困難氣道管理專家

困難氣道管理專家第1頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、前言

困難氣道(DifficultAirway)的處理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)，

有文獻(xiàn)報(bào)道，50%以上嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起

的。從1993年起，美國(guó)、加拿大、法國(guó)和意大利紛紛采用了氣道管

理的實(shí)踐指南。這些國(guó)家的專業(yè)學(xué)會(huì)一致認(rèn)為，根據(jù)各國(guó)的不同國(guó)情，

制定和實(shí)施氣道管理實(shí)踐指南能夠減少氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專家組，在參考美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、

加拿大等國(guó)家近年困難氣道管理指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)情和國(guó)內(nèi)的臨

床經(jīng)驗(yàn)起草和制定了這份困難氣道管理專家意見，目的是為我國(guó)臨床

麻醉中的困難氣道處理提出指導(dǎo)性意見，使困難氣道的處理更規(guī)范、

便捷、準(zhǔn)確，有利于降低腦損傷，呼吸心跳驟停，不必要地氣管切開，

氣道損傷以及牙齒損傷等不良后果的發(fā)生率。

第2頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、困難氣道的定義

困難氣道的定義是：具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在

面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，

或兩者兼有的一種臨床情況。

1、困難面罩通氣（DifficultMaskVentilation,DMV）

麻醉科醫(yī)師在無他人幫助的情況下，不能維持病人正常的氧合和

/或合適的通氣，使用面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2在90%

以上。

1)由于一個(gè)或多個(gè)下列問題，使得麻醉科醫(yī)師不可能提供適當(dāng)

地面罩通氣：面罩密封不好，過度漏氣或氣體出入的阻力過大。

2)面罩通氣不足的體征包括(但不限于)看不到或不適當(dāng)?shù)男?/p>

部運(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，

胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸挤謮海?/p>

肺量計(jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳

相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變(如高血壓，心動(dòng)過速，心律失常)。

面罩通氣困難的發(fā)生率為0.0001～0.02％。

第3頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、困難氣管內(nèi)插管DifficultIntubation

1)困難喉鏡顯露:用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶

2

的任何部分。發(fā)生率為1～18％（喉鏡觀察分級(jí)II～I(xiàn)II）。

2)困難氣管插管:無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管

需要多次的努力。發(fā)生率為1～4％（喉鏡觀察分級(jí)III）。

3)插管失敗:在多次的插管努力后，未能插入氣管內(nèi)導(dǎo)管（喉鏡

觀察分級(jí)III～I(xiàn)V）。發(fā)生率為0.05～0.35％。

非急癥氣道：僅有氣管插管困難而無面罩通氣困難的情況下，病

人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其他建立

氣道的方法，因此，單純的插管困難定義為非急癥氣道。

急癥氣道：面罩通氣困難，兼有氣管插管困難時(shí)，病人已處于緊

迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道，因此，將不能正壓通氣同時(shí)合并

氣管插管困難時(shí)的氣道定義為急癥氣道。

是否為急癥氣道是決定臨床處理方法和后果的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)高度重

視面罩正壓通氣的方法和密切觀察通氣的體征和效果。

第4頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、困難氣道的評(píng)估

大約90％以上的氣管插管困難病人可以通過術(shù)前評(píng)估被發(fā)現(xiàn)。

對(duì)于已知的困難氣道有準(zhǔn)備、按照一定規(guī)則有步驟地處理將顯著增加

病人安全性。因此，所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對(duì)是否存在

困難氣道做出評(píng)估。

1、了解病史

詳細(xì)詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，如打鼾或睡

眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史。必要時(shí)還應(yīng)查

閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。

2、體檢評(píng)估氣道的方法

術(shù)前氣道評(píng)估的方法很多，作為術(shù)前氣道評(píng)估，推薦以下五種最

有實(shí)用價(jià)值的方法，當(dāng)然多個(gè)指標(biāo)的綜合分析價(jià)值更大。前四種方法

是在麻醉前，第五種方法是在誘導(dǎo)過程中應(yīng)用。

1)改良的Mallampati分級(jí)

Mallampati提出的一個(gè)簡(jiǎn)單的氣道評(píng)估，后經(jīng)Samsoon和

Young的修改補(bǔ)充，成為當(dāng)今臨床廣為采用的氣道評(píng)估方法。病人坐

在麻醉科醫(yī)師的面前，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音），根據(jù)所

能看到的咽部結(jié)構(gòu)，給病人分級(jí)。

第5頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Mallampati分級(jí)愈高插管愈困難，III級(jí)，特別是IV級(jí)屬困難氣

道。該分級(jí)是一項(xiàng)綜合指標(biāo)，其結(jié)果受到病人的張口度、舌的大小和

活動(dòng)度以及上腭等其他口內(nèi)結(jié)構(gòu)和顱頸關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的影響。

2)甲頦距離（Thyromentaldistance）

甲頦距離是頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距

離，該距離受許多解剖因素，包括喉位置的影響。正常值在6.5cm以

上，如果小于6cm，氣管插管可能會(huì)遇到困難?？梢杂靡环N7cm長(zhǎng)

的標(biāo)記物（例如一段鉛筆或檢查者手指的適當(dāng)數(shù)目）來測(cè)量甲頦距離

是否小于6cm。

3)下顎前伸的能力

下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。如果病人的下門齒前伸

能超出上門齒，通常氣管內(nèi)插管是容易的。如果病人前伸下顎時(shí)不能

使上下門齒對(duì)齊，插管可能是困難的。下顎前伸的幅度越大，喉部的

顯露就越容易，下顎前伸的幅度小，易發(fā)生前位喉（喉頭高）而致氣

管內(nèi)插管困難。

4)寰椎關(guān)節(jié)的伸展

寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運(yùn)動(dòng)的幅度，伸展幅度愈大就愈能使

口軸接近咽軸和喉軸，在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施

第6頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喉鏡檢查檢查方法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)，

然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。寰椎關(guān)

節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。

5)喉鏡檢查（laryngoscopicviewgradingsystem）

Cormack和Lehane把喉鏡檢查的難易程度分為四級(jí)。

I級(jí)可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂

II級(jí)可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂

III級(jí)僅見軟腭

IV級(jí)看不見軟腭

分級(jí)體征

I級(jí)可見全聲門

II級(jí)可見后半部分聲門

4

IV級(jí)屬困難插管。CormackandLehane分級(jí)為直接喉鏡顯露下

的聲門分級(jí)，與Mallampati分級(jí)有一定相關(guān)性?？勺鳛榕袛嗍欠癫骞?/p>

困難的參考指標(biāo)。

張口度：不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒間距小于3厘米，無法置入

喉鏡，屬插管困難。

第7頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喉鏡檢查其他提示困難氣道的因素還包括：肥胖，頸短粗，上門齒過長(zhǎng)，

小下頜，肢端肥大癥，等等，在臨床上應(yīng)綜合考慮。

上述的評(píng)估方法對(duì)預(yù)測(cè)困難氣道有一定幫助，具有一定的敏感性

和特異性。但尚無可靠的方法預(yù)測(cè)所有可能遇到的困難氣道。通過麻

醉前評(píng)估發(fā)現(xiàn)有困難氣道的患者屬于已預(yù)料的困難氣道，麻醉前評(píng)估

未發(fā)現(xiàn)氣道問題的患者，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)仍有發(fā)生困難氣道的可能，這

類患者屬于未預(yù)料的困難氣道，全麻誘導(dǎo)后易發(fā)生急癥氣道，應(yīng)有準(zhǔn)

備。

四、推薦的困難氣道工具

用于困難氣道的器具有百余種之多，我們推薦最常用的和被公認(rèn)

最有用的幾種。將這些工具分為處理非急癥氣道和急癥氣道的工具。

處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)，而處理急癥氣道的目的是救命。

1、非急癥氣道工具

1)常規(guī)直接喉鏡及其各種型號(hào)和尺寸的鏡片，包括Macintosh（彎

型）和Miller（直型）喉鏡片。成人最常用的是彎型鏡片，選擇合適

的尺寸號(hào)碼最重要；直型喉鏡片能在會(huì)厭下垂遮擋聲門時(shí)直接挑起會(huì)

厭顯露聲門。

第8頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喉鏡檢查2)各種可視喉鏡：包括Truview,Glidescope等。各種可視喉鏡均

為間接喉鏡，通過顯示器或目鏡看到聲門。它們的鏡片可視角度均比

常規(guī)喉鏡大，因此能很好地解決聲門顯露問題，但插管時(shí)一定要借助

管芯，以防止顯露良好卻插管失敗。

3)管芯類：包括硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯以及插管探條

（Bougie）。插管探條需在喉鏡輔助下使用，當(dāng)喉鏡顯露在II-III級(jí)時(shí)，

可先行插入插管探條，確定探條在氣管內(nèi)后，沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管。

優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，提高插管成功率，減少損傷。

4)光棒（LightWand）：光棒前端有一光源，插管時(shí)不需喉鏡顯

露聲門，事先將氣管導(dǎo)管套在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管導(dǎo)管

III級(jí)可見會(huì)厭（不見聲門），IV級(jí)聲門及會(huì)厭均不可見

5）前端，誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部，光源到達(dá)喉結(jié)下正中，光斑集中

并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。優(yōu)點(diǎn)是快速簡(jiǎn)便，可用于張口度小和頭頸不

能運(yùn)動(dòng)的患者。

第9頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喉鏡檢查5)可視光棒類(Shikani,Levitan,Bonfils)：可視光棒更能通過目鏡

看到聲門，可模仿光棒法結(jié)合目鏡觀察輔助插管，也模仿纖維氣管鏡

法輔助插管。優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢(shì)，快捷可視。

6)喉罩（LMA）喉罩是被廣泛接受的最主要的聲門上氣道工具，

常用的有經(jīng)典喉罩（LMA-Classical），可彎曲喉罩，雙管喉罩

（LMA-ProSeal）和一次性喉罩等。喉罩操作簡(jiǎn)便，可以不需喉鏡輔

助，對(duì)病人的刺激小，對(duì)患者體位要求低，置入的成功率高，在困難

氣道處理中的地位逐步提高。

插管型喉罩（LMA-Fastrach）：插管喉罩已經(jīng)塑成彎型并自帶輔助

置入的手柄，便于迅速置入到位，優(yōu)點(diǎn)是只要插管型喉罩置入成功（在

氣管導(dǎo)管置入前），就已建立了氣道，即刻開始通氣，并為進(jìn)一步的

氣管插管提供了便利，即可解決困難通氣，也可解決困難插管。缺點(diǎn)

是病人的張口度必須大于20-25mm并且咽喉結(jié)構(gòu)正常，插管成功率

受到醫(yī)生的熟練程度的影響。

第10頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喉鏡檢查7)纖維氣管鏡輔助插管（FlexibleFiberopticIntubation）。能適合

多種困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引氣道

內(nèi)的分泌物；但一般不適合急癥氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。

2、急癥氣道工具：急癥氣道要求迅速建立起氣道，即使是臨時(shí)

性氣道，以盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立

穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦以下四種工具：

1)面罩正壓通氣，或置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通氣，需

要雙人通氣，一人扣緊面罩托起下頜，另一人加壓通氣。

2)喉罩；喉罩即可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道。訓(xùn)

練有素的醫(yī)師可以在幾秒內(nèi)置入喉罩建立氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇

操作者最容易置入的喉罩，如經(jīng)典型喉罩。

3)食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管（EsophagealTrachealCombitube）：是一

種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大

的口咽套囊和遠(yuǎn)端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個(gè)套囊之間有8個(gè)通

氣孔，可通過食道管或氣道管的任何一個(gè)管腔進(jìn)行通氣。特點(diǎn)是無需

輔助工具，可迅速將聯(lián)合導(dǎo)管送入咽喉下方，無論進(jìn)入食道或氣管，

經(jīng)簡(jiǎn)單測(cè)試后都可進(jìn)行通氣。缺點(diǎn)是尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷。

第11頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喉鏡檢查4)環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道

的一種方法，用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。時(shí)間是最重

要的因素，另外穿刺針的口徑以及與通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事

先準(zhǔn)備妥當(dāng)。如果穿刺口徑過小，只能用于供氧（接高頻通氣機(jī)），

而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持時(shí)間

短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（≥4mm）并可連接通氣設(shè)

備，即可進(jìn)行通氣，但易致氣道損傷。

困難氣道設(shè)備車內(nèi)容包括上述急癥和非急癥氣道管理工具，另外

還包括各種型號(hào)和分類的氣管導(dǎo)管、喉罩、面罩、牙墊、通氣道和簡(jiǎn)

易呼吸器；另外還有各種型號(hào)注射器、無菌敷料包、消毒劑、膠布等。

每個(gè)麻醉科都至少準(zhǔn)備一個(gè)常規(guī)困難氣道設(shè)備車或箱，內(nèi)容可以

結(jié)合本科室的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)至少有一種急癥氣道工具。

設(shè)備車應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，定期檢查并補(bǔ)充和更換設(shè)備，使各種器具處于

備用狀態(tài)并有明顯的標(biāo)記。

第12頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五、困難氣道處理流程

麻醉前評(píng)估，至少在給病人實(shí)施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對(duì)是否存

在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。麻醉前準(zhǔn)備好氣道管理工具，檢查麻醉機(jī)、呼

吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導(dǎo)管、插管探條、喉罩等，確

保其隨手可得。

1、已預(yù)料的困難氣道：通過麻醉前評(píng)估，判斷患者存在困難氣

道時(shí)，分析困難氣道的性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，防止通氣困難的發(fā)生。

因此，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該做到：

1)告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并

在知情同意書上簽字；

2)確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉科醫(yī)師主持氣

道管理，并有一名助手參與；

3)麻醉前應(yīng)確定氣管插管的首選方案和至少一個(gè)備選方案，當(dāng)首

選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。盡量采用麻醉科醫(yī)師本人熟悉的技

術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法；

4)在氣道處理開始前進(jìn)行充分面罩吸氧；

5)盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣

道變成急癥氣道；

6)在輕度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣

管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露；

7)能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管；

第13頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、困難氣道處理流程

8)顯露不佳者，可采用常規(guī)喉鏡（合適的鏡片）結(jié)合插管探條（喉

鏡至少能看到會(huì)厭）；或者光棒技術(shù)；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；

或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管

喉罩。

9)在困難氣道處理的整個(gè)過程中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測(cè)病

人的脈搏血氧飽和度變化，當(dāng)其降至90％時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通

氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)；

10）反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放

棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處

理。

已預(yù)料的困難氣道流程圖

第14頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、困難氣道處理流程

2、未預(yù)料的困難氣道（非急癥或急癥氣道）：

1)主張快速誘導(dǎo)時(shí)分兩步給藥，首先是試