腹膜透析的原理和應(yīng)用實(shí)用課件

腹膜透析的原理和應(yīng)用腹膜透析的原理和應(yīng)用Peritonealdialysis，PD透析膜：腹膜原理：彌散和對(duì)流過(guò)程：清除血中代謝廢物和潴留水，補(bǔ)充必要物質(zhì)到血中結(jié)果：清毒、脫水、糾酸及平衡電解質(zhì)什么是腹膜透析2Peritonealdialysis，PD什么是腹膜透析2腹膜透析的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀1923年德國(guó)Ganter首次將腹透用于人體治療1968年Tenckhoff發(fā)明了Tenckhoff管80年代末、90年代：O型及Y型連接管路產(chǎn)生我國(guó)于60年代開(kāi)展PD，70年代開(kāi)展CAPD3腹膜透析的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀1923年德國(guó)Ganter首次將腹透全球腹透患者的流行病學(xué)資料（2007）3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,24045020406080100墨西哥香港北美歐洲中國(guó)4全球腹透患者的流行病學(xué)資料（2007）3034413759,2001-2002Penetrationrate%亞洲地區(qū)PD病人的情況52001-2002Penetrationrate%亞洲地全球腹透病人增長(zhǎng)*115,000患者1993-19977.3%年增長(zhǎng)率(000’s)0153045607590105120198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619976全球腹透病人增長(zhǎng)*115,000患者1993-1997(腹膜透析的特點(diǎn)與血液透析相比：持續(xù)性溶質(zhì)交換和超濾更利于中分子毒素清除傳染性疾病交叉感染危險(xiǎn)性低可由患者及家屬自行完成，無(wú)需頻繁往返醫(yī)院無(wú)需特殊醫(yī)療器械，降低醫(yī)療費(fèi)用7腹膜透析的特點(diǎn)與血液透析相比：7腹膜

連續(xù)的單層間皮細(xì)胞組成的漿膜腹膜透析的原理超濾Hemodialysis腹膜透析的處方透析劑量我國(guó)于60年代開(kāi)展PD，70年代開(kāi)展CAPD腹膜透析基本原理—彌散腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染腹膜的廣泛粘連/纖維化/缺失腹膜

連續(xù)的單層間皮細(xì)胞組成的漿膜腹膜透析的原理彌散腹膜透析基本原理—彌散Time(Month)腹膜透析的基本方式DAPD腹膜

連續(xù)的單層間皮細(xì)胞組成的漿膜4.可由患者及家屬自行完成，無(wú)需頻繁往返醫(yī)院過(guò)程：清除血中代謝廢物和潴留水，補(bǔ)充必要物質(zhì)到血中腹膜透析基本原理—超濾腹膜透析的原理彌散腹膜透析的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀腹膜

連續(xù)的單層間皮細(xì)胞組成的漿膜臟層被覆于臟器表面占腹膜總面積的80％由腸系膜動(dòng)脈和門(mén)靜脈供血

壁層被覆于腹壁、盆壁膈下占腹膜總面積的20％由腹壁動(dòng)靜脈供血臟、壁兩層所夾的間隙稱(chēng)為腹膜腔原理8腹膜

連續(xù)的單層間皮細(xì)胞組成的漿膜99腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的成份滲透劑緩沖劑電解質(zhì)葡萄糖乳酸鹽鈉鈣鎂氯10腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的成份滲透劑緩沖劑電解質(zhì)葡萄糖乳1111腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析管12腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析管121313腹膜透析的基本構(gòu)架工作人員腹膜透析中心主管醫(yī)生護(hù)士營(yíng)養(yǎng)師護(hù)士長(zhǎng)管理護(hù)士操作護(hù)士科研護(hù)士科研人員外部信息與溝通14腹膜透析的基本構(gòu)架工作人員腹膜透析中心主管醫(yī)生護(hù)士營(yíng)養(yǎng)師腹膜透析的原理和應(yīng)用腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本方式腹膜透析的合并癥腹膜透析的選擇腹膜透析的適應(yīng)癥腹膜透析的禁忌癥15腹膜透析的原理和應(yīng)用腹膜透析的基本構(gòu)架15腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)16腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)16腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)17腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)17腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)超微孔r<0.8nm5%小孔R(shí)＝4.0~6.0nm95%大孔R(shí)>20.0nm<0.1%18腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)超微孔小孔大孔18清除毒素的方式彌散作用超濾作用腹腔淋巴管的作用

19清除毒素的方式彌散作用19毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)速度濃度梯度分子量大小腹膜面積D/P值透析液/血漿濃度比血液腹膜腹透液腹膜透析基本原理—彌散20血腹膜腹腹膜透析基本原理—彌散20腹膜透析的原理彌散21腹膜透析的原理彌散211997Sep;30(3):334-42全球腹透患者的流行病學(xué)資料（2007）持續(xù)性環(huán)式腹膜透析（CCPD）腹膜透析的基本方式IPD4.Hemodialysis紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管。PeritonealDialysis可由患者及家屬自行完成，無(wú)需頻繁往返醫(yī)院腹膜透析的原理超濾腹膜透析的適應(yīng)癥慢性透析適應(yīng)癥透析時(shí)間靈活、自由程度高、無(wú)需每周數(shù)次往返于醫(yī)院、生活自主性高血清電解質(zhì)/碳酸氫根紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管。腹膜透析病人的死亡原因問(wèn)題2：我的經(jīng)濟(jì)上有困難，我是否可以每天少做一次透析？腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的成份腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)更有利于殘存腎功能保護(hù)全球腹透患者的流行病學(xué)資料（2007）腹膜透析的處方透析液濃度透析時(shí)間腹膜透析的原理彌散221997Sep;30(3):334-42腹膜透析的原理腹膜透析的原理彌散23腹膜透析的原理彌散23腹膜透析的原理彌散24腹膜透析的原理彌散24腹膜透析的原理彌散濃度梯度差分子量保留時(shí)間透析液流速?gòu)浬⒐δ?5腹膜透析的原理彌散濃度梯度差分子量保留時(shí)間透析液流速?gòu)浬⒃黾訌浬⑥D(zhuǎn)運(yùn)的方法26增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法26腹膜透析基本原理—超濾水分清除的主要機(jī)制透析液和血液的滲透壓梯度透析液內(nèi)的滲透劑—葡萄糖濃度1.5%2.5%4.25%27腹膜透析基本原理—超濾水分清除的主要機(jī)制腹膜透析的原理超濾28腹膜透析的原理超濾28自動(dòng)腹膜透析(APD)更有利于殘存腎功能保護(hù)腹膜的廣泛粘連/纖維化/缺失1997Sep;30(3):334-42壁層問(wèn)題2：我的經(jīng)濟(jì)上有困難，我是否可以每天少做一次透析？TimeonDialysis問(wèn)題2：我的經(jīng)濟(jì)上有困難，我是否可以每天少做一次透析？腹膜透析的處方透析劑量終末期腎病的一體化治療腹膜透析的處方透析劑量腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染終末期腎病的一體化治療CAPDCCPD高容量PD1997Sep;30(3):334-42腹膜透析的基本方式

持續(xù)性環(huán)式腹膜透析CCPD對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小，可以避免失衡綜合征的發(fā)生透析液和血液的滲透壓梯度腹膜透析的原理彌散可由患者及家屬自行完成，無(wú)需頻繁往返醫(yī)院腹膜透析的原理超濾29自動(dòng)腹膜透析(APD)腹膜透析的原理超濾29腹膜透析的原理超濾30腹膜透析的原理超濾30腹膜透析的原理超濾31腹膜透析的原理超濾31腹膜透析的原理超濾滲透劑濃度保留時(shí)間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對(duì)流功能32腹膜透析的原理超濾滲透劑濃度保留時(shí)間透析液劑量腹膜效能超增加腹透凈超濾的方法33增加腹透凈超濾的方法33腹腔淋巴管的作用腹腔中淋巴吸收對(duì)長(zhǎng)透析周期(例如CAPD)的失超濾和溶質(zhì)清除率下降有重要作用。紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管。34腹腔淋巴管的作用腹腔中淋巴吸收對(duì)長(zhǎng)透析周期(例如CAPD腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的成份問(wèn)題2：我的經(jīng)濟(jì)上有困難，我是否可以每天少做一次透析？對(duì)血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越腹膜

連續(xù)的單層間皮細(xì)胞組成的漿膜腹膜透析的原理超濾腹膜透析的基本方式DAPD過(guò)程：清除血中代謝廢物和潴留水，補(bǔ)充必要物質(zhì)到血中腹膜透析的基本方式IPD腹膜

連續(xù)的單層間皮細(xì)胞組成的漿膜透析時(shí)間靈活、自由程度高、無(wú)需每周數(shù)次往返于醫(yī)院、生活自主性高腹膜透析的處方療效評(píng)估腹膜透析的選擇腹膜透析的缺點(diǎn)腹膜透析的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀血清電解質(zhì)/碳酸氫根腹膜透析的原理腹膜的結(jié)構(gòu)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小，可以避免失衡綜合征的發(fā)生更有利于殘存腎功能保護(hù)腹膜透析的原理彌散腹膜透析的選擇腹膜透析的缺點(diǎn)腹膜透析的處方透析劑量透析時(shí)間35腹膜透析的基本構(gòu)架腹膜透析的成份35腹透方式間歇性腹膜透析(IPD)持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）自動(dòng)腹膜透析(APD)

持續(xù)性環(huán)式腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）36腹透方式間歇性腹膜透析(IPD)36腹膜透析的基本方式

持續(xù)性不臥床腹膜透析CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis37腹膜透析的基本方式

持續(xù)性不臥床腹膜透析CAPDCAPDC腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis38腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulat腹膜透析的基本方式

持續(xù)性環(huán)式腹膜透析CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis39腹膜透析的基本方式

持續(xù)性環(huán)式腹膜透析CCPDCCPDCo腹膜透析的基本方式

夜間間歇腹膜透析NIPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis40腹膜透析的基本方式

夜間間歇腹膜透析NIPDCCPDCon腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis41腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittent腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類(lèi)42腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透葡聚糖PD-2PD-4氨基酸43葡聚糖PD-2PD-4氨基酸43腹膜透析的處方透析劑量透析時(shí)間44腹膜透析的處方透析劑量透析時(shí)間44腹膜的廣泛粘連/纖維化/缺失問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管。更有利于殘存腎功能保護(hù)AmJKidneyDis.腹膜

連續(xù)的單層間皮細(xì)胞組成的漿膜非腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染鈣磷代謝紊亂和腎性骨病問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？腹膜透析的處方療效評(píng)估問(wèn)題2：我的經(jīng)濟(jì)上有困難，我是否可以每天少做一次透析？血紅蛋白/血球壓積過(guò)程：清除血中代謝廢物和潴留水，補(bǔ)充必要物質(zhì)到血中腹膜透析基本原理—彌散壁層自動(dòng)腹膜透析(APD)可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行腹膜透析的處方透析劑量終末期腎病的一體化治療CAPDCCPD高容量PD腹膜透析的處方透析液濃度透析時(shí)間45腹膜的廣泛粘連/纖維化/缺失腹膜透析的處方透析腹膜透析的處方初始處方的確定透析量體表面積殘余腎功能腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能46腹膜透析的處方初始處方的確定透析量體表面積殘余腎功能腹膜腹膜透析的處方腹膜平衡試驗(yàn)47腹膜透析的處方腹膜平衡試驗(yàn)47腹膜透析的處方腹膜平衡試驗(yàn)清除超濾透析方式低平均轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn) CAPDCCPD高容量PD高容量PDHDCAPDCCPDDAPD ?高容量PDCAPD>9L/dayCCPD>10L/day48腹膜透析的處方腹膜平衡試驗(yàn)清除超濾透析方式低平均轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？尿素氮飲食透析殘余腎尿素氮?dú)堄嗄I飲食透析49問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降透析問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還是降不下來(lái)？尿素氮?dú)堄嗄I飲食尿素氮飲食透析殘余腎50透析問(wèn)題1：我做了怎么長(zhǎng)時(shí)間的腹膜透析，為什么肌酐和尿素氮還腹膜透析的處方透析劑量蛋白質(zhì)攝入量透析劑量51腹膜透析的處方透析劑量蛋白質(zhì)攝入量透析劑量51問(wèn)題2：我的經(jīng)濟(jì)上有困難，我是否可以每天少做一次透析？4bag5bag3bag2bag1bag52問(wèn)題2：我的經(jīng)濟(jì)上有困難，我是否可以每天少做一次透析？4ba腹膜透析的處方處方的決定因素水負(fù)荷狀況營(yíng)養(yǎng)狀況鈣磷代謝狀況心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性血糖狀況……53腹膜透析的處方處方的決定因素水負(fù)荷狀況營(yíng)養(yǎng)狀況鈣磷代謝狀腹膜透析的處方處方的實(shí)施評(píng)估處方修訂處方實(shí)施處方54腹膜透析的處方處方的實(shí)施評(píng)估處方修訂處方實(shí)施處方54腹膜透析的處方療效評(píng)定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清尿素氮/肌酐血清電解質(zhì)/碳酸氫根血紅蛋白/血球壓積透析充分性指標(biāo)Kt/VCCr臨床表現(xiàn)尿毒癥癥狀的解除血壓穩(wěn)定良好的水電解質(zhì)酸堿平衡貧血的糾正神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定55腹膜透析的處方療效評(píng)定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)透析充分性指標(biāo)臨床表現(xiàn)55腹膜透析病人的死亡原因56腹膜透析病人的死亡原因56腹膜透析的處方療效評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良 M炎癥狀態(tài) I動(dòng)脈粥樣硬化 A糖代謝和脂肪代謝紊亂硬化性腹膜炎鈣磷代謝紊亂和腎性骨病……殘余腎功能&水平衡57腹膜透析的處方療效評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良 M糖代謝和脂肪代謝紊亂殘水平衡58水平衡58腹膜透析的處方療效評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良 M炎癥狀態(tài) I動(dòng)脈粥樣硬化 A糖代謝和脂肪代謝紊亂硬化性腹膜炎鈣磷代謝紊亂和腎性骨病……殘余腎功能&水平衡59腹膜透析的處方療效評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良 M糖代謝和脂肪代謝紊亂殘MIA營(yíng)養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)心血管疾病MIA綜合征維持腹膜透析病人MIA綜合征的發(fā)生率 19.3%60MIA營(yíng)養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)心血管疾病MIA綜合征維持腹膜透析病人MIA退出或死亡炎癥狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良心功能衰竭61MIA退出或死亡炎癥狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良心功能衰竭61腹膜透析的合并癥腹膜透析管相關(guān)合并癥腹膜透析管移位腹膜透析液引流障礙腹腔內(nèi)壓增高相關(guān)合并癥62腹膜透析的合并癥腹膜透析管相關(guān)合并癥62每天需要進(jìn)行換液3-4次腹膜透析的原理彌散腹膜透析基本原理—彌散2.腹膜透析的原理彌散腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行腹膜透析病人的死亡原因腹膜透析的原理彌散高容量PDCAPD>9L/dayCCPD>10L/day更有利于殘存腎功能保護(hù)Penetrationrate%可由患者及家屬自行完成，無(wú)需頻繁往返醫(yī)院腹膜透析的處方透析劑量透析時(shí)間腹膜透析的原理超濾可由患者及家屬自行完成，無(wú)需頻繁往返醫(yī)院1997Sep;30(3):334-42對(duì)血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越操作簡(jiǎn)單方便、不需機(jī)器、無(wú)須穿刺溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃非腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染腹膜透析的合并癥感染性合并癥腹膜炎隧道炎外口炎感染性合并癥腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染非腹膜透析管相關(guān)性腹腔感染63每天需要進(jìn)行換液3-4次腹膜透析的合并癥感染性合并癥63腹膜透析的合并癥非感染性合并癥和伴隨疾病水平衡紊亂心血管系統(tǒng)疾病炎癥和感染營(yíng)養(yǎng)不良鉀代謝異常鈣磷代謝異常糖代謝異常和脂代謝異常腹膜生理結(jié)構(gòu)的變化64腹膜透析的合并癥非感染性合并癥和伴隨疾病64殘余腎功能減退透析過(guò)程的延續(xù)DPI低

DEI低新的穩(wěn)態(tài)殘余腎功能良好DPI高透析充分營(yíng)養(yǎng)狀況良好開(kāi)始腹膜透析治療死亡炎癥反應(yīng)心血管系統(tǒng)疾病高分解狀態(tài)感染腫瘤創(chuàng)傷等營(yíng)養(yǎng)不良容量負(fù)荷增加65殘余腎功能減退透析過(guò)程的延續(xù)DPI低DEI低新的穩(wěn)態(tài)殘余終末期腎病的一體化治療ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPD66終末期腎病的一體化治療ResidualRenalFunc腹膜透析的選擇生存率FentonSS,etal.AmJKidneyDis.1997Sep;30(3):334-42Time(Month)30405060708090061218243036424854100CAPDHDCummSurvival(%)67腹膜透析的選擇生存率FentonSS,etal.A透析方式的選擇選擇適當(dāng)?shù)哪I臟替代治療回歸社會(huì)的能力良好的生活質(zhì)量生存率透前教育和指導(dǎo)