臨床發(fā)熱待查專家共識課件

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發(fā)熱待查

方新友

揚(yáng)州江都人民醫(yī)院1

發(fā)熱待查

方新友

揚(yáng)州江都人民醫(yī)院2發(fā)熱的概念低熱口溫>37.5℃肛溫>38.0℃一日間體溫變動>1.0-1.2℃中等度熱38.1℃~39.0℃高熱39.1℃~41.0℃超高熱>41℃定義：機(jī)體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。2發(fā)熱的概念低熱口溫>37.5℃中等度熱38.13

發(fā)熱的機(jī)制3發(fā)熱的機(jī)制4致熱原定義

能引起人體或動物發(fā)熱的物質(zhì)

分類

外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物內(nèi)生致熱原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn)

1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細(xì)胞培育于無菌生理鹽液中，能產(chǎn)生釋放致熱原，并稱之為白細(xì)胞致熱原(LP)。為表示其來自體內(nèi),又稱之為內(nèi)生致熱原（EP）。4致熱原定義能引起人體或動物發(fā)熱的物質(zhì)5發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①直接OVLT下丘腦EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移③皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱體溫升高④5發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)致病微生物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①6

發(fā)熱待查

定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能明確。6發(fā)熱待查

定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，“發(fā)熱待查”的定義建議1：統(tǒng)一將“feverofunknow”命名為“發(fā)熱待查”。建議2：將發(fā)熱待查分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查4類?！鞍l(fā)熱待查”的定義建議1：統(tǒng)一將“feverofunkn8診斷標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃，

經(jīng)完整病史詢問、詳細(xì)體檢后仍不能明確診斷者。

國外：病程3周以上，體溫超過38.3℃，入院1

周仍不能明確診斷者。

8診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃，臨床發(fā)熱待查專家共識課件經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因分類

經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因分類經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因分類

經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因分類病因構(gòu)成不同時期、不同地區(qū)、不同年齡的患者、不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因構(gòu)成比例不同。（1）感染性疾?。洪L期以來一直是引起發(fā)熱待查的最主要的病因，以細(xì)菌感染占多數(shù)，病毒次之。（2）非感染性炎癥性疾?。核嫉谋壤陙碛兴仙３扇藄till病、SLE是年輕患者常見病因，老年患者中風(fēng)濕性多肌炎/顳動脈炎等發(fā)病率上升。（3）腫瘤性疾?。弘S影像學(xué)技術(shù)普及，易被早期發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱待查中占比下降。（4）其他疾?。杭s占10%，包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。上述4類原因可以解釋約85%的發(fā)熱待查病因，但仍有15%的發(fā)熱待查患者無法查明病因。病因構(gòu)成不同時期、不同地區(qū)、不同年齡的患者、不同醫(yī)療資源造成經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程建議

（1）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查（2）第一階段初篩（3）第二階段特異性檢查（4）治療（包括對癥治療及診斷性治療）經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程建議

（1）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既往疾病史，特別應(yīng)注意的是，患者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者。全面系統(tǒng)的檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)（3次不同部位不同時間抽?。?、胸片和腹部B超（肝、膽、脾、胰、腎）。完善病史的采集需包括完整的熱程記錄、熱型分析、伴隨癥狀、外院檢查結(jié)果及詳細(xì)的病史。體溫監(jiān)測應(yīng)保證每天至少4次，考慮中樞性系統(tǒng)發(fā)熱時，可同時測量多部位體溫。需每日觀察評估一次患者的一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。對新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征，一定要引起重視。經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既發(fā)熱患者伴隨癥狀發(fā)熱患者伴隨癥狀臨床發(fā)熱待查專家共識課件發(fā)熱患者體檢線索發(fā)熱患者體檢線索臨床發(fā)熱待查專家共識課件第一階段篩查項(xiàng)目建議第一階段篩查項(xiàng)目需包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、外周血涂片、甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng)三套（需氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)、降鈣素原、彌散性血管內(nèi)凝血全套、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群分類、自身抗體譜、腫瘤標(biāo)志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、標(biāo)準(zhǔn)心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結(jié)超聲、胸部CT平掃。第一階段篩查項(xiàng)目建議第一階段篩查項(xiàng)目需包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞部分輔助檢查的病因提示部分輔助檢查的病因提示臨床發(fā)熱待查專家共識課件第二階段檢查措施第二階段檢查措施需注意兩個原則：特異性高和從無創(chuàng)到有創(chuàng)。在診斷困難的病例中，必要時可多次重復(fù)有創(chuàng)檢查，以獲取臨床線索。不推薦PET-CT/PET-MRI作為所有發(fā)熱待查的常規(guī)篩查手段。第二階段檢查措施第二階段檢查措施需注意兩個原則：特異性高和從發(fā)熱待查的治療原則

對于體溫≤39℃的發(fā)熱，建議維持水、電解質(zhì)的平衡而無需處理發(fā)熱；對于體溫在39~40℃的發(fā)熱，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39℃以下，同時維持水電解質(zhì)的平衡。不推薦體溫調(diào)控機(jī)制正常時單獨(dú)使用物理降溫。對于體溫＞40℃的發(fā)熱，或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險的患者，可在退熱藥物的基礎(chǔ)上，用冷水或冰水擦拭皮膚，或擦拭皮膚后用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸發(fā)。診斷性治療應(yīng)局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段。原則上不建議在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素，尤其不應(yīng)作為退熱藥使用。發(fā)熱待查的治療原則

對于體溫≤39℃的發(fā)熱，建議維持水、電解我可近幾年部分病例分享我可近幾年部分病例分享24病例1患者：洪某，46歲。2011年01月22日因“發(fā)熱三天”七天前右手中指甲溝炎，于中醫(yī)院抗炎，局部外敷治療。三天前發(fā)熱，體溫最高39.8°。血常規(guī)示白細(xì)胞21.6×109/L

，

N80.1%。陽性體征：右手中指遠(yuǎn)端腫脹入院后，查右手中指正側(cè)位片，無異常。頭顱CT:未見明顯異常。血常規(guī)示白細(xì)胞9.7×109/L，N92.1%。診斷：甲溝炎，敗血癥。處理：阿奇霉素，頭孢曲松靜脈滴注。24病例1患者：洪某，46歲。2011年01月22日因“發(fā)熱病例12011-01-23患者自訴記憶力下降。無發(fā)熱。右手中指遠(yuǎn)端腫脹好轉(zhuǎn)。病理征陰性。2011-01-24患者自訴記憶力下降好轉(zhuǎn)。有發(fā)熱體溫低于38.8°。右手中指遠(yuǎn)端腫脹進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。病理征陰性。2014-01-27右手中指無腫脹。昨日有寒戰(zhàn)考慮菌血癥。病例12011-01-23患者自訴記憶力下降。無發(fā)熱。右手中26病例12011-01-26血培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌。阿奇霉素敏感。青霉素、頭孢耐藥。萬古霉素敏感，建議更換萬古霉素。家屬考慮費(fèi)用拒絕。2011-01-27再次建議更換萬古霉素。家屬任然考慮費(fèi)用拒絕使用。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。26病例12011-01-26血培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌。阿27病例1結(jié)果：2天后高熱昏迷，5天后死亡27病例1結(jié)果：2天后高熱昏迷，5天后死亡28病例2患者：沈某某，27歲。2013年10月24日因“腹痛嘔吐伴頭昏氣喘半天”入院。既往有“呼吸衰竭、肺部感染、肺間質(zhì)纖維化、肺源性心臟病、心功能不全”病史，長期吸氧。臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過：

2013-10-24患者P120次/分BP105/67mmHgSPO233%神志清晰。腹肌軟，上腹壓痛，無反跳痛，血?dú)夥治觯貉躏柡投龋?9(%)，碳酸氫根濃度：12.9(mmol/L)，血漿CO2總量：14(mmol/L)，細(xì)胞外堿剩余：-16(mmol/L)，氧分壓：19(mmHg)，二氧化碳分壓：36.1(mmHg)，酸堿PH值：7.163。中性粒細(xì)胞%hmx：0.831，白細(xì)胞數(shù)hmx：20.88(*10^9/L)，淀粉酶v：479(U/L)，考慮肺部感染（重癥）急性胰腺炎28病例2患者：沈某某，27歲。2013年10月24日因“腹29病例22013-10-24酸堿PH值：7.391，氧飽和度：92(%)，碳酸氫根濃度：17(mmol/L)，血漿CO2總量：18(mmol/L)，細(xì)胞外堿剩余：-8(mmol/L)，氧分壓：64(mmHg)，二氧化碳分壓：28.1(mmHg)，較前有所好轉(zhuǎn)；血淀粉酶：淀粉酶v：758(U/L)，尿淀粉酶v：26000(U/L)。29病例22013-10-24酸堿PH值：7.391，氧飽30CT30CT31CT31CT32CT32CT33CT33CT34CT34CT35CT35CT36CT36CT37ＣＴCT:兩肺見彌漫性小圓形無邊低密度影，兩肺見彌漫性磨玻璃影，縱隔結(jié)構(gòu)居中，心臟邊緣見薄層高密度影，隆突下見結(jié)節(jié)樣高密度影，肺動脈增粗。肝臟體積形態(tài)正常，未見明顯異常密度影，膽囊周圍見水樣密度影，所示胰腺、脾臟及雙腎未見明顯異常密度影。1、兩肺彌漫性病變，考慮肺部淋巴管平滑肌增生可能2、兩肺結(jié)節(jié)3、縱隔淋巴結(jié)腫大4、肺動脈增粗5、心包少量積液6、膽囊炎可能37ＣＴCT:兩肺見彌漫性小圓形無邊低密度影，兩肺見彌漫性磨38病例２肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)首發(fā)癥狀缺少特異性，臨床上常易誤診或漏診。肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一種罕見呼吸疾病，主要發(fā)生在育齡期女性，通常有逐漸加重的呼吸困難和反復(fù)發(fā)作的氣胸和乳糜胸。在月經(jīng)期、懷孕、外源性雌激素治療可以使癥狀惡化舊o，推測病因可能與體內(nèi)雌性激素變化有關(guān)。目前尚無有效的治療方法，多數(shù)患者最后因呼吸衰竭而死亡。38病例２肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)首發(fā)癥狀缺少特異性，39病例２影像學(xué)表現(xiàn)PLAM患者的胸部x線表現(xiàn)和病程相關(guān)。胸部x線呈網(wǎng)格狀改變，胸部HRCT可見雙肺彌漫分布的薄壁小囊影，胸部cT特征：早期可正常，多數(shù)表現(xiàn)為間質(zhì)性改變，即雙肺對稱性分布的網(wǎng)格樣結(jié)節(jié)樣改變，重癥可表現(xiàn)為蜂窩樣囊性改變。肺部囊性病變的外形、大小、輪廓變化相當(dāng)大，囊通常呈圓形，均勻分布在全肺與正常肺組織間隔。胸部HRCT的雙肺彌漫性薄壁囊性改變具有特異性。39病例２影像學(xué)表現(xiàn)PLAM患者的胸部x線表現(xiàn)和病程相關(guān)。胸40病例２給予孕激素治療，黃體酮，劑量一般為每月400—600mg。死亡病例從確診到死亡的時間平均約為３年40病例２給予孕激素治療，黃體酮，劑量一般為每月400—6041病例2診斷：肺淋巴管平滑肌瘤病呼吸衰竭急性胰腺炎膽囊炎？肺源性心臟病心功能2-3級心律失常-竇性心動過速2013-10-31血尿淀粉酶正常、血?dú)夂棉D(zhuǎn)仍吸氧41病例2診斷：肺淋巴管平滑肌瘤病呼吸衰竭急性胰腺炎42病例32014-06-0418:44患者陳某某男39歲因“畏寒發(fā)熱3天”收住入院。患者3天前受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，時有咳嗽，以干咳為主，發(fā)熱時有頭昏頭痛，至外院門診就診，予以輸液對癥治療2天（具體藥物不詳），一周前從乍得回國，病程中患者體溫最高為39.3℃，查體：T：39.5℃P：110次/分R：22次/分BP：106/62mmHg胸片（2014-06-04）：兩肺紋理增多、增粗。血常規(guī)（2014-06-04本院）：白細(xì)胞數(shù)：18.7(*10^9/L)，血小板計(jì)數(shù)：59(*10^9/L)。PCT4.72CRP63.6診斷：發(fā)熱待查：上呼吸道感染敗血癥？血小板減少待查?？寡?、退熱、補(bǔ)液、對癥、支持治療。42病例32014-06-0418:4443病例32014-06-0508:37患者今晨口齒欠清，行走欠穩(wěn)，請神經(jīng)科會診后考慮中樞系統(tǒng)感染。目前診斷：發(fā)熱待查：腦炎？上呼吸道感染敗血癥？血小板減少待查；43病例32014-06-0508:3744病例32014-06-0511:55腰椎穿刺2014-06-0513:00患者約13：00出現(xiàn)呼吸急促，神志昏迷，呼之不應(yīng)，壓眶反射陰性，測體溫40.0度，心電監(jiān)護(hù)提示：血氧97%血壓114/67mmHg，呼吸36次/分，考慮感染引起高熱，立即予以物理降溫、復(fù)方氨基比林、吲哚美辛栓對癥治療，2014-06-0516:10患者仍有發(fā)熱，血常規(guī)提示血小板進(jìn)行性下降，考慮瘧疾可能性大，給予肌肉注射：蒿甲醚2ml，im。轉(zhuǎn)院時患者神志昏迷，BP：88/56mmHg，心率94次/分，呼吸24次/分，血氧98%

44病例32014-06-0511:5545病例32014-06-0517:35血檢查提示找到瘧源蟲，電話告知患者家屬。診斷：腦型瘧疾45病例32014-06-0517:3546病例42014-07-03患者陳某某，女，82歲，因“發(fā)熱1周，腹瀉伴納差兩天”而入院。1.既往有“腦梗死病史5年，遺留右側(cè)肢體肌力下降，口齒欠清，平素活動少，行走障礙”，.患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，2天來出現(xiàn)腹瀉伴納差，昨日共腹瀉5次，開始為稀爛便，后逐步為稀水樣便，今日解3次，測體溫37.5℃，擬以“腹瀉納差待查”收住入院查體：T：37.8℃右側(cè)上肢BP：188/74mmHg左側(cè)上肢BP：192/75mmHg診斷：1.腹瀉納差待查：急性胃腸炎，敗血癥？2.高血壓病。46病例42014-07-03患者陳某某，女，82歲，因“47病例4白細(xì)胞數(shù)hmx：17.44(*10^9/L)，中性粒細(xì)胞%hmx：0.914，血小板計(jì)數(shù)hmx：1353(*10^9/L)，紅細(xì)胞hmx：3.87(*10^12/L)，癌胚抗原：2.45(ng/ml)，甲胎蛋白：1.45(ng/ml)，CA19-9：0.6(U/mL)，CA15-3：15.84(U/mL)，CA125：34.58(U/mL)。單鏈DNA：陰性，雙鏈DNA：陰性，抗核抗體：陰性超敏C反應(yīng)蛋白：61.44(mg/L)。入院后予抗感染、患者時有發(fā)熱，體溫波動于38.0℃左右，查單鏈DNA：陰性，雙鏈DNA：陰性，抗核抗體：陰性。結(jié)核T細(xì)胞檢查及PPD試驗(yàn)陰性。超敏C反應(yīng)蛋白：61.44(mg/L)。予莫西沙星、美羅培南抗感染治療。仍有低熱2014-07-20CT：1、肝內(nèi)膽管積氣；肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝臟鈣化灶2、膽總管擴(kuò)張、膽總管下端密度欠均3、部分腰椎椎體密度不均；右側(cè)腰大肌密度不均、增粗腰椎MRI提示：1、L2、L4骨質(zhì)破壞及右側(cè)腰大肌異常信號，感染性病變（結(jié)核？）可能，轉(zhuǎn)移不除外。診斷：腰椎結(jié)核47病例4白細(xì)胞數(shù)hmx：17.44(*10^9/L)，中性48病例42014-07-24t-spot提示無反應(yīng)型。2014-07-22復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)：11.33(*10^9/L)，中性粒細(xì)胞%：0.852，血小板計(jì)數(shù)：1408(*10^9/L)。電解質(zhì)、CRP正常。血沉：60(mm/h)。血沉：60(mm/h)，2014-07-28予異煙肼+利福平膠囊+乙胺丁醇片抗結(jié)核治療。10天后體溫正常未再發(fā)熱48病例42014-07-24t-spot提示無反應(yīng)型。49病例4t-spot提示無反應(yīng)可能與血小板增多有關(guān)49病例4t-spot提示無反應(yīng)可能與血小板增多有關(guān)50病例52015-04-01患者姓名：高某某女,年齡：79歲，因“反復(fù)發(fā)熱十余天”入院。患者約兩周前受涼后出現(xiàn)乏力不適，有惡心嘔吐，伴畏寒發(fā)熱，有鼻塞，稍有胸悶，無胸痛咯血，無腹痛腹瀉，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療，查尿蛋白+，肌酐153umol/L,血鉀3.3mmol/L，血糖8mmol/L，血常規(guī)及CRP均正常，予頭孢唑肟+奧硝唑抗炎治療，體溫時有反復(fù)，今日上午患者出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，予地米靜脈注射治療后，前來我院就診，急診擬“發(fā)熱待查”收入我科住院，有“高血壓病，糖尿病，冠心病”病史，目前未服藥治療，有低鉀血癥病史，未能明確病因。50病例52015-04-01患者姓名：高某某女,年齡：51病例5查體：T：37.7℃P：100次/分R：19次/分BP：150/80mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及喘鳴音。輔助檢查：`心電圖：竇性心律不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯II，III，avF呈qrS型。胸部CT：1、兩肺少許纖維灶2、右下葉結(jié)節(jié)3、縱隔小結(jié)節(jié)4、肝臟鈣化灶5、腹股溝小結(jié)節(jié)6、升結(jié)腸腸壁稍增厚7、建議進(jìn)一步檢查。診斷：發(fā)熱待查：肺部感染？病毒感染？敗血癥？糖尿病冠心病高血壓病51病例5查體：T：37.7℃P：100次/分R：19次/分52病例52015-04-0115:50危急值血：鈉v：133.7(mmol/L)，氯v：111.7(mmol/L)，二氧化碳v：6.0(mmol/L)，磷v：0.42(mmol/L)，鉀v：3.10(mmol/L)患者血二氧化碳低，予急查血?dú)夥治黾澳┥已?。二氧化碳分壓?8.9(mmHg)，氧分壓：104.0(mmHg)，細(xì)胞外堿剩余：-19.0(mmol/L)，血漿CO2總量：9.0(mmol/L)，碳酸氫根濃度：8.3(mmol/L)，氧飽和度：97(%)，酸堿PH值：7.251。2015-04-0212:20

患者仍有發(fā)熱，仍有惡心嘔吐，白細(xì)胞數(shù)：6.0(*10^9/L).中性粒細(xì)胞%：0.808，淋巴細(xì)胞%：0.118，單核細(xì)胞%：0.022，嗜酸性粒細(xì)胞%：0.052，尿蛋白：2+,肌酐尿素氮正常，建議完善24小時尿蛋白定量。淀粉酶：217(U/L)，二氧化碳分壓：18.9(mmHg)，氧分壓：104.0(mmHg)，鉀v：3.10(mmol/L)，血鉀低，補(bǔ)鉀治療

52病例52015-04-0115:5053病例52015-04-0309:09

患者無發(fā)熱，惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，時有上腹部不適，鉀：3.10(mmol/L)，尿蛋白：2+，完善尿蛋白定量。降鈣素原：0.413(ng/ml)。肺炎支原體抗體：陰性。肝功能白蛋白：34.6(g/L)，白蛋白:球蛋白：0.90，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：64.00(U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：58.00(U/L)，谷草線粒體同工酶：17.2(IU/L)。癌胚抗原：1.48(ng/ml)，類風(fēng)濕因子：108.3(KIU/L)，超敏C反應(yīng)蛋白：12.72(mg/L)，抗“O”：55(KIU/L)，葡萄糖：6.77(mmol/L)，甲胎蛋白：1.60(ng/ml)，CA125：23.29(U/mL)，CA15-3：18.36(U/mL)，CA19-9：11.55(U/mL)。D-D二聚體：5016(ug/L)，游離T3：2.98(pmol/L)。風(fēng)濕系統(tǒng)疾病？2015-04-0317:15

復(fù)查血?dú)猓憾趸挤謮海?0.4(mmHg)，氧分壓：126.0(mmHg)，細(xì)胞外堿剩余：-20.0(mmol/L)，血漿CO2總量：9.0(mmol/L)，碳酸氫根濃度：7.9(mmol/L)，氧飽和度：98(%)，酸堿PH值：7.196?？紤]患者目前病情好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果較前惡化，原因不明，再次抽血送ICU檢查。提示：二氧化碳分壓：19.7(mmHg)，氧分壓：121.9(mmHg)，酸堿PH值：7.245。血鉀3.03mmol/l.目前患者考慮代謝性酸中毒，病情不明，予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療?；颊哂蟹磸?fù)低鉀病史，完善NSE皮質(zhì)醇等檢查。予乳酸鈉林格針靜滴。53病例52015-04-0309:0954病例52015-04-06患者精神不佳，仍有嘔吐，抗核抗體：陽性+?？筍SA陽性抗SSB陽性，考慮干燥綜合癥。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測有反應(yīng)性.復(fù)查血?dú)夥治觯憾趸挤謮海?0.3(mmHg)，氧分壓：122.0(mmHg)，細(xì)胞外堿剩余：-17.0(mmol/L血漿CO2總量：10.0(mmol/L)，碳酸氫根濃度：9.8(mmol/L)，酸堿PH值：7.291較前有好轉(zhuǎn)，再次予乳酸鈉林格針靜滴，考慮患者代謝性酸中毒，今予碳酸氫鈉針,30ml,靜滴治療。54病例52015-04-06患者精神不佳，仍有嘔吐，抗核55病例5

考慮干燥綜合癥腎小管酸中毒碳酸氫鈉1.0tid。2015-04-08PH值：7.365細(xì)胞外堿剩余：-12.0(mmol/L2015-04-12出院隨訪活檢證實(shí)干燥綜合癥55病例556病例５腎小管性酸中毒是由腎小管分泌氫離子和回收碳酸氫離子障礙所引起。因尿液酸化機(jī)能失常，發(fā)生慢性酸中毒，鹽類調(diào)節(jié)失常的各種表現(xiàn)，而腎小球功能可正常或僅有輕度損害。臨床上分為四型：(1)I型(腎遠(yuǎn)端小管性酸中毒)。臨床表現(xiàn)為慢性代謝性酸中毒癥狀。肌肉軟弱及周期性麻痹，血鈣和磷一般降低，晚期有腎功能衰竭。56病例５腎小管性酸中毒是由腎小管分泌氫離子和回收碳酸氫離子57病例62015-07-09患者吳某某，男，70歲，因“皮膚上紅斑，伴局部疼痛兩天?！倍朐??；颊咦蛱扉_始頸部、雙側(cè)手足、四肢上水腫性紅斑，伴有局部疼痛，皮膚發(fā)燙，無明顯發(fā)熱。血常規(guī)：白細(xì)胞15.6*10^9／l，中性粒比值0.806。CRP130mg/l。全身皮膚粘膜無黃染，頸部、雙側(cè)手足、四肢上水腫性紅斑，伴有皮溫高，檢查：白細(xì)胞15.6*10^9／l，中性粒比值0.806。CRP130mg/l。2015-7-9本院。初步診斷：多形紅斑（感染性）。降鈣素原：0.125(ng/ml)，血沉：27.00(mm/h)，肝功能、血糖血脂診斷：多形紅斑（感染性）57病例62015-07-09患者吳某某，男，70歲，因“58病例6抗生素、糖皮質(zhì)激素治療三天2015-07-11明顯好轉(zhuǎn)2015-07-14患者目前病情相對穩(wěn)定，頸部、四肢水腫性紅斑基本消退，無發(fā)熱，查體：晨測T：36.8℃BP：120/62mmHg頸部、四肢上水腫性紅斑基本消退，復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白：58.06(mg/L)，血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)：5.3(*10^9/L)，中性粒細(xì)胞#：2.57(*10^9/L)，2015-07-16患者昨日起頸部、軀干部、四肢水腫性紅斑再次加重，皮溫稍高，伴惡心欲吐，無明顯發(fā)熱，查體：T：37.1℃頸部、軀干部、四肢見多處散在水腫性紅斑，口無紫紺，治療上再次加用地塞米松抗炎58病例6抗生素、糖皮質(zhì)激素治療三天2015-07-1159病例62015-07-19患者頸部、四肢及軀干部水腫性紅斑基本消退，雙足稍腫脹，查體：晨測T：37℃頸部、四肢及軀干部水腫性紅斑基本消退，彩超[印象]雙小腿肌間靜脈擴(kuò)張伴血栓形成雙側(cè)脛前動脈硬化斑點(diǎn)形成。治療上已予“華法林片+辛低分子量肝素鈣針(萬脈舒)”強(qiáng)化抗凝、抗血小板聚集、辛伐他汀片。2015-07-22患者目前無發(fā)熱，頸部、四肢及軀干部水腫性紅斑已消退，雙足腫脹不明顯，活動可。T：36.6℃超敏C反應(yīng)蛋白：47.99(mg/L)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比例：1.09，調(diào)整華法林用量59病例62015-07-19患者頸部、四肢及軀干部水腫性60病例62015-07-23患者激素停用后局部紅斑再次出現(xiàn)至上級醫(yī)院就診，診斷：血管炎。建議：1.繼續(xù)目前治療方案2.加用口服中成藥。2015-07-25患者目前無發(fā)熱，頸部、四肢及軀干部仍見散在水腫性紅斑，雙足腫脹不明顯，t-spot提示有反應(yīng)型A孔21，B孔53建議抗結(jié)核治療。患者至上海仁濟(jì)醫(yī)院活檢?？菇Y(jié)核治療。60病例62015-07-23患者激素停用后局部紅病例7患者趙某某，男，48歲，因“腹痛2-3天?！庇?018-12-0114:57入院。有發(fā)熱，最高T：39.7℃，以中上腹部持續(xù)性隱痛為主，診斷:腹痛待查急性胃腸炎？急性膽囊炎？急性胰腺炎？高脂血癥病例7患者趙某某，男，48歲，因“腹痛2-3天?！庇?0病例7ＣＴ：1、胰腺飽滿、右側(cè)腎前钅ぴ齪瘢虢岷狹俅玻?、膽囊炎不除外；3、脂肪肝；4、脾旁結(jié)節(jié)；5、左腎低密度灶；6、腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)；7、盆腔少量積液；8、兩肺纖維灶；9、主動脈鈣化。病例7ＣＴ：1、胰腺飽滿、右側(cè)腎前钅ぴ齪瘢虢岷狹俅玻?、膽病例７中性粒細(xì)胞% 0.867 0.500--0.700 H白細(xì)胞數(shù) 5.8 4.0--10.0 *10^9/L M淀粉酶v 42 32--111 U/L M谷草轉(zhuǎn)氨酶v 539 0--50 U/L H乳酸脫氫酶v 472 109--225 U/L H肌鈣蛋白I <0.00 0.00--0.04 ng/ml MD-D二聚體 1695 0--550 ug/L H病例７病例７超敏C反應(yīng)蛋白 128.60 0.00--10.00 mg/L H總膽紅素76.5(umol/