心胸外科護(hù)理個(gè)案

.個(gè)案護(hù)理作業(yè)：方梓浩學(xué)校：新華學(xué)院醫(yī)院：大學(xué)逸仙紀(jì)念醫(yī)院（心胸外科）..目錄概念 2解剖及生理 3病因及臨床表現(xiàn) 4心臟瓣膜替換手術(shù) 5檢查 6選擇病例的原因 7學(xué)習(xí)目的 7個(gè)案描述 5藥物 9總結(jié) 15..1、概念：心臟瓣膜病是指二尖瓣三尖瓣主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，影響血流的正常流動(dòng)從而造成心臟功能異常最終導(dǎo)致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。瓣膜關(guān)閉不（valvularinsufficienc是指心瓣膜關(guān)閉時(shí)不能完全閉合，于。瓣膜口狹窄（valvularstenosis）是指瓣膜口在開(kāi)放時(shí)不能充分開(kāi)，造成血流通過(guò)障礙主要由于瓣膜炎癥修復(fù)過(guò)程中相鄰瓣膜之（近瓣聯(lián)合處互相粘連、瓣膜纖維性增厚、彈性減弱或喪失、瓣膜環(huán)硬化和縮窄等引起。心瓣膜病早期由于心肌代償肥大收縮力增強(qiáng)可克服瓣膜病帶來(lái)的血流逐心。垂向左房側(cè)膨出），伴或不伴有二尖瓣關(guān)閉不全。成人發(fā)病率約5%。肉眼見(jiàn)受損瓣變?nèi)鏽綜合征、成骨不全及冠心病。二尖瓣脫..垂最常累及后瓣葉心室收縮時(shí)過(guò)長(zhǎng)的瓣葉使瓣膜進(jìn)一步向上進(jìn)入左心房瓣膜活動(dòng)的突然停止產(chǎn)生喀喇音，瓣葉閉合不全導(dǎo)致收縮中、晚期的反流性雜音。二尖瓣關(guān)閉不正常的二尖瓣關(guān)閉功能取決于瓣葉瓣環(huán)腱索乳頭肌、左心室這5個(gè)部分的完整結(jié)構(gòu)和正常功能這5個(gè)部分中的任一部分發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的異常均可引起二尖瓣關(guān)閉不全輕度反流患者僅有輕微勞力性呼吸困難。重度反流（如乳頭肌斷裂），很快出現(xiàn)急性左心衰竭，甚至心源性休克。三尖瓣返一般為肺動(dòng)脈高壓右室擴(kuò)大三尖瓣環(huán)擴(kuò)引起臨床上常以三乏。肺動(dòng)脈高壓指肺動(dòng)脈壓力升高超過(guò)一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理綜均壓≥g。，左回，血。2、解剖及生理人類(lèi)的心臟位于胸腔中部偏左，體積約相當(dāng)于一個(gè)拳頭大小，重量約350個(gè)。、心..室和大動(dòng)脈之間起到單向閥門(mén)的作用保證血流單方向運(yùn)動(dòng)在保證心臟的正心的位置常功能中起重要作用人體的四個(gè)瓣膜分別稱(chēng)為二尖瓣三尖瓣主動(dòng)脈心的位置動(dòng)脈瓣。內(nèi)剖膜在心臟永不停止的血液循環(huán)活動(dòng)中扮演的角色即普通又關(guān)鍵瓣膜相當(dāng)于門(mén)衛(wèi)阻止血液回流于剛剛離開(kāi)的心室在心房與心室之間在心室與離開(kāi)心室的脆是，間。3、病因及臨床表現(xiàn)（1）心臟瓣膜的病因有先天性及后天性兩類(lèi)。先天性即出生時(shí)已發(fā)現(xiàn)瓣膜病變?nèi)绮糠植∪酥鲃?dòng)脈瓣只有兩葉比正常少了一葉，病變的主動(dòng)脈瓣開(kāi)放不全，影響血液流通。..后天性：大致有感染、退化及其它疾病引發(fā)。A.感染細(xì)菌通過(guò)血液到達(dá)心臟部并侵犯瓣膜使用靜脈注射的吸毒者以及瓣膜原先已有問(wèn)題者（較厚或鈣化）容易發(fā)生。B.退化：隨年齡漸長(zhǎng)，瓣膜會(huì)逐漸退化，以主動(dòng)脈瓣最常見(jiàn)。C.其它主要指風(fēng)濕性心臟病由于鏈球菌感染繼而引發(fā)免疫反應(yīng)而破壞心臟瓣膜。心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種——狹窄和關(guān)閉不全狹窄指瓣膜開(kāi)的幅度不夠造成進(jìn)入下一個(gè)心腔的血液減少關(guān)閉不全指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)造成部分血液返流。兩種情況都使心臟負(fù)擔(dān)加重，逐漸導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。發(fā)生心臟瓣膜病時(shí)，由于心臟泵血減少回心血量不足心臟以外的其它器官血液供應(yīng)不足代廢物堆積，功能也受到影響。（2）臨床癥狀：心臟瓣膜病多呈現(xiàn)慢性發(fā)展的過(guò)程，在瓣膜病變?cè)缙诳蔁o(wú)臨床癥狀當(dāng)出現(xiàn)心律失常心力衰竭或發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。便法，。，次。肺。。..也可出現(xiàn)心前區(qū)不適或心絞痛癥狀。心臟瓣膜病患者在查體時(shí)可以發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的特征性的心臟雜音如二尖瓣狹窄的心尖部舒期隆隆樣雜音二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)在胸骨左緣3～4肋間的舒期哈氣樣雜音主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)在胸骨右緣第2肋間的收縮期吹風(fēng)樣雜音等心律失常的表現(xiàn)，在急性心衰時(shí)可出現(xiàn)肺部濕性啰音或哮鳴音。3、心臟瓣膜替換手術(shù)：人造心臟瓣膜替換手術(shù)的適應(yīng)證主要根據(jù)病人心臟瓣膜的損壞程度。凡是瓣膜病變嚴(yán)重又無(wú)法做成形手術(shù)的患者，只要全身情況允許都應(yīng)爭(zhēng)取實(shí)施瓣膜替換手術(shù)。病人的年齡沒(méi)有絕對(duì)限制。常見(jiàn)的病變略略有以下幾種：1僅為交界部粘連或輕度瓣下?lián)p壞，可爭(zhēng)取行閉式擴(kuò)術(shù)或直視成形術(shù)。如果瓣膜鈣化或漏斗樣改變，則需要實(shí)行瓣膜替換手術(shù)。2、二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大或交界部局限的瓣葉卷曲者，可以爭(zhēng)取實(shí)施直視成形手術(shù)瓣葉穿孔腱索斷裂等若成形手術(shù)難以完全矯正或成形手術(shù)失敗宜實(shí)施二尖瓣替換手術(shù)二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全大多數(shù)需要換瓣。..3、三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術(shù)。只有病變嚴(yán)重時(shí)才實(shí)施瓣膜替換手術(shù)。4、主動(dòng)脈瓣狹窄：先天性主動(dòng)脈瓣狹窄常可在青少年時(shí)期實(shí)施直視切開(kāi)手術(shù)中老年主動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的基礎(chǔ)上鈣化所致需要實(shí)施主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)。5、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可由瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉撕裂穿孔、卷曲或脫垂等引起通常應(yīng)實(shí)施瓣膜替換手術(shù)只有主動(dòng)脈瓣輕度脫垂才可能做成形手術(shù)。6、肺動(dòng)脈瓣病變：多為先天性畸形，很少需要換瓣，常需實(shí)施帶瓣管道右心室－肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。人造心臟瓣膜替換手術(shù)的相對(duì)禁忌癥：風(fēng)濕活動(dòng)未被控制或控制不足3個(gè)月心力衰竭合并心肌缺血損壞者如主動(dòng)脈瓣狹窄的晚期病人如心功能有所改心。4、檢查1．X線胸片顯示心臟擴(kuò)大，肺部淤血，胸腔積液等表現(xiàn)。2心電圖可以有心房顫動(dòng)等各種心律失常的表現(xiàn)，心房和心室肥大的表現(xiàn)。3彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖..是診斷和評(píng)價(jià)心臟瓣膜病的重要方法可以定性心臟瓣膜病變的性質(zhì)如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形等可以定量測(cè)定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度各房室的大小心室壁的厚度左心室的收縮功能，肺動(dòng)脈壓力等。對(duì)指導(dǎo)手術(shù)、介入和藥物治療有重要價(jià)值。5、選擇病歷的原因:其護(hù)歷。6、學(xué)習(xí)目的：1掌握心臟瓣膜病的概念2熟悉心臟的解剖3了解心臟瓣膜病的病理生理4掌握心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)和治療原則6掌握心臟瓣膜病手術(shù)病人術(shù)后的護(hù)理，并發(fā)癥的觀察和預(yù)防6針對(duì)病歷進(jìn)行整體護(hù)理主要包括護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施和計(jì)劃..個(gè)案描述個(gè)人資料：：王XX性別：男年:76歲床號(hào):11床住院:782561入院原因：主訴：反復(fù)胸悶9年，氣促2年，加重1月余。現(xiàn)病史：患者1明走0、查K子LINR5.4，心肌酶CKMB31.8U/，HL，Pl革纖治。過(guò)去史：既往史：平素身體虛弱，有高血壓病史10年，最高200/120mmH。個(gè)人史：吸煙史30年，1天20支，戒煙10年。婚育史：已婚已育，家人體健。..入院體查：體溫368次/8次/g尖期4。相關(guān)輔助檢查：2015-9花都人民醫(yī)院：生化檢查：K離子3.3mmol/，INR5.48，心肌酶CKMB31.8U/，LDH820U/，BNP340.2pg/m。痰涂片少量革蘭陽(yáng)性桿菌、陽(yáng)性型。8T后。8排；。8肺。9約%冠窄4%，窄%。9比8脈靜于6。9數(shù)9×L白L。9化A鉀L鈉L鈣L，..氯92mmol/。入院治療：患者于2015-10-12行AVR+MVR改良MAZE+TVp，、。護(hù)理診斷：（1）術(shù)前護(hù)理診斷：焦慮與恐懼：與陌生環(huán)境、心臟疾病預(yù)后不確定性有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏心臟瓣膜病相關(guān)的知識(shí)。（2）術(shù)后護(hù)理診斷：疼痛：與術(shù)后麻藥作用消失，耐受力下降有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)：術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。有皮膚受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、動(dòng)脈栓塞、電解質(zhì)（低鉀血癥）。護(hù)理措施：心理護(hù)理（1評(píng)估患者對(duì)自己疾病的了解程度以及了解患者的疑慮（2）介紹瓣膜置換術(shù)的大致術(shù)程及術(shù)后注意事項(xiàng)和相關(guān)并發(fā)癥；（3）告知患者術(shù)前禁食的重要性以及相關(guān)體位的訓(xùn)練；（4強(qiáng)（5。1（1）體位取臥，利減輕部口力促傷口..的愈合；（2）指導(dǎo)病人咳嗽、咳痰、翻身時(shí)用其雙手按壓傷口，以減輕疼痛；（3）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，告知患者若疼痛加劇，半小時(shí)可按壓鎮(zhèn)痛泵一次。、加強(qiáng)呼吸道管理：（1）定期協(xié)助病人翻身、拍背，指導(dǎo)其咳嗽咳痰，保持氣道通暢（2，減輕傷口疼痛引起的低效性呼吸型態(tài)；（3）應(yīng)用祛痰藥物、超聲霧化吸入，以稀釋痰液利于排出；4）給予低流量持續(xù)吸氧，有利于改善病人氧供。、皮膚護(hù)理：1）每2小時(shí)協(xié)助病人翻身，并檢查受壓部位皮膚，骶尾部等常受壓部位可用皮膚貼保護(hù)（2（3日。4、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及處理：（1）定期觀察傷口敷料的情況，間斷擠壓引流管觀察并記錄引流液的性狀及量若傷口敷料出現(xiàn)滲血滲液每小時(shí)引流量超過(guò)200m出（2）后28小時(shí)即給予華法林抗凝治療，定期抽血查看INR蒼。5、改善心功能和維持有效循環(huán)血量：（1）加強(qiáng)病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體（2，；6避素K。7術(shù)..后第一天開(kāi)始在床上多活動(dòng)，如翻身。四肢屈伸運(yùn)動(dòng)；一般術(shù)后休息3-6個(gè)月，加。8（1：少量的血性液引出屬于正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心；（1）囑病人嚴(yán)格服用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀及抗凝藥物，不可隨意增減藥物；（2）告知其當(dāng)發(fā)現(xiàn)心慌、胃腸道不適、黃綠視、呼吸困難、口腔牙齦出血、疼痛等不適應(yīng)及時(shí)就診；（3）定期復(fù)查：術(shù)后半年，每個(gè)月定期復(fù)查一次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥；藥物：美士靈（注射用頭孢米諾鈉）適應(yīng)癥 伯?dāng)M：、、、組。癥。必。..不良反應(yīng)主皮礙(出等)；礙(腹等)。呋塞米（速尿）適應(yīng)癥 礙。于（20～8g）。癥 用,新兒能。應(yīng)常體血。視、..減高障于4～g）多應(yīng)性。螺酯適應(yīng)癥 一種低效利尿劑其結(jié)構(gòu)與醛固酮相似為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。高血壓作用為治療高血壓的輔助藥物。禁忌癥 下列情況慎用①無(wú)尿②腎功能不全③引；④低⑤中毒可加重或促發(fā)本藥所致的高鉀血癥；另一方面本藥可加重酸中毒⑥乳房增大或月經(jīng)失調(diào)者。腎功能衰竭及血鉀偏高者忌用。老年病人，每日劑量超200m，須。..不良反應(yīng)(1)常見(jiàn)的有：①高鉀血癥，最為常見(jiàn)，尤其是單獨(dú)用藥、進(jìn)食高少達(dá)%～2%，且常以心律失常為首發(fā)表現(xiàn)，故用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖②胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉；尚有報(bào)道可致消化性潰瘍。(2少見(jiàn)的有：①低鈉血癥，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)少見(jiàn)，與其他利尿藥合用時(shí)發(fā)生率增高;②抗雄激素樣作用或?qū)ζ渌置谙到y(tǒng)的影響，長(zhǎng)期可③中痛。)罕見(jiàn)的有：①過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹甚至呼吸困難；②暫時(shí)性血腎；③④道5例癌雅施達(dá)適應(yīng)癥 高血壓與充血性心力衰竭。..禁忌癥 對(duì)培哚普利、任一種賦形劑或其它血管緊素轉(zhuǎn)化酶抑制劑過(guò)敏與使用血管緊素轉(zhuǎn)化酶抑制劑相關(guān)的血管神經(jīng)性水腫史遺傳或特發(fā)性血管神經(jīng)性水腫妊娠第四到第九個(gè)月。不良反應(yīng)血異。拜阿司匹林適應(yīng)癥 如：險(xiǎn)發(fā)防作()及險(xiǎn)險(xiǎn)動(dòng)或，腔術(shù)(C)冠術(shù))術(shù)塞、..于0歲死。禁癥 下匹：·它的；·物藥；·瘍；·；·竭；·竭；·竭；·為1/周或藥；·月。不應(yīng)上腸，。的殖也有罕見(jiàn)至極罕見(jiàn)出血的報(bào)道如胃腸道出血、腦出血（血壓控制不良的高血壓患者和/或與抗凝血藥合用），可能威脅生命。急性或慢性出血后可能導(dǎo)致貧血/缺鐵性貧血（如隱低。..補(bǔ)達(dá)秀（氯化鉀緩釋片）適應(yīng)癥 1癥各、糖皮質(zhì)激素和補(bǔ)充高滲葡萄糖等。2．預(yù)防低鉀血癥當(dāng)患者存在失化長(zhǎng)及Brs綜。3。癥 。應(yīng)1．口服偶可有胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、咽部不適、胸痛劑。2．高鉀血癥。應(yīng)用過(guò)量、或原有腎功能損害時(shí)易發(fā)生。表現(xiàn)為軟、、高的T波現(xiàn)P—R間。P波、QS波、。（1。（2）靜脈輸注高濃度葡萄糖注射液和胰島素，以促進(jìn)]進(jìn)入細(xì)胞，10～25葡萄糖注射液每小時(shí)30～500m。每20g葡萄糖加正規(guī)胰島10單位。..（3）若存在代性酸中毒，應(yīng)立即使用5%碳酸氫鈉注射液，無(wú)酸中毒者可使用11.2乳酸鈉注射液，特別是QRS波增寬者。（4應(yīng)用鈣劑對(duì)抗K[sup]+[/sup的心臟毒性當(dāng)心電圖提示P波缺乏、QRS波變寬、心律失常，而不應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)，可給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml，靜脈注射2分鐘，必要時(shí)間隔2分鐘重復(fù)使用。（5口服降鉀樹(shù)脂以阻滯腸道K[sup]+[/sup的吸收促進(jìn)腸道排K[sup]+[/sup。（6，除K]效。（7?？速愡m應(yīng)癥 血痛非Q波。癥 、。應(yīng)血?？?/p>