有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理課件

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理

急診科

章靈群

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理1毒理學(xué)簡(jiǎn)介各品種的毒性可不同，多數(shù)屬劇毒和高毒類，少數(shù)為低毒類。某些品種混合使用時(shí)有增毒作用，如馬拉硫磷與敵百蟲(chóng)、敵百蟲(chóng)與谷硫磷等混合劑。某些品種可經(jīng)轉(zhuǎn)化而增毒，如1605氧化后毒性增加，敵百蟲(chóng)在堿性溶液中轉(zhuǎn)化為敵敵畏而毒性更大。有機(jī)磷農(nóng)藥(有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥)在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶，膽堿酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰膽堿的作用，致組織中乙酰膽堿過(guò)量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶一般約經(jīng)48小時(shí)即“老化”，不易復(fù)能。某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用，是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制體內(nèi)神經(jīng)病靶酯酶（神經(jīng)毒性酯酶），并使之“老化”，而引起遲發(fā)性神經(jīng)病。此毒作用與膽堿酯酶活性無(wú)關(guān)。緩釋微膠囊劑型的有機(jī)磷農(nóng)藥，作用時(shí)間可較長(zhǎng)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理毒理學(xué)簡(jiǎn)介各品種的毒性可不同，多數(shù)屬劇毒和高毒類，少數(shù)為低2中毒原因生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理中毒原因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理3病因及發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后,與膽堿酯酶結(jié)合,使膽堿酯酶失去活性,不能分解乙酰膽堿,從而使組織中的乙酰膽堿大量蓄積,使一些以乙酰膽堿為傳導(dǎo)介質(zhì)的神經(jīng)處于過(guò)度興奮狀態(tài),最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理病因及發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后,與膽堿酯酶結(jié)合,使膽堿酯酶失4侵入途徑：呼吸道消化道皮膚有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理侵入途徑：呼吸道有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理5臨床表現(xiàn)突然發(fā)生癥狀，口中身上或嘔吐物含有大蒜樣臭毒覃堿樣癥狀

:表現(xiàn)為平滑肌和腺體活動(dòng)增加，包裹支氣管平滑肌痙攣，分泌物增加，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，大量出汗，流涎增多，心率減慢，瞳孔縮小等。煙堿樣癥狀運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮，引起肌肉震顫，痙攣，肌力減退，肌肉麻痹等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛，頭昏，煩躁不安等。中間型綜合癥IMS發(fā)病時(shí)間為有機(jī)磷中毒后2~4天，個(gè)別為7天，是AOPP經(jīng)過(guò)救治于急性膽堿能危象（ACC）消失后，繼遲發(fā)性周圍神經(jīng)病（OPIDP）之前出現(xiàn)以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其在發(fā)病時(shí)間上介于前兩者之間故命名為IMS，也有人稱之為遲發(fā)性呼吸衰竭。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理臨床表現(xiàn)突然發(fā)生癥狀，口中身上或嘔吐物含有大蒜樣臭有機(jī)磷6有機(jī)磷中毒的五大體征－瞳孔縮?。ㄡ樇鈽樱飨?，多汗，口吐白沫－肌肉震顫或痙攣－暫時(shí)性血壓升高－即興肺水腫有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理有機(jī)磷中毒的五大體征－瞳孔縮?。ㄡ樇鈽樱┯袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救7中毒的分級(jí)輕度中毒主要出現(xiàn)輕度覃堿樣癥狀，表現(xiàn)為頭暈，頭痛，流涎，出汗，惡心，嘔吐，腹痛和無(wú)力等，瞳孔縮小不明顯。全血膽堿脂酶活力下降到正常值的50%-70%。中度中毒在毒覃堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時(shí)，赤縣較明顯的煙堿樣癥狀。表現(xiàn)為多汗，嘔吐，腹瀉，輕度縮瞳，視力模糊，胸悶，氣短，乏力，表情淡漠和出現(xiàn)肌顫，步態(tài)蹣跚等，血膽堿脂酶活力下降到正常值的30%-50%。重度中毒在上述癥狀進(jìn)一步加重中，中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷，有的可見(jiàn)抽搐；伴有大汗淋漓，瞳孔極度縮小，全身肌顫，兩肺出現(xiàn)羅音，呼吸困難，心跳慢，心律不齊，血壓下降和大小便失禁，肺水腫等。血膽堿脂酶活力在正常值的30%以下。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理中毒的分級(jí)輕度中毒主要出現(xiàn)輕度覃堿樣癥狀，表現(xiàn)為頭暈，頭8實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿脂酶：診斷有機(jī)磷中毒并判斷中毒程度的重要指標(biāo)，一般膽堿脂酶活性降至正常人均值70%以下有意義。尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解物測(cè)定血，胃內(nèi)容物和大便中有機(jī)磷檢測(cè)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿脂酶：診斷有機(jī)磷中毒并判斷中毒程度的重9急救處理(一)消除尚未吸收的毒物

迅速切斷毒源，為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒，立即使患者脫離有毒環(huán)境，對(duì)于皮膚吸收中毒患者，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲(chóng)中毒時(shí)，用清水或1％食鹽水清洗），必要時(shí)洗頭或剃發(fā)，切勿使用熱水，避免致使皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理急救處理(一)消除尚未吸收的毒物

迅速切斷毒源，為搶救成10經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物

1.催吐：是神志清醒者現(xiàn)場(chǎng)搶救方法，尤對(duì)餐后服毒者需要。

2.洗胃：洗胃不受時(shí)間限制，原來(lái)＞６h可不洗，但幽門(mén)痙攣，所以＞12h也要洗。

通常洗胃液用微溫清水，可用0.2~0.5%活性炭混懸液，有建議用生理鹽水，以免清水洗胃誘發(fā)低鈉血癥和水中毒，一般在清水洗胃后，予速尿20mg。亦有建議用2~4%碳酸氫鈉，由于有機(jī)磷在堿性條件下易分解失效，但過(guò)量易引起代謝性堿中毒和高鈉血癥，但敵百蟲(chóng)除外，敵百蟲(chóng)在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物

1.催吐：是神志清醒者現(xiàn)場(chǎng)搶11經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物

洗胃液一次灌入300ml，絕不要＞500ml，因洗胃一次灌入太多，沖入腸道，反而使吸收增加。

洗胃的徹底性：有報(bào)告一次洗胃，無(wú)論多么充分，都不可能徹底，即使洗出液無(wú)色、無(wú)味，但對(duì)膽堿酶的抑制仍達(dá)12~180小肘。要求胃管帶入病房，重復(fù)數(shù)次連續(xù)洗胃。

3.剖腹造瘺洗胃

一面洗胃一面同時(shí)抗毒藥，密切觀察病情。

4.導(dǎo)瀉：硫酸鈉20~40g，溶于20ml水中，一次注入胃管內(nèi)。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物洗胃液一次灌入300ml12經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物5.胃十二指腸引流毒物進(jìn)入消化道雖經(jīng)反復(fù)大量洗胃清除，但洗胃后血中毒物濃度高于胃腸道濃度，有機(jī)磷讀物仍可重新彌散到胃中；胃壁內(nèi)殘留的毒物，也可隨胃腸蠕動(dòng)排入腸道；或者洗胃每次注入過(guò)多，或多次入量大于出量也可將有毒的胃液推入十二指腸。加之毒物吸收后一部分經(jīng)肝臟氧化，濃縮于膽汁內(nèi)，膽汁的分泌再吸收，導(dǎo)致了肝腸循環(huán)，使毒物再次被吸收在充分洗胃基礎(chǔ)上，插入硅膠管進(jìn)行胃十二指腸引流，使殘留胃內(nèi)及進(jìn)入十二指腸的有毒物質(zhì)，通過(guò)引流排除體外，減少了毒素的再吸收，減少了并發(fā)癥減少了胃內(nèi)在分泌毒素和胃皺襞內(nèi)殘留毒素的再吸收，減少了膽汁中濃縮毒素的在吸收，有效阻止了有機(jī)磷中毒“反跳”現(xiàn)象的發(fā)生，在口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救治療中起到了一定作用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物5.胃十二指腸引流有機(jī)磷農(nóng)藥13(二)排除已被吸收的毒物：血液灌流是利用活性炭對(duì)毒物的吸附使血液凈化，是清除毒物的直接方法有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理(二)排除已被吸收的毒物：血液灌流是利用活性炭對(duì)毒物的吸附14(三)迅速建立靜脈通路，以便搶救用藥盡快輸液，加速毒物從小便中排出和保留水，電解質(zhì)和酸堿平蘅，但不宜輸入過(guò)多的葡萄糖，以免膽堿脂酶活性降低，致體內(nèi)乙酰膽堿合成增加。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理(三)迅速建立靜脈通路，以便搶救用藥盡快輸液，加速毒物從小便15(四)解毒藥物的應(yīng)用

①膽堿能神經(jīng)抑制劑

如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機(jī)體對(duì)乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對(duì)抗劑；但對(duì)煙堿樣作用無(wú)效，也無(wú)復(fù)活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。阿托品iv1~4分鐘起作用，８～１０分鐘達(dá)高峰，２～３小時(shí)后無(wú)效。為避免蓄積中毒，一般靜脈注射時(shí)間間隔＞１５分鐘，并反對(duì)一次大劑量５０～１００mgiv。

正確掌握用量以第一小時(shí)為最重要，要求3~5小時(shí)內(nèi)阿托品化。

阿托品5~10mg正常人中毒，最小致死量80~130mg。60%AOPP死亡與阿托品過(guò)量有關(guān)。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理(四)解毒藥物的應(yīng)用

①膽堿能神經(jīng)抑制劑

如阿托品及山莨16.阿托品應(yīng)用原則早期，足量，反復(fù)給藥，維持足夠的時(shí)間有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理.阿托品應(yīng)用原則早期，足量，反復(fù)給藥，維持足夠的時(shí)間有機(jī)磷17用法:輕度中毒，每次1～2mg，皮下或肌注，每4～6小時(shí)1次，達(dá)“阿托品化”后改為口服0.3～0.6mg，每日2～3次。中度中毒，首次2～5mg，靜注。重度中毒首次10～20mg，靜注，如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達(dá)“阿托品化”，則5～10分鐘后重復(fù)半量或全量；也可用靜滴維持藥量，隨時(shí)調(diào)整劑量，達(dá)“阿托品化”，直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改用維持量。如癥狀、體征基本消退，可減量觀察12小時(shí)，如病情無(wú)反復(fù)，可停藥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理用法:輕度中毒，每次1～2mg，皮下或肌注，每4～6小時(shí)118阿托品化瞳孔較前散大，不再縮小顏面潮紅、皮膚干燥肺部濕啰音消失心率增快意識(shí)障礙減輕或昏迷患者開(kāi)始蘇醒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理阿托品化瞳孔較前散大，不再縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理19阿托品化過(guò)程中除需常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征外，還需觀察以下幾點(diǎn)：1．

腺體分泌，以唾液腺和汗腺對(duì)阿托品最敏感，應(yīng)始終保持皮膚的干燥及口渴感，若有出汗、較多的流涎、肺部的濕性啰音等常表示阿托品用量不足。

2．

瞳孔：若瞳孔縮小則表示則阿托品用量不足，若瞳孔散大達(dá)到5~6mm時(shí)，則需注意阿托品用量是否過(guò)大。

3．

心率：常控制在100~120次/分。但心率易受基礎(chǔ)心臟疾病、缺氧、血容量、體溫等因素的影響。如果出現(xiàn)異常，則需鑒別是否合并有這些因素。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理阿托品化過(guò)程中除需常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征外，還需觀察以下幾點(diǎn)：1204．

體溫：阿托品化后使體溫保持在36.5~37.5℃之間，如果＞38℃，則常表示阿托品過(guò)量，是較為可靠的指標(biāo)。

5．神志：保持輕度煩躁、精神亢奮狀態(tài)?？蓪⑿≡陝?dòng)視為阿托品化與阿托品過(guò)量的臨界指標(biāo)。如果狂燥、譫語(yǔ)、驚厥則常表示阿托品過(guò)量，也是判斷阿托品過(guò)量較為可靠的指標(biāo)，嚴(yán)重者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)昏迷及延髓麻痹而死亡。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理4．

體溫：阿托品化后使體溫保持在36.5~37.5℃之間21阿托品中毒大汗停止，皮膚干燥心率增快，但≤120次/分體溫偏高，但≤37.5℃曈孔散大，但直徑≤5mm肺部羅音消失顏面潮紅

狂燥、譫語(yǔ)、驚厥、以至昏迷心率≥120次/分高熱T≥39.0℃瞳孔＞5mm咳粉紅色泡沫樣痰

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理阿托品中毒大汗停止，皮膚干燥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理22②膽堿酯酶復(fù)能劑

如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl）、雙復(fù)磷（PMO4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷的磷?；?，恢復(fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷直接結(jié)合，故對(duì)解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對(duì)毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對(duì)于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理②膽堿酯酶復(fù)能劑

如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl23復(fù)能劑使用注意事項(xiàng)早期使用首次足量合并用藥注意配伍防止藥液外滲注意副反應(yīng)密切觀察，防止中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理復(fù)能劑使用注意事項(xiàng)早期使用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理24含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液解磷注射液：起作用快，作用時(shí)間較長(zhǎng)。因有多種配方，其用法不同。由苯那辛(抗膽堿藥)和氯磷定等組成的復(fù)合劑肌注，輕度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支，加用氯磷定0.5g；重度中毒2～3支，加用氯磷定0.75～1.0g。用藥后1小時(shí)可重復(fù)半量。中毒癥狀基本消退，全血膽堿酯酶活性60%以上，停藥觀察。HI-6復(fù)方:含HI-6(酰胺磷定，為膽堿酯酶復(fù)能劑)、阿托品、胃復(fù)康、安定等，每支2ml。輕度中毒1/2～1支，中度中毒2～3支，重度中毒3～5支，均肌注?？诜卸菊哌m當(dāng)加量，必要時(shí)補(bǔ)充阿托品。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救處理含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液解磷注射液：起作用快，作用時(shí)間25(四)積極采取對(duì)癥治療

（1）保持呼吸道通暢，維持呼吸功能：密切