GSB)是腘窩囊腫最常見(jiàn)部位研究表明,腘窩囊腫常與膝關(guān)節(jié)腔相通,其發(fā)生與膝關(guān)節(jié)內(nèi)疾病密切相關(guān)對(duì)于腘窩囊腫診斷除根據(jù)臨床癥狀以及體征外,B超和MRI檢查具有重要意義腘窩囊腫一旦破裂,囊液進(jìn)入周?chē)M織間隙,可引發(fā)肌肉、神經(jīng)、血管損傷癥狀,血友病患者還可引發(fā)難治性血腫本研究結(jié)果顯示,與持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)比較,局部麻醉手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后并發(fā)癥少;雖然鎮(zhèn)痛效果有一定影響,但術(shù)中患者均表示疼痛可耐受,不影響手術(shù)進(jìn)程,兩組麻醉滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫摘除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):(1)技術(shù)要求較低,操作步驟少,起效快,縮短了麻醉時(shí)間;(2)臨床醫(yī)生可獨(dú)立完成,無(wú)需麻醉科醫(yī)生操作;(3)避免了持續(xù)硬膜外麻醉時(shí)下肢血管擴(kuò)張作用,故術(shù)中出血少;(4)有效避免了穿刺脊椎及硬膜外腔用藥導(dǎo)致的頭痛、腰痛、惡心嘔吐及尿潴留等麻醉并發(fā)癥;(5)身體局部條件要求低,特別適用于有腰椎疾病不適于脊椎穿刺者;(6)避免了硬膜外穿刺風(fēng)險(xiǎn),用藥濃度及劑量低,不易出現(xiàn)麻藥毒性反應(yīng);(7)術(shù)中可實(shí)時(shí)觀察患肢血管、神經(jīng)情況;(8)術(shù)后允許早期活動(dòng),膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。但局部麻醉也存在以下不足:(1)鎮(zhèn)痛效果稍差,在處理嚴(yán)重軟骨損傷及滑膜增生時(shí),痛感增加;(2)膝關(guān)節(jié)松弛度相對(duì)較差,為處理關(guān)節(jié)后腔病損增加了難度,需要術(shù)者熟練掌握手術(shù)技巧;(3)前交叉韌帶重建時(shí)需改為持續(xù)硬膜外麻醉或全麻,本研究局麻組3例行前交叉韌帶重建者即選擇全麻下手術(shù)。手術(shù)注意事項(xiàng):(1)徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他疾患,對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)行關(guān)節(jié)腔清理,對(duì)全身性疾病累及膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎患者可行徹底沖洗及滑膜切除術(shù),且術(shù)后需轉(zhuǎn)入相關(guān)專(zhuān)科繼續(xù)治療。(2)囊壁切除時(shí),關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于囊腔注入灌注液,明確囊腫與周?chē)M織關(guān)系,囊壁注射含有腎上腺素的生理鹽水灌注液,使囊壁水腫與周?chē)M織分離,便于剝離,完全剝離后方可行囊壁切除。(3)所有操作應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行,操作需輕柔仔細(xì),避免損傷血管、神經(jīng)或肌肉,同時(shí)需關(guān)注小腿肌