昏迷的急診診斷與處理教材課件

昏迷的急診診斷與處理課件昏迷的急診診斷與處理課件1概述

昏迷是最嚴重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識障礙患者時,應盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時機而造成大腦不可逆的損害,導致死亡。概述昏迷是最嚴重的意識障礙，是常見的危急重2意識障礙昏迷是嚴重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦功能衰竭的表現(xiàn)之一。人的意識由意識水平及意識內(nèi)容兩部分組成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者指人的思維、情感、記憶、知覺、行為等?；杳约瓷鲜鰞?nèi)容完全消失。

意識障礙昏迷是嚴重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦功3意識障礙的類型覺醒程度障礙意識內(nèi)容障礙意識障礙的類型覺醒程度障礙4覺醒程度障礙

嗜睡:持續(xù)延長的睡眠，定向力保留，配合檢查昏睡:深度睡眠，可有定向力障礙，不能配合檢查昏迷:不能被喚醒覺醒程度障礙嗜睡:持續(xù)延長的睡眠，定向力保留，配合檢查5意識內(nèi)容障礙

意識朦朧:意識范圍縮小，常有定向力障礙，注意力不集中伴錯覺，激惹譫妄:較意識朦朧嚴重，幻覺、錯覺、妄想，可引起恐懼，傷人行為。意識內(nèi)容障礙意識朦朧:意識范圍縮小，常有定向力障礙，注意6概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運動和感覺)受損所引起的嚴重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。概述昏迷的定義：7處理傷口：有開放性傷口時應及時止血、發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導致深昏迷。足底疼痛刺激下肢回縮反應差\消失,可見病理征頸強直\Brudzinski征不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。提示中腦功能受損,腦功能障礙更缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)迷、腎上腺危象解痙：超聲霧化、多索茶堿譫妄:較意識朦朧嚴重，幻覺、錯覺、妄想，可引起恐懼，傷人行為。體位:翻身叩背，促進分泌物排出眼脊反射，瞳孔對光反射，角膜反射等偏癱側(cè)下肢常呈外旋位內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒幕上占位性病變逐漸擴大，壓力遞增時，同側(cè)可形成顳葉疝，壓迫腦干，損害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，同時累及大腦皮質(zhì)，損害大腦非特異性投射系統(tǒng)而導致昏迷。墜落試驗:將患者雙上肢同時托舉后突然放開,半球占位病變從上方壓迫丘腦有關。概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運動的反應以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期處理傷口：有開放性傷口時應及時止血、概述臨8概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對強烈刺激有反應,表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種刺激均無反應，但對強刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強刺激均無反應。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期對強烈刺激有反應,9概述

但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進行分級。概述但因意識障礙常呈波動性和移動10概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運動三大項進行評估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計分法：在原有的基礎上進行了改進和補充了4個觀察項目，計7項35級，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個級。但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法：11Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準確4自動睜眼計分運動反應計分言語反應計分睜眼反應輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺12概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預后極差，3分生存者罕見概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-113昏迷的病因

昏迷的病因較為復雜，可涉及多個學科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進行簡單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病昏迷的病因昏迷的病因較為復雜，可涉及多個學14人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像

人腦結(jié)構(gòu)示意圖人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像

人腦結(jié)構(gòu)示意圖15解剖學基礎：1。特異性上行投射系統(tǒng)2。非特異性上行投射系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）解剖學基礎：1。特異性上行投射系統(tǒng)16腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)17不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

1、局限性病變：①幕上占位性病變幕上占位性病變逐漸擴大，壓力遞增時，同側(cè)可形成顳葉疝，壓迫腦干，損害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，同時累及大腦皮質(zhì)，損害大腦非特異性投射系統(tǒng)而導致昏迷。②幕下占位性病變：后顱凹容量較小，幕下占位易使壓力驟升，引起小腦扁挑體疝，延髓受壓，缺血、缺氧，導致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙，死亡。③腦干病變直接損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起昏迷。不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

1、局限性病變：18不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

2、彌漫性病變：①顱內(nèi)炎癥：顱內(nèi)感染時，繼發(fā)彌漫性腦水腫，顱內(nèi)壓升高，引起嚴重昏迷抽搐等。②彌漫性神經(jīng)軸索損傷：發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導致深昏迷。不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

2、彌漫性病變：19不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制3、腦缺血缺氧性昏迷：中摳神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大，因此對缺血缺氧的耐受力也較差，在缺氧2-4min后，無氧代謝就停止，能量產(chǎn)生也停止，所貯備的ATP和糖原在10min內(nèi)即完全耗竭，腦功能喪失。不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制3、腦缺血缺氧性昏迷：20不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

4、代謝性，中毒性昏迷：①肝昏迷：是由多種氨基酸代謝紊亂所繼發(fā)的腦代謝障礙。②肺性腦病：由缺氧，CO2滁留引起。③心源性腦?。盒呐K驟停，心肌梗死，心力衰竭，所致腦缺血缺氧。④腎性腦病：尿毒癥后期。⑤各種毒物所致腦功能障礙。⑥體溫失衡：中暑、低溫。⑦電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：滲透壓過高過低（水中毒）呼、代性酸、堿中毒。⑧內(nèi)分泌代謝性腦病：糖尿病高滲性，硐癥酸中毒，低血糖昏迷，垂體性昏迷，腎上腺危害等。⑨胰性腦病：不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制

4、代謝性，中毒性昏迷：21深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導致深昏迷。但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應,偶見體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)微弱無力:休克\內(nèi)出血⑧內(nèi)分泌代謝性腦?。禾悄虿「邼B性，硐癥酸中毒，低血糖昏迷，垂體性昏迷，腎上腺危害等。膝部屈曲(脊髓反射)心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴重保持口腔清潔:口腔分泌物、嘔吐物、血塊、假牙清理頸強直\Brudzinski征密切觀察病情變化，注意血壓、脈搏、嘔血、黑便量淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒頸強直\Brudzinski征體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損7．皮膚護理：2小時一次，保持皮膚干燥、清潔，保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，氣墊床應用10．抽搐護理：防止墜床，避免強壓肢體，應用約束帶，以免骨折。7．皮膚護理：2小時一次，保持皮膚干燥、清潔，保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，氣墊床應用過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高有無內(nèi)臟出血昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒昏迷的病因顱內(nèi)疾病：22昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作昏迷的病因顱內(nèi)疾病：23昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ蟆⒋贵w性昏迷、腎上腺危象昏迷的病因顱外疾?。?4昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒昏迷的病因顱外疾?。?5昏迷的病因顱外疾病：有害氣體中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變甘庶等昏迷的病因顱外疾?。?6昏迷的診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實驗室檢查昏迷的診斷病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步27病史采集昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！病史采集昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征快28發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導致深昏迷。7．皮膚護理：2小時一次，保持皮膚干燥、清潔，保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，氣墊床應用頸強直\Brudzinski征昏迷是嚴重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦功能衰竭的表現(xiàn)之一。對水、電解質(zhì)紊亂的盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂。深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒后顱凹容量較小，幕下占位易使壓力驟升，引起小腦扁挑體疝，延髓受壓，缺血、缺氧，導致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙，死亡。頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷昏迷的急診診斷與處理課件7．皮膚護理：2小時一次，保持皮膚干燥、清潔，保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，氣墊床應用心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴重6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)短暫昏迷需詢問癲癇史特異性上行投射系統(tǒng)意識障礙原因較難確定，需行--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等酒味--急性酒精中毒有否視乳頭水腫、出血昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷發(fā)生于腦外傷，引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出29昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病1.體溫30緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查緩慢有力:顱內(nèi)壓增高2.脈搏昏迷患者一般檢查313.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒昏迷患者一般檢查32③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查③長吸式呼吸3.呼吸昏迷患者一般檢查33A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--34昏迷作為嚴重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快9．大便護理：便秘3天可通便，大便失禁注意肛門、會陰部衛(wèi)生膝部屈曲(脊髓反射)常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認知功能和感覺完全正常。5．口腔護理：2次每天，經(jīng)口呼吸者可用紗布覆蓋口部5．口腔護理：2次每天，經(jīng)口呼吸者可用紗布覆蓋口部心律紊亂6．眼睛護理：分泌物用脫脂棉擦凈，閉合不全可用生理鹽水清洗，涂紅霉素眼膏有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等心性腦病：心臟停搏、心肌梗死、嚴重5、癲癇：全身性強直-陣攣性發(fā)作氣管切開：呼吸道梗阻，分泌物排除不暢藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴重體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷解痙：超聲霧化、多索茶堿6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)眼脊反射，瞳孔對光反射，角膜反射等C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律昏迷作為嚴重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期35過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高4.血壓昏迷患者一般365.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查5.氣味酒味--急性酒精中毒昏迷患者一般檢查37患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒昏迷患者38望診可見①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查望診可見浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查39昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應癱瘓體征5.腦干反射昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征40頸強直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸強直\Brudzinski征1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)41昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征42②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置（凝視）可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征②眼底視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征43用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應,對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應,病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應3.疼痛反應昏447．皮膚護理：2小時一次，保持皮膚干燥、清潔，保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，氣墊床應用又稱橋腦腹側(cè)綜合征。短暫昏迷需詢問癲癇史雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損局部止血：冰鹽水加凝血酶淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進展、觀察療效及判斷愈后。頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。1、認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進行其它檢查。對水、電解質(zhì)紊亂的盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂?；杳允菄乐氐囊庾R障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦功能衰竭的表現(xiàn)之一。氣管切開：呼吸道梗阻，分泌物排除不暢⑧內(nèi)分泌代謝性腦?。禾悄虿「邼B性，硐癥酸中毒，低血糖昏迷，垂體性昏迷，腎上腺危害等。體位:翻身叩背，促進分泌物排出過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象淹溺、休克等深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH去皮層強直

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關。去腦強直

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張?zhí)崾局心X功能受損,腦功能障礙更嚴重。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應,偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查7．皮膚護理：2小時一次，保持皮膚干燥、清潔，保持床鋪清潔、45觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應差\消失,可見病理征墜落試驗:將患者雙上肢同時托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓體征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱4.癱瘓體征昏迷46頭眼反射又稱玩偶頭實驗：大腦半球彌漫性病變時該反射出現(xiàn)，腦干病變時該反射消失眼前庭反射又稱冷熱水實驗眼脊反射，瞳孔對光反射，角膜反射等5腦干功能檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭眼反射又稱玩偶頭實驗：大腦半球彌漫性5腦干功能檢查昏47存在其他腦干功能受損，瞳孔反應正常，是診斷代謝性腦病的金標準代謝性腦病和結(jié)構(gòu)性腦病的鑒別昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查存在其他腦干功能受損，瞳孔反應正常，是診斷代謝性腦病和結(jié)構(gòu)性48昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查應重點而簡潔，如瞳孔光反射，玩偶頭實驗，疼痛刺激引起的運動反射及腦膜刺激癥總結(jié)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查應重點而簡潔，如瞳孔光總結(jié)昏迷患者神經(jīng)系49昏迷的診斷實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)昏迷的診斷實驗室檢查50昏迷的診斷神經(jīng)影像學檢查意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高昏迷的診斷神經(jīng)影像學檢查51與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1、認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達語言5、能自動睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運動7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：52與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導致。表現(xiàn)長時間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應。有睡眠覺醒周期，且意識尚存。恢復后可保持回憶。與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：53與其它疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷，是強烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時緊時松。與其它疾病鑒別心因性昏迷:54與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。與其它疾病鑒別意志缺乏癥：55與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導致幾乎全部運動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認知功能和感覺完全正常?；颊呖捎帽犻]眼對指令作出正確的應答。與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：56發(fā)作性睡病白天嗜睡猝倒發(fā)作睡眠麻痹入睡前幻覺昏迷的急診診斷與處理教材課件57與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等同于已認知的心肺死亡標準，但應遵從醫(yī)學職業(yè)的真實標準和決策原則來應用之。臨床表現(xiàn)：1.無反應狀態(tài)2.自主呼吸停止

3.腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運動、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。與其它疾病鑒別腦死亡：58昏迷的治療原則

昏迷作為嚴重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進一步損害；盡快明確病因，給予早期干預。既對癥治療和病因治療。緊急處理對癥治療病因治療昏迷的治療原則昏迷作為嚴重的意識障礙，不論病因如59昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導致窒息吸氧，呼吸興奮劑應用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強心、升壓藥物，糾正休克昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病60緊急處理2

癲癇消化道出血嚴重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理緊急處理2癲癇消化道出血嚴重高顱壓高熱血壓過高或血糖異常61昏迷的治療對癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時進行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時應及時止血、擴創(chuàng)、縫合、包扎，并應注意有無內(nèi)臟出血用安定、魯米那等止抽昏迷的治療對癥治療62低血糖昏迷患者應該立即靜脈注射葡萄糖溶液。觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)⑦電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：滲透壓過高過低（水中毒）呼、代性酸、堿中毒。藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象Glasgow昏迷量表中樞熱：物理降溫，藥物治療但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法。處理傷口：有開放性傷口時應及時止