精神科臨床路徑及病歷書寫課件

精神科病歷質(zhì)量控制精神科病歷質(zhì)量控制1江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準1.基本規(guī)則；2.首頁；3.主訴；4.病史；5.體格檢查；6.診斷；7.治療；8.病程記錄；9.其他要求；10.護理文件江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準1.基本規(guī)則；2.首頁；32基本規(guī)則基本規(guī)則3基本規(guī)則基本規(guī)則4病案首頁病案首頁5精神科臨床路徑及病歷書寫課件6精神科臨床路徑及病歷書寫課件7精神科臨床路徑及病歷書寫課件8精神科臨床路徑及病歷書寫課件9精神科臨床路徑及病歷書寫課件10精神科臨床路徑及病歷書寫課件11出院（死亡）記錄出院（死亡）記錄12其他其他13如何把好病歷質(zhì)量

新的檢查標準和以前不一樣，特別在扣分上，不像以前每項扣完為止，現(xiàn)在按每項里面每點扣分，扣完為止，而且存在重復(fù)扣分的地方，也就是說出現(xiàn)丙級病歷的可能性大大增加，這要求每位醫(yī)生做每項工作要認真負責(zé)，并且做了就要有記錄如何把好病歷質(zhì)量

新的檢查標準和以前不一樣，特別在扣分上，不14基本規(guī)則基本規(guī)則要重視，其中有4項重度缺陷，而且扣分多處是單項扣分病歷書寫應(yīng)真實，及時、完整、規(guī)范、整潔原有7項，合并1項，總的增加到11項其中增加1項為缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷基本規(guī)則基本規(guī)則要重視，其中有4項重度缺陷，而且扣分多處是單15如何做要依法執(zhí)業(yè)態(tài)度端正，如實客觀反映疾病的全過程，按規(guī)定24小時完成病歷書寫，及時完成首次病程記錄的書寫，8小時以內(nèi)。各項記錄單齊全，按時完成，檢查單必須與醫(yī)囑相符，字跡端正、整潔；特別提醒書寫過程中不要用地方方言對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單要重視認真書寫入院記錄、住院病歷、不能由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄上級醫(yī)師查房時要及時和正確的修改住院醫(yī)師書寫的病歷或相關(guān)的各種與病歷有關(guān)的記錄不要過度使用粘貼和復(fù)制如何做要依法執(zhí)業(yè)16首頁使用部辦標準；按要求填寫；主要診斷選擇正確首頁使用部辦標準；按要求填寫；主要診斷選擇正確17如何做每個空項按要求填寫，不能有空項，診斷必須是出院時的最后診斷，特別在住院期間更改了入院時的診斷，次要診斷不要遺漏，重視藥物過敏欄如何做每個空項按要求填寫，不能有空項，診斷必須是出院時的最后18住院病歷及時、客觀、正確、完整、無誤，反映醫(yī)療、護理的全過程住院病歷及時、客觀、正確、完整、無誤，反映醫(yī)療、護理的全過程19主訴簡潔明了，不超過20字；完整：癥狀+部位+時間；能導(dǎo)致第一診斷主訴簡潔明了，不超過20字；完整：癥狀+部位+時間；能導(dǎo)致第20如何做對病史要全面客觀真實的了解，在這基礎(chǔ)上，高度提煉出病史的精華而作為主訴，所以在寫主訴時最好在完成現(xiàn)病史書寫以后進行，主訴中不用癥狀學(xué)的名稱，而應(yīng)該是客觀的描述，精神病的主訴大多數(shù)應(yīng)該是發(fā)病形式+癥狀+時間，如果能做到這樣，主訴與第一診斷也就相符合如何做對病史要全面客觀真實的了解，在這基礎(chǔ)上，高度提煉出病史21病史現(xiàn)病史：應(yīng)與主訴緊密結(jié)合，有鑒別診斷資料；能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，簡要記述入院前的診療過程及效果；重點突出、層次清楚、概念明確過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全病史現(xiàn)病史：應(yīng)與主訴緊密結(jié)合，有鑒別診斷資料；能反映主要疾病22如何做對病史要全面客觀真實的了解，現(xiàn)病史要圍繞主訴展開，并且需要必要的鑒別診斷的資料（如已做過的相應(yīng)檢查，軀體狀況以及其他醫(yī)院就診情況和以往用藥治療等）。疾病的時間變化對疾病的影響，從最初疾病的開始，是急性還是慢性起病，到病人來就診時的狀態(tài)疾病的癥狀發(fā)展過程，是緩慢還是進行性加重或間斷性出現(xiàn)等，層次一定要清楚如何做對病史要全面客觀真實的了解，現(xiàn)病史要圍繞主訴展開，并且23如何做如病程較久、多次發(fā)作，不論既往愈否，依病程順序?qū)懼帘敬伟l(fā)病，敘寫時應(yīng)貫徹“厚今簿故”的原則，要重點突出，層次清楚；如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性，應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述；如系多次發(fā)病、多次住院患者，則發(fā)作間隙期有無殘留癥狀，治愈病例社會功能如何；對患者自身及周圍環(huán)境的不安全行為等，均應(yīng)重點交代。如何做如病程較久、多次發(fā)作，不論既往愈否，依病程順序?qū)懼帘敬?4如何做與本次疾病有關(guān)的以往檢查和治療經(jīng)過以及療效等情況。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫重視既往史和藥物過敏史的詢問和記錄，特別與本次疾病可能相關(guān)的內(nèi)容“三史”（個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史）必須每項填寫清楚，而且填寫規(guī)范。家族史以父系和母系為系列，一般以三代為準，特殊情況例外，如有家族史的最好要描述清楚，在第二次住院時，如家族史無變化，可以寫同前次住院病歷如何做與本次疾病有關(guān)的以往檢查和治療經(jīng)過以及療效等情況。人稱25體格檢查一般項目齊全；個系統(tǒng)檢查有序、齊全；陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細記錄；有?？苹蛑攸c檢查體格檢查一般項目齊全；個系統(tǒng)檢查有序、齊全；陽性體征及與診斷26如何做精神科醫(yī)師要重視體格檢查，有時往往可以發(fā)現(xiàn)家屬或病人未注意到的一些問題精神檢查應(yīng)按系統(tǒng)進行，不要采用先入為主和誘導(dǎo)式的詢問方法，在實踐中掌握自己的檢查方式如何做精神科醫(yī)師要重視體格檢查，有時往往可以發(fā)現(xiàn)家屬或病人未27診斷診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序；應(yīng)有實驗室檢查、器械檢查及時、齊全診斷診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序；應(yīng)有實驗室檢查、器械檢28如何做可靠的病史、正確的精神檢查、體格檢查、鑒別診斷的依據(jù)和實驗室檢查是診斷正確的可靠保證，并且依據(jù)作出主要診斷和次要診斷等，在治療過程中，根據(jù)疾病進展演變，應(yīng)及時修正，并且有充分依據(jù)如何做可靠的病史、正確的精神檢查、體格檢查、鑒別診斷的依據(jù)和29治療正確、及時、合理和規(guī)范治療正確、及時、合理和規(guī)范30如何做首先是診斷要明確對不同疾病的治療方法要清楚態(tài)度要端正，業(yè)務(wù)要過硬，對不同藥物的藥理特性、療效、副作用要清楚加強與病人和家屬的溝通，提出合理的建議，在病人或家屬知情的情況下選擇合適的治療及時發(fā)現(xiàn)可能的副作用，及時處理或更改在治療方案如何做首先是診斷要明確31重視第一次的醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容可包括：疾病的可能診斷意向；需要做的相關(guān)檢查；治療的選擇；在治療中可能出現(xiàn)的副作用；針對可能出現(xiàn)的副作用怎么預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)及處理；可能的費用；沖動和不合作病人的干預(yù)（對其行為的約束）；其它相關(guān)事宜。在以后的治療過程中根據(jù)病情的變化而作相應(yīng)的溝通，并且在醫(yī)患溝通書和病程記錄上記錄重視第一次的醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容可包括：疾病的可能診斷意向；需要32病程錄首次病程錄應(yīng)注明時間，有診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃；病程記錄應(yīng)重點突出，有分析、有綜合、有判斷；有能反映上級醫(yī)師按時查房記錄；三級查房記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求；患者病情變化及時記錄；搶救病歷有搶救記錄；有疑難、術(shù)前、死亡病例討論等討論記錄并符合規(guī)范要求；會診及時并有記錄；診療操作當日有記錄；實驗室及器械異常的檢查結(jié)果有記錄、有分析；有反映醫(yī)師履行告知義務(wù)和解答患者疑問的記錄；出院前一天有病程記錄病程錄首次病程錄應(yīng)注明時間，有診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃；33如何做在診療過程中所做的一切在記錄中均要有反映首次病程記錄要及時完成,上級醫(yī)師及時審核和簽名病程記錄的形式要按規(guī)定時間進行，前三天每天記錄，根據(jù)病情的變化可以每三天記錄一次，如遇特殊情況（如病情的變化、軀體不適有癥狀和體征、特殊的治療、檢查的明顯異常、和家屬的特殊溝通---告知情況、病情的補充等、重要的治療更改和在搶救病人過程中等）均要及時記錄病程記錄要及時真實可靠，不要是流水帳如何做在診療過程中所做的一切在記錄中均要有反映34精神科臨床路徑及病歷書寫課件35如何做為了記好病程記錄，應(yīng)在記錄前做到“三看，一查，一溝通”，一看醫(yī)囑和治療單、二看檢查報告單、三看護理記錄（因為護理記錄是24小時觀察病人的記錄），一查是查病人，包括精神檢查和軀體檢查，這樣就可以全面的了解病人的情況，如實可靠做好病程記錄，對檢查、治療等要有記錄，對異常的檢查結(jié)果要有分析，對每項治療的結(jié)果要有分析和確定療效，一溝通是與家屬的溝通，并且要及時記錄如何做為了記好病程記錄，應(yīng)在記錄前做到“三看，一查，一溝通”36如何做重視上級醫(yī)師的查房（三級醫(yī)師查房），需做好完整的記錄，住院期間要有定期和不定期的查房記錄對治療的變更要說明原因和記錄病程記錄由負責(zé)具體床位的醫(yī)師完成，上級醫(yī)師可以修改或自己記錄檢查情況每月需有一次階段小結(jié)，具體內(nèi)容主要是一般情況、診斷，特別是強調(diào)近一個月來的病情的變化、治療的反應(yīng)和更改、檢查的結(jié)果以及上級醫(yī)師查房有無新的內(nèi)容補充等如何做重視上級醫(yī)師的查房（三級醫(yī)師查房），需做好完整的記錄，37如何做更換管床醫(yī)師要有交接班記錄，一般必須在24小時內(nèi)完成，可以代替一次階段小結(jié)，內(nèi)容基本與階段小結(jié)，但比之要更詳細會診記錄要及時，記錄的內(nèi)容主要有參加人員、職稱、地點、會診醫(yī)師檢查結(jié)果和病史的補充以及對疾病的分析和處理意見等。多科會診時按要求記錄。如何做更換管床醫(yī)師要有交接班記錄，一般必須在24小時內(nèi)完成，38主訴“間歇性情緒低或興奮七年，沖動易怒三月”主訴“間歇性情緒低或興奮七年，沖動易怒三月”39躁狂，不伴精神病性癥狀

心境的高漲與個體所處環(huán)境不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)可從無憂無慮的高興到幾乎不可控制的興奮。心境高漲同時伴有精力增加和隨之而生的活動過多，言語迫促（Pressureofspeech），以及睡眠需要減少。正常的社會抑制消失，注意不能持久，并常有顯著的隨境轉(zhuǎn)移。自我評價膨脹，隨意表露夸大或過分樂觀的觀念。也可出現(xiàn)知覺障礙，如：覺得色彩特別生動（并且往往是美的）；專注于物體表面或質(zhì)地的精微細節(jié)，主觀感到聽覺敏銳。病人可能著手過分和不切實際的計劃，揮金如土，或變得攻擊性強、好色，或在不恰當?shù)那泻祥_玩笑。某些躁狂發(fā)作中，不出現(xiàn)心境高漲，而代之以易激惹和多疑。首次發(fā)作還常見于15至30歲，但也可發(fā)生在從童年后期直至六、七十歲的任何年齡。診斷要點發(fā)作至少應(yīng)持續(xù)一周，嚴重程度達到完全擾亂日常工作和社會活動。心境改變應(yīng)伴有精力增加和上述幾條癥狀（特別是言語迫促、睡眠需要減少、夸大、過分樂觀）。躁狂，不伴精神病性癥狀40如何做重視三級查房工作查房不要是為完成形式而進行對新病人的查房主要注重病人的診斷、鑒別診斷和治療以及該種疾病的研究在病因、治療和預(yù)防上有無新進展，預(yù)后情況。主治醫(yī)師在48小時完成，副主任醫(yī)師以上人員在一周內(nèi)完成，對急危重病人及時到場，組織搶救和提出診斷和處理意見對在院的病人查房注重疑難的，包括診斷不明確、難治性疾病、嚴重的副作用、需要更改治療方案的；病情有突然變化的或其他無法解決的事項管床醫(yī)師要及時完整客觀如實記錄上級醫(yī)師的查房記錄如何做重視三級查房工作41如何做對病人或家屬告知的內(nèi)容要詳細在病程記錄中反映出來，必要時要簽字特殊的治療和有傷害性檢查要及時完整的記錄死亡病例討論要及時，一般在1周以內(nèi)完成如何做對病人或家屬告知的內(nèi)容要詳細在病程記錄中反映出來，必要42出院指導(dǎo)1、出院時的病情狀況及風(fēng)險評估；2、囑患者堅持服藥的重要性和長期性，盡量不要自己隨便減少服藥的劑量；3、定期門診隨診，定期做血常規(guī)、心電圖、肝功能等檢查；4、加強監(jiān)護，避免負性的不良刺激，避免獨居，給予家庭的關(guān)懷和支持，同時要學(xué)會關(guān)心別人；5、可據(jù)患者的具體用藥告知其藥物的可能副作用和處理對策及其應(yīng)注意的其它事項（如服藥期間不要飲酒和減少抽煙等）；6、生活要有規(guī)律，加強運動；7、盡早回歸社會，恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)等；8、如病情波動或出現(xiàn)明顯的藥物副作用盡早到醫(yī)院門診或與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系；9、如患者同時合并有軀體疾病，應(yīng)同時交代相關(guān)軀體疾病需注意的事項。出院指導(dǎo)1、出院時的病情狀況及風(fēng)險評估；2、囑患者堅持服藥的43其他要求附屬或教學(xué)醫(yī)院需要有教學(xué)查房記錄，可以另附頁記錄內(nèi)容醫(yī)護描述必須一致，檢查醫(yī)囑與報告單必須一致使用法定計量單位；凡切除的組織均應(yīng)送病檢，并有病理報告；各種檢查報告單書寫符合規(guī)范要求；醫(yī)囑內(nèi)容準確、字跡清楚，有醫(yī)囑時間及醫(yī)師簽名；法定傳染病有疫情報告記錄其他要求附屬或教學(xué)醫(yī)院需要有教學(xué)查房記錄，可以另附頁44護理文件體溫單---生命體征及其他客觀記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號準確、清楚；記錄內(nèi)容真實，與實際相符醫(yī)囑單---執(zhí)行時間與實際相符；執(zhí)行護士簽全名并清晰可認護理記錄單---護理記錄單記錄內(nèi)容客觀、真實；記錄符合規(guī)范要求，特別對入院第一天的病人做好相關(guān)的介紹，病情變化隨時記錄；手術(shù)護理記錄單中敷料、器械數(shù)量清點核對記錄準確、清楚、簽名清楚可認；有一般患者、危重患者、手術(shù)患者的護理記錄單，并符合要求護理文件體溫單---生命體征及其他客觀記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號45精神科臨床路徑精神科臨床路徑46定義臨床路徑（Clinicalpathway)-針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序-一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南來促進治療組織和疾病管理的方法-最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用定義臨床路徑（Clinicalpathway)47臨床路徑的特點相對于指南來說，臨床路徑內(nèi)容更簡潔，易讀適用于多學(xué)科多部門具體操作（醫(yī)療、護理、康復(fù)、檢驗等輔助科室）針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性注重治療的結(jié)果注重時間性臨床路徑的特點相對于指南來說，臨床路徑內(nèi)容更簡潔，易讀48臨床路徑管理的實施意義保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風(fēng)險控制縮短住院周期，降低費用臨床路徑管理的實施意義保證患者所接受的治療項目精細化、標準化49臨床路徑的起源歷史背景：20世紀80年代末，美國人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，較60年代增加了20多倍。美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率，以法律的形式實行了以診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs－PPS)。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預(yù)定的診療計劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可達到預(yù)期的治療效果。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，逐步得到應(yīng)用和推廣。后來人們將這種模式稱為臨床路徑（Clinical

pathway

，CP）。臨床路徑的起源歷史背景：20世紀80年代末，美國人均醫(yī)療費用50臨床路徑流程臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：-疾病的治療進度表-完成各項檢查及治療項目的時間、流程-治療目標-有關(guān)的治療計劃和預(yù)后目標的調(diào)整-有效的監(jiān)控組織與程序臨床路徑流程臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：51執(zhí)行內(nèi)容具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：-病歷及病程記錄-以日為單位的各種醫(yī)療活動多學(xué)科記錄-治療護理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行人員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動后簽字欄-變異記錄表-特殊協(xié)議內(nèi)容臨床路徑的內(nèi)容應(yīng)不斷更新，與疾病的最新治療標準或指南保持一致該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當?shù)恼{(diào)整執(zhí)行內(nèi)容具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：52變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者進入臨床路徑的患者護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標準部分退出臨床路徑依據(jù)出院標準及時出院分析變異原因、提出改進建議臨床路徑實施流程圖變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者進入臨床路徑的患者護理人員53衛(wèi)計委對精神科臨床路徑工作的要求2009年12月8日，衛(wèi)生部明確提出作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，臨床路徑管理試點工作將于2010年正式啟動。最初公布的22個專業(yè)的臨床路徑方案并未包含精神科。衛(wèi)生部于2012年11月16日公布了雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥等5個重性精神病病種的臨床路徑。2011年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知中提出臨床路徑管理試點醫(yī)院對于符合進入臨床路徑標準的患者，達到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標。衛(wèi)計委對精神科臨床路徑工作的要求2009年12月8日，衛(wèi)生部54臨床路徑工作的組織管理臨床路徑管理委員會臨床路徑指導(dǎo)評價小組臨床路徑實施小組臨床路徑個案管理員臨床路徑工作的組織管理臨床路徑管理委員會臨床路徑指導(dǎo)55臨床路徑管理委員會臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題確定實施臨床路徑的病種審核臨床路徑文本組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施臨床路徑管理委員會臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作56臨床路徑指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)

制訂臨床路徑的評價指標和評價程序

對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析

根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施臨床路徑指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長57臨床路徑實施小組實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整臨床路徑實施小組實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，58臨床路徑個案管理員實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室主診醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責(zé)：負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)牽頭臨床路徑文本的起草工作指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告臨床路徑個案管理員實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室主診醫(yī)師59方案實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。方案實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對60路徑的退出在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的其他嚴重影響臨床路徑實施的情況路徑的退出在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需61變異及處置臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處置：記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。變異及處置臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)62臨床路徑評價與改進實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導(dǎo)評價組。指導(dǎo)評價組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價組。臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。精神科患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。臨床路徑評價與改進實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)63精神科臨床路徑方案簡介精神科臨床路徑方案簡介64臨床路徑方案臨床路徑方案包含下列內(nèi)容：適用對象診斷依據(jù)治療方案的選擇標準住院日進入路徑的標準入院后的檢查項目主要的藥物選擇出院標準變異及原因分析參考住院費用標準臨床路徑方案臨床路徑方案包含下列內(nèi)容：65示例：雙相情感障礙臨床路徑方案示例：雙相情感障礙臨床路徑方案66（一）適用對象第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）（一）適用對象第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）67雙相情感障礙（ICD-10：F31）F31.0雙相情感障礙，輕躁期F31.1雙相情感障礙，無精神病癥狀的狂躁期F31.2雙相情感障礙，有精神病癥狀的狂躁期F31.3雙相情感障礙，中度或輕度抑郁期F31.4雙相情感障礙，無精神病癥狀的重度抑郁期F31.5雙相情感障礙，有精神病癥狀的重度抑郁期F31.6雙相情感障礙，混合期F31.7雙相情感障礙，緩解期F31.8其他雙相情感障礙Ⅱ型雙相情感障礙

反復(fù)狂躁癥發(fā)作F31.9未明確的雙相情感障礙雙相情感障礙（ICD-10：F31）F31.0雙相情感障礙68（二）診斷依據(jù)根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》1.反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動水平紊亂有時表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動減少（抑郁）2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時間2周至4、5個月不等（中數(shù)約4個月）；抑郁持續(xù)時間較長（中數(shù)約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)（二）診斷依據(jù)根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》69（三）治療方案的選擇1.進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.對伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療（工娛治療）、物理治療（腦電治療、中頻脈沖治療、經(jīng)顱磁刺激、音樂治療等）。（三）治療方案的選擇1.進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神70（四）標準住院日為≤56天。（五）住院參考費用：10000-22000元（六）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）標準住院日為≤56天。71（七）住院后的檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖（生化常規(guī)）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、甲狀腺功能、性激素組合；（3）胸片、腹部B超、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險因素評估量表、自殺風(fēng)險因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、頭顱MRI、腦地形圖、誘發(fā)電位、P300認知電位、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、MMPI、EPQ、韋氏智測等。（七）住院后的檢查項目1.必需的檢查項目：72（八）選擇用藥1.選擇原則：（1）根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。（2）聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。（3）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（八）選擇用藥1.選擇原則：732.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物。（1）心境穩(wěn)定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。（3）抗抑郁藥物：首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。（4）苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等，也可以使用非苯二氮卓類藥物改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆等）。2.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物74心境穩(wěn)定劑A.常用心境穩(wěn)定劑碳酸鋰（1000-2000mg/日），丙戊酸鈉（600-1800mg/日），卡馬西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）B.候選心境穩(wěn)定劑第二代抗精神病藥物：氯氮平（200-600mg/日），奧氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日）心境穩(wěn)定劑A.常用心境穩(wěn)定劑75抗抑郁藥物A.SSRIs類：氟西?。?0-60mg/日），帕羅西?。?0-60mg/日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普蘭（20-60mg/日）B.SNRIs類：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西?。?0mg/日）C.NaSSAs類：米氮平（30-45mg/日）D.SARI類：曲唑酮（50-300mg/日）E.NDRI類：安非他酮（150-450mg/日）F.三環(huán)類及雜環(huán)類（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（50-250mg/日），氯米帕明（50-250mg/日），馬普替林（50-225mg/日）G.其他類：黛力新（2片/日）抗抑郁藥物A.SSRIs類：氟西?。?0-60mg/日），76其他的藥物治療如出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，可使用苯海索（適量），東莨菪堿（適量）、苯二氮卓類藥物（如阿普唑侖0.4mg3/日）、普萘洛爾（10mg3/日）預(yù)防性保肝藥物：復(fù)方甘草酸苷片、水飛薊賓葡甲胺、九味肝泰、葡醛內(nèi)酯、護肝寧、多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸單胺S、谷胱甘肽、硫普羅寧等。改善睡眠的中成藥。改善微循環(huán)及腦細胞代謝的藥物。營養(yǎng)狀況差、電解質(zhì)紊亂的病例：補液、支持及糾正電解質(zhì)紊亂等處理。如出現(xiàn)便秘，可予酚酞、開塞露、比沙可啶、一清膠囊、麻仁軟膠囊等處理其他的藥物治療如出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，可使用苯海索（適量），東773.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（2）碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽治療過程中的不良反應(yīng)和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。（3）雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。（4）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時，應(yīng)首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：78（九）出院標準1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%2.雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應(yīng)≥50%4.自知力開始恢復(fù)5.配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）6.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續(xù)治療方案（九）出院標準1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS79（十）變異原因及分析輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。既往合并有其他精神或軀體疾病，雙相情感障礙等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。（十）變異原因及分析輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)80精神科臨床路徑工作表單精神科臨床路徑工作表單81臨床路徑工作表單臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑方案確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。我院精神科臨床路徑表單已整合到電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了工作表單的電子化。臨床路徑工作表單臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表82示例：雙相情感障礙臨床路徑表單示例：雙相情感障礙臨床路徑表單83表單示例表單示例84表單示例表單示例85表單示例表單示例86表單示例表單示例87臨床路徑方案和電子醫(yī)囑系統(tǒng)的整合臨床路徑方案和電子醫(yī)囑系統(tǒng)的整合88需要將路徑方案中規(guī)定的每一項診療工作用實際的醫(yī)囑內(nèi)容準確表達有利于進一步規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為進一步規(guī)范了進入路徑患者診療工作的時效性在一定范圍內(nèi)允許醫(yī)生依據(jù)患者的實際病情做出可供選擇的醫(yī)療決定有助于提高臨床路徑管理質(zhì)量及管理效率便于各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析需要將路徑方案中規(guī)定的每一項診療工作用實際的醫(yī)囑內(nèi)容準確表達89示例：雙相情感障礙電子醫(yī)囑細則示例：雙相情感障礙電子醫(yī)囑細則90示例第一天：必選醫(yī)囑：長期醫(yī)囑精神病護理飲食心理治療一級護理精神科監(jiān)護臨時醫(yī)囑HMAD精神護理觀察量表日常生活能力評定尿常規(guī)躁狂狀態(tài)評定量表示例第一天：91示例第一天：可選醫(yī)囑：長期醫(yī)囑保護性約束行為觀察及治療工娛治療腦電治療（每周五次，一療程10次）中頻脈沖治療（每周五次，一療程10次）經(jīng)顱磁刺激（每周五次，一療程10次）貼敷療法低頻脈沖經(jīng)皮神經(jīng)電刺激超聲藥物透入治療示例第一天：92示例第一天，可選醫(yī)囑，長期醫(yī)囑（續(xù)）10.抗精神病藥物治療A.典型抗精神病藥物：奮乃靜(20-60mg/日），氯丙嗪（200-600mg/日），泰爾登（200-600mg/日），氟哌啶醇（6-20mg/日），舒必利（800-1600mg/日）（均應(yīng)從起始劑量開始使用）。B.非典型抗精神病藥物：氯氮平（200-600mg/日），利培酮（2-6mg/日），奧氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日），阿立哌唑（10-30mg/日），齊拉西酮（80-160mg/日），帕利哌酮（3-12mg/日）（均應(yīng)以起始劑量開始使用），利培酮微球針劑（25-50mg肌注1/2W）11.心境穩(wěn)定劑碳酸鋰（1000-2000mg/日）,丙戊酸鈉（600-1800mg/日），卡馬西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）12.非苯二氮卓類藥物唑吡坦（10mg/日）、扎萊普?。?-10mg/日）、佐匹克?。?.5mg/日），百樂眠等13.口服苯二氮卓類藥物艾司唑侖（1-12mg/日）、阿普唑侖（0.4-10mg/日）、硝西泮（5-15mg/日）、氯硝西泮（2-10mg/日）、地西泮（2.5-40mg/日）、勞拉西泮（2-9mg/日）14.肌注苯二氮卓類藥物地西泮（2.5-40mg/日）、氯硝西泮（2-10mg/日）15.肌注短效抗精神病藥物氟哌啶醇針劑（5-10mg/次，不超過每日3次）示例第一天，可選醫(yī)囑，長期醫(yī)囑（續(xù)）93示例第一天，可選醫(yī)囑，長期醫(yī)囑（續(xù)）16.如出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，可使用苯海索（適量），東莨菪堿（適量）、苯二氮卓類藥物（如阿普唑侖0.4mg3/日）、普萘洛爾（10mg3/日）17.可選的抗抑郁藥物：A.SSRIs類：氟西汀（20-60mg/日），帕羅西?。?0-60mg/日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普蘭（20-60mg/日）B.SNRIs類：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（60mg/日）C.NaSSAs