ICU診療指南模版

ICU診療指南00/70名目機(jī)械通氣… 1無創(chuàng)機(jī)械通氣… 4有創(chuàng)機(jī)械通氣… 5呼吸衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程 8成人呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕治療常規(guī)… 11ICU成人患者持續(xù)使用冷靜劑和止痛劑的診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程… 12機(jī)械通氣患者的冷靜與止痛流程… 14重癥患者的血糖監(jiān)測與調(diào)控… 15急性左心衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程… 17心律失常診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程… 19\l“_TOC_250005“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速… 19\l“_TOC_250004“陣發(fā)性室性心動(dòng)過速… 20\l“_TOC_250003“心房纖顫… 21\l“_TOC_250002“Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 22\l“_TOC_250001“掌握心律失常藥物治療的留意事項(xiàng)… 23\l“_TOC_250000“嚴(yán)峻心律失常急救流程… 24心臟驟停診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程… 25急性腎功能衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程… 27失血性休克診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程… 29彌散性血管內(nèi)凝血診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程… 31癲癇持續(xù)狀態(tài)診療流程… 33有機(jī)磷農(nóng)藥中毒… 34嚴(yán)峻感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程… 35多器官功能障礙綜合征〔MODS〕質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程… 38重癥急性胰腺炎診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程… 39電解質(zhì)紊亂… 43氣管插管操作常規(guī)… 51中心靜脈置管術(shù)操作常規(guī)… 53中心靜脈壓力監(jiān)測術(shù)… 55有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測術(shù)… 57非同步電復(fù)律除顫術(shù)… 58電擊除顫操作流程… 59休克急救程序… 61多發(fā)傷復(fù)合傷急救流程… 62ICU腸外腸內(nèi)養(yǎng)分支持流程… 63附錄Ramsay冷靜評(píng)分2．RASS冷靜程度評(píng)估表冷靜鎮(zhèn)痛常用藥物5．MODS評(píng)分系統(tǒng)ICU診療指南10/70機(jī)械通氣有或不伴有二氧化碳儲(chǔ)留：綜合征等。冷靜劑過量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。心肌堵塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。ARDS或其它緣由肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。動(dòng)態(tài)觀看。呼吸頻率＞35/min或＜5/min；2) 肺活量＜10～15ml/kg；3) 潮氣量＜3ml/kg；4) P(A-a)O2＞6.67kPa(FiO2＝0.21)；5) P(A-a)O2＞40kPa(FiO2＝1.0)；6)最大吸氣壓力＜25mmH2O；PaCO2＞6.67kPa〔COPD除外；PaO〔FiO2＞0.5〕＜8.0kPa9) 生理無效腔/潮氣量〔VD/VT〕＞50%～60％；10)肺內(nèi)分流〔Qｓ/Qt〕＞15％。間內(nèi)可能消滅呼吸衰竭者?！窘勺C】氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。嚴(yán)峻肺出血為相對(duì)禁忌證。肺大泡、低血管量休克未訂正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣。面罩：適用于神志糊涂，能合作，關(guān)心呼吸連續(xù)使用。插入。氣管切開：入置氣管套管，可作長期機(jī)械通氣治療。吸入氧濃度〔FiO2：通氣之初可吸純氧，三格外鐘后依據(jù)血?dú)夥治觯瑴p至SaO＞90%，可考慮加用呼氣末正壓〔PEEP。8～20/min。潮氣量：6～12ml/kg體重。分鐘通氣量：6～10L/min。12～20cmH2O30cmH2O為宜。6. 呼吸比：1∶1.5～2，COPD可調(diào)至：1∶2～3。7. 濕化：8. 氣體溫度：32～34℃9. 射流霧化液量：10～20ml/h。持續(xù)指令通氣〔CMV：ContinuousMandatoryVentilation〕它又分為掌握和關(guān)心/掌握二種方式：關(guān)心/掌握通氣模式目前臨床上最常用，它既可供給與自主呼吸根本同步的通氣，也能保證通氣量。呼氣終末正壓通氣〔PEEPARDSIMV，SIMV等同用。同步間歇指令通氣〔SIMV：用于撤離通氣機(jī)前的預(yù)備?！睵SVSIMV作為撤機(jī)前的預(yù)備。呼吸道分泌物吸引。檢查呼吸機(jī)管道連接。核準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)。測定送氣潮氣量。撤機(jī)指征：引起呼吸衰竭的根底病得到掌握。無明顯的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。各主要臟器功能〔心、肝、腎、胃腸等〕穩(wěn)定。最大吸氣壓力＞1.96kPa。5ml/kg。靜態(tài)每分通氣量＜10L/min。最大每分通氣量大于靜息時(shí)二倍。呼吸頻率＜25/min。吸入氧濃度〔FiO2〕＜0.4，PaO2＞8.0kPa。氣促指數(shù)〔呼吸頻率/潮氣量〕＜105。撤機(jī)步驟：法：4～6次時(shí)，其血?dú)夥治龅竭_(dá)脫機(jī)指標(biāo)即可?！埠粑靶穆实?，漸漸延長脫機(jī)時(shí)間。先從白天開頭半小時(shí)，1小時(shí)，3小時(shí)，12小時(shí)，這樣漸延長脫機(jī)時(shí)間，以至全天脫機(jī)。0.5～0.8kPa4～8小時(shí)而氧合正常，即可認(rèn)為具備完全自主呼吸的力量。氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：2～3cm處，結(jié)實(shí)固定。導(dǎo)管或套管粘液栓堵塞：定時(shí)吸痰、氣道濕化。氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊。導(dǎo)管脫出或自行拔管：即時(shí)重插管，適當(dāng)應(yīng)用冷靜劑。氣囊漏氣：如壓力不夠，可往氣囊再少量注氣，如氣囊破損，即更換插管。呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥：電源未開啟或脫落。回路內(nèi)漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。管道接錯(cuò)：即行更改。吸入氣濕化不當(dāng)：調(diào)整濕化器溫度，留意濕化器內(nèi)水量?；颊叩牟l(fā)癥：通氣缺乏：增加預(yù)置通氣量。通氣過度：削減預(yù)置通氣量。PEEP，降低通氣量或吸呼比值。氣壓傷：調(diào)整氣道內(nèi)壓，消滅氣胸應(yīng)即行引流。加強(qiáng)排痰，避開食物反流。肺不張：體位排痰、拍背，必要時(shí)纖支鏡吸引和沖冼。氧中毒：FiO20.55以下。劑。消化道出血：應(yīng)用H2受體阻斷劑或洛賽克。意識(shí)狀態(tài)及根本生命體征；皮膚粘膜;胸、腹活動(dòng)度；聽診：雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有否特別呼吸音；潮氣量及肺活量；氣道內(nèi)壓；死腔與潮氣量之比〔VD/V。血?dú)夥治觯?. (A－a)DO2；CO2分壓；胸肺順應(yīng)性。無創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)無創(chuàng)性正壓通氣〔NPPV〕是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻、面罩等方法連接病人?！具m應(yīng)證】〔鼻導(dǎo)管和面罩〕不能維持滿足氧合或氧合障礙有惡化趨勢時(shí)?？忍盗α靠?。自主呼吸力量存。能很好協(xié)作的患者?！窘勺C】意識(shí)障礙。呼吸微弱或停頓。無力排痰。嚴(yán)峻的臟器功能不全〔上消化道大出血、血流淌力學(xué)不穩(wěn)定等。未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫。嚴(yán)峻腹脹。上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形。不能協(xié)作NPPV或面罩不適等。24NPPV則可更換為鼻罩。后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式〔S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP〕和后備掌握通氣模式TPCV+PEEPBiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓IPA、呼氣壓EPA〕及后備掌握通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值〔由后備頻率打算〕時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔STPCVBiPAPIPAP/EPAPBiPAP模式通4-8-1所示。表1 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù) 常用值EPAP后備頻率〔T模式〕吸氣時(shí)間【NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)】

10~25cmH2O/7~15mL/kg3~5cmH2O(I 4~12cmH2O)10~20次/min0.8~1.2s應(yīng)用NPPV1~2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣?！綨PPV面罩長時(shí)間壓迫致面部皮膚壞死，鼻腔黏膜充血、潰瘍。氣體誤咽致胃膨脹。眼部刺激。與有創(chuàng)通氣相比，訂正呼吸衰竭的過程較慢，發(fā)揮作用的時(shí)間相對(duì)較長。面罩漏氣、意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥。缺乏氣道經(jīng)路和保護(hù)，不易排解氣道深部的分泌物。有創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)任何緣由引起的呼吸停頓或減弱〔≤10次/min。〔PaO2<60mmHg(7.98kPa)肺性腦病〔強(qiáng)調(diào)意識(shí)障礙嚴(yán)峻程度。呼吸道分泌物多，無力排出。胸部手術(shù)后嚴(yán)峻低氧血癥。心臟大手術(shù)后，尤其是承受體外循環(huán)的患者。胸部外傷致連枷胸和反常呼吸。在消滅較為嚴(yán)峻的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。假照實(shí)施機(jī)械通氣降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施?！窘勺C】呼吸機(jī)治療沒有確定禁忌證。相對(duì)禁忌證如下。低血容量性休克患者在血容量未補(bǔ)足以前。嚴(yán)峻肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸。肺組織無功能。大咯血?dú)獾牢赐〞城?。心肌梗死〔相?duì)。支氣管胸膜瘺。缺乏應(yīng)用機(jī)械通氣的根本學(xué)問或?qū)C(jī)械通氣機(jī)性能不了解。具體了解病人狀況，打算呼吸機(jī)通氣模式以及其他參數(shù)。向病人具體解釋呼吸機(jī)的作用以及如何協(xié)作呼吸機(jī)使用等。建立人工氣道。呼吸機(jī)自檢。呼吸機(jī)模式選擇。機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整〔結(jié)合血流淌力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)〕潮氣量的設(shè)定。呼吸頻率的設(shè)定。流速調(diào)整。吸/呼時(shí)間〔I：E〕設(shè)置。觸發(fā)靈敏度調(diào)整。吸入氧濃度〔FiO2。PEEP的設(shè)定。報(bào)警參數(shù)設(shè)置和調(diào)整MV〕報(bào)警：臨床意義是預(yù)防漏氣和脫機(jī)。多數(shù)呼吸機(jī)監(jiān)測呼出氣TVMVTVMVTVMV的水平不同而異，TVMVTVMV水平。壓力〔高、低〕報(bào)警：分上、下限，用于對(duì)氣道壓力的監(jiān)測。氣道壓力上升，超據(jù)正常狀況下的氣道壓水平，高壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置為正常氣道最高壓〔峰壓〕上5~10cmH2O水平；低壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置為能保持吸氣的最低壓力水平。PEEPCPAPPEEPCPAP的壓力在所要求的PEEP或CPAP時(shí)，不需要設(shè)置。FiO2報(bào)警：臨床意義是保障FiO2在所需要的水平。設(shè)置依據(jù)是依據(jù)病情，一般FiO210%~20%即可。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和和物傷。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。氧中毒氧中毒即指長時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。目前尚無FiO2≤50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2≤50%是安全的。當(dāng)患者60%。呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮力量下降。呼吸衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程搶救標(biāo)準(zhǔn)】有急性或慢性肺部嚴(yán)峻疾病和其它病因。呼吸困難、紫紺、意識(shí)障礙、呼吸節(jié)律特別。動(dòng)脈血氧分壓下降、二氧化碳分壓上升，血PH值特別，呼吸性酸中毒。病史采集】病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病由于COPD等。呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時(shí)消滅神經(jīng)精神病癥；原發(fā)病的轉(zhuǎn)變。PaCO2＞6.6kPa。體格檢查】全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指〔趾。?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺語顫、羅音。試驗(yàn)室檢查】血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?。器械檢查:X線正、側(cè)位片，必要時(shí)斷層、CT、心電圖、超聲波。診斷和鑒別診斷】依據(jù)患者有根底病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血?dú)夥治黾纯纱_診?；加袚p害呼吸功能的疾病。;呼吸淺快或不規(guī)章;點(diǎn)頭或提肩呼吸?？诖?、指甲消滅紫紺,貧血者可不明顯或不消滅。,?躁動(dòng)等興奮病癥,進(jìn)一步加重消滅“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志冷淡、肌肉震顫、間,,發(fā)生右心衰竭,消滅頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓上升、洪脈,還可消滅眼結(jié)合膜充血、搏動(dòng)性頭痛等。嚴(yán)峻呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。血?dú)夥治?PaO2＜8.0kPaPaCO2＞6.6kPa。治療原則】院前：快速去除可逆性誘因維持生命功能。暢通氣道：物。急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。張力性氣胸：馬上取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。及地塞米5～10mg稀釋后緩慢靜注。氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物?？焖侔踩D(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院。院內(nèi):建立通暢的氣道:者予霧化吸入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。擴(kuò)張支氣管:0.5%0.5ml2ml,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;1.25g;必要時(shí)賜予糖皮質(zhì)激素。上述處理無效,?則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。氧療:單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%?,PaO2＞8.0kPa,?并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性堵塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)通氣。增加通氣量改善二氧化碳潴留:呼吸興奮劑:對(duì)低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它狀況應(yīng)慎0.375～0.75g靜推,3～3.75g500ml液體中靜滴,4～12小時(shí)無效或有嚴(yán)峻副反響時(shí)停用。:經(jīng)處理一般狀況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣。主要推斷指標(biāo)包括:① 有肺性腦病的表現(xiàn)；② 無自主排痰力量；③ 呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分；④ 潮氣量＜200～250ml；⑤ PaO2＜4.66～6kPa(35～45mmHg)PaCO2＞9.3～10.6kPa(70～80mmHg)),假設(shè)呈進(jìn)展性上升更有意義；⑥ ,pH＜7.20～7.25。建立人工氣道可承受面(CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。訂正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:,給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先賜予計(jì)算量的1/3～1/2,?;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避開CO2排出過快和補(bǔ)充減性藥物過量,并賜予氯化鉀?？垢腥?呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)依據(jù)痰液或呼吸道分泌物培育及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。治療肺動(dòng)脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)留意訂正電解質(zhì)紊亂。在掌握感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀釋后靜脈注射。防治消化道出血:口服硫糖鋁。消滅休克時(shí)應(yīng)針對(duì)病因?qū)嵭邢鄳?yīng)的措施。加強(qiáng)養(yǎng)分支持治療,搶救時(shí),常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】臨床病癥消逝或緩解。動(dòng)脈血?dú)夥治龈菊！２l(fā)癥已掌握。成人呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕治療常規(guī)DIC、藥物中毒、大手術(shù)等誘發(fā)因素。進(jìn)展性呼吸困難，呼吸頻率≥35次/分。胸部X線照片顯示肺間質(zhì)〔早期〕或肺泡〔晚期〕水腫。15PaO2＜35mmHPA-aO≥200mmHg〔Qs/Qt＞10﹪〕5條或1245條即可診斷?！局委煛繕酚^治療原發(fā)病，去除誘因。機(jī)械通氣治療：用呼吸機(jī)，遵循肺保護(hù)性通氣策略，承受SIMV+PS+PEEP或加用反比通氣，PEEP應(yīng)用依據(jù)壓力容積曲線并結(jié)合病人狀況使用。使吸入氧濃50﹪以下。CVP8～10mmHg1500～2023ml/日。訂正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。依據(jù)化驗(yàn)狀況打算是否開頭DIC的治療。預(yù)防肺部感染的發(fā)生。養(yǎng)分支持。腎上腺皮質(zhì)激素，擴(kuò)血管藥物及利尿劑不做常規(guī)。ICU成人患者持續(xù)使用冷靜劑和止痛劑的診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程【ICU1.2.焦慮3.躁動(dòng)4.譫妄5.睡眠障礙【ICU病人苦痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛冷靜療效的觀看與評(píng)價(jià)】1、苦痛評(píng)估苦痛評(píng)估應(yīng)包括苦痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最牢靠有效的(Verbalratingscale,VRS)，視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)，數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)〔FacesPainScale，F(xiàn)PS，術(shù)后苦痛評(píng)分法(Prince-Henry評(píng)分法)。雖有上述多種方法來進(jìn)展，但最牢靠的方法是病人的主訴。然而危重病人常常由于被賜予冷靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑而不能表達(dá)他們的苦痛水平。由于同樣依靠病人與醫(yī)護(hù)人員的溝通力量，VAS，NRS也都不能解決此問題。()與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)程度及變化?！吨改稀吠婆e推舉臨床使用NRS來評(píng)估苦痛程度(B級(jí))。2、冷靜評(píng)估ICU病人抱負(fù)的的冷靜水平，是既能保證病人安靜入睡又簡潔被喚醒。應(yīng)在隨時(shí)調(diào)整冷靜用藥以到達(dá)并維持所需冷靜水平。Ramsay評(píng)分、Riker冷靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，客觀性冷靜評(píng)估方法。Ramsay41次，執(zhí)行每2—43—5分為宜。另外推舉Scale)，見附錄。【ICU不緊急，可視狀況先補(bǔ)充體液或加上升壓強(qiáng)心藥物后，再進(jìn)展插管。高出很多，要特別留神。維持劑量要減量。(titration)，要生疏藥物開頭作用時(shí)間，打算加藥時(shí)機(jī)，漸漸調(diào)整到預(yù)定達(dá)成之冷靜程度與止痛程度。給適當(dāng)冷靜。(50%)，并同時(shí)實(shí)行漸進(jìn)式給藥。用肌松藥物。【鎮(zhèn)痛冷靜治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)】經(jīng)肌肉功能、消化功能、代謝功能、腎功能、凝血功能及免疫功能等。【譫妄的評(píng)估與處理】承受CAM-ICU進(jìn)展譫妄的診斷評(píng)價(jià)規(guī)檢查心電圖變化〔QT間期延長和心律失?！臣半娊赓|(zhì)等。機(jī)械通氣患者的冷靜與止痛流程(70kg的成人患者。IVP=靜脈注射)。a數(shù)字評(píng)價(jià)量表或其它苦痛量表bRiker冷靜－激越量表或其它冷靜量表cICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)價(jià)方法IVP劑量多于每2IVP劑量多于每2小時(shí)一次？1假設(shè)>1周高劑量治療則減量并監(jiān)測戒斷病癥2a設(shè)定止痛目標(biāo)血流淌力學(xué)不穩(wěn)定5~15min或μgIVPq5~15min血流淌力學(xué)穩(wěn)定嗎啡：2~5mgIVPq5~15min后賜予預(yù)定劑量+p.r..n.d冷靜劑靜脈輸入羅拉西泮？使用慢速和IVP負(fù)荷劑量3b設(shè)定冷靜目標(biāo)急性激越咪達(dá)唑侖：2~5μgIVPq5~15min，直到急性發(fā)作掌握≥3天？〔除外神經(jīng)外科患者〕持續(xù)冷靜羅拉西泮：1~4μgIVPq10~20min，直到到達(dá)目量+p.r.n.或10~25%5μ是更換為羅拉西泮g/kg/min，隨后調(diào)整為q5min，直到到達(dá)目標(biāo)4c0gPqii5的負(fù)荷劑量，q6hr患者是否舒適并到達(dá)目標(biāo)？否是每天重評(píng)價(jià)目標(biāo)；調(diào)整治療到維持目標(biāo)；考慮每日糊涂；重癥患者的血糖監(jiān)測與調(diào)控【重癥患者高血糖】A、包括以下幾種狀況：應(yīng)激性高血糖：包括創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、休克等應(yīng)激狀態(tài)下均可誘發(fā)；中毒、糖尿病低血糖昏迷。糖尿病慢性并發(fā)癥：冠心病、腦血管意外、腎功能障礙和嚴(yán)峻感染等。移位內(nèi)分泌等；醫(yī)源性高血糖：包括含糖液或激素、血管活性物質(zhì)、兒茶酚胺及利尿劑等。B、血糖監(jiān)測及調(diào)控：血糖監(jiān)測方法：靜脈血漿/血清糖測定；毛細(xì)血管全血糖測定；糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，重復(fù)一次確認(rèn)即可確診。胰島素用量：通常為依據(jù)每克葡萄糖需要胰島素0.3—0.4單位計(jì)算。50ml+胰島素〔RI〕50U。血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)整>12mmol/L，RI4U/h泵入；2hRI使用：>4mmol/L，RI2U/h；2.1~4mmol/L，RI1U/h；1~2mmol/L，RI不變；<1mmol/L，RI1U/h；>4mmol/L，RI4U/h；2.1~4mmol/L，RI2U/h；⑦血糖上升變化<2mmol/L，RI不變；7.1~12mmol/L時(shí)，RI2U/h泵入；2hRI使用：>4mmol/L，RI2U/h；2.1~4mmol/L，RI1U/h；1~2mmol/L，RI0.5U/h；④血糖下降變化1mmol/L，RI不變；>2mmol/L，RI1U/h；1~2mmol/L，RI0.5U/h；⑦血糖上升變化<1mmol/L，RI不變；mmol/L，不使用胰島素；靜脈推注，30min后重測血糖;(5)每2h監(jiān)測血糖?！咎悄虿⊥Y酸中毒】A、診斷：B、治療：4小時(shí)輸入所計(jì)算失水4000—6000ml6000—8000ml。1—213.9mmol/(250mg/dl)GS2—4g葡萄糖1U4—6小時(shí)復(fù)查一次血糖。2、訂正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：PH<7.1，HCO3<5mmol/L50mmol/L1—2次。246—8g以上?！靖哐歉邼B狀態(tài)】、診斷：33.3mmol/L(600mg/dl)，有效血漿滲透壓≥320mOsm/LB、治療：透壓>350mOsm/L，血鈉>155mmol/L，可輸入適量低滲溶液。當(dāng)血糖降至5%GS2—4g1U胰島素。【重癥患者的低血糖】A、病因：不恰當(dāng)致藥物吸取不均勻、猛烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、腹瀉等；2、內(nèi)分泌疾病3、肝臟疾病4、反響性低血糖癥B、診斷：3.9mmol/L，非糖尿病病人血漿血糖≤2.8mmol/L。C、治療：100—200mg500—1000ml液體中靜1mg靜脈注射急性左心衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程【搶救標(biāo)準(zhǔn)】有心肌損害，機(jī)械性堵塞，負(fù)荷加重，心律失常等病因。發(fā)生休克，急性肺水腫或心跳驟停。病史采集】煩躁擔(dān)憂，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。急性布滿性心肌損害；急性機(jī)械性堵塞；急性容量負(fù)荷過重；急性心室舒張受限；嚴(yán)峻的心律失常。體格檢查】聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)峻者可致心源性休克?！驹囼?yàn)室檢查】X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向四周擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。心電圖示各種心律失常?！驹\ 斷】有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。X線檢查示肺門增大，心界增大。鑒別診斷】應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。治療原則】體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪番結(jié)扎四肢。(6～8L/MIN)70%酒精。5～10mg50～100mg。強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可賜予速效洋地黃制劑。西地蘭首50%20ml2～40.2～0.4mg。利尿:20～40mg靜脈推注。血壓變化。:0.25g50%40ml中緩慢靜注。10～20mg。搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】病因去除或掌握。休克訂正，肺水腫消退，心搏恢復(fù)。并發(fā)癥已掌握。心律失常診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病史采集】常有既往屢次發(fā)作病史。突然發(fā)作，突然終止?！緳z 查】神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！驹\ 斷】心悸突然發(fā)作及突然終止病史；性肺水腫及低血壓；心律快而確定規(guī)章；心電圖示：150～240次/分，節(jié)律確定規(guī)章；QRS?波形態(tài)根本同竇性；P波。治療原則】院前急救措施刺激迷走神經(jīng)：方法:用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；氣動(dòng)作(Muller法)；頸動(dòng)脈竇按摩：先按摩右側(cè)5～10秒，再按左側(cè)，不行同時(shí)兩側(cè)按摩；壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。院內(nèi)急救治療原則抗心律失常藥物：① 2.5～10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；② 普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注；③ 普萘絡(luò)爾(心得安)0.05～0.2mg/kg靜注；④ 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)?！哺哐獕翰∪瞬灰耸褂?。1 0.5～1mg稀釋后靜注；2 10～20mg稀釋后靜注；斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。力學(xué)障礙者。射頻消融術(shù)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速病史采集】有無器質(zhì)性心臟病史；有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征。【檢 查】檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！驹\ 斷】心悸、暈厥病癥與原發(fā)病有關(guān)；a波(炮音)；心電圖：連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位感動(dòng)；100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；(＞0.12s)ST-T轉(zhuǎn)變；房室分別；心室奪獲，室性融和波?！局委熢瓌t】院前急救措施：吸氧；平臥；:100～200J；(a1～4mg/kg靜注100mg5分鐘一次至≤1000mg；(c)5～10mg/kg15～30分鐘靜注完；經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速；射頻消融術(shù)；Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。3．特別類型室性心動(dòng)過速治療：〔1〕尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)：對(duì)因治療；補(bǔ)充鎂鹽；Q-T間期延長的藥物、誘因；試用異丙腎上腺素；臨時(shí)心室起搏抑制室速。4．由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：用阿托品，異丙腎上腺素；心室起搏訂正。心房纖顫病史采集】詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛?！緳z 查】呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；心電圖檢查?！驹\ 斷】心悸、乏力、焦慮；或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律確定不規(guī)章，脈搏短絀，低血壓；心電圖：〔1〕P波消逝；〔2〕f350～600次/分；〔3〕R-R間期確定不等?！局?療】院前急救措施：吸氧；院內(nèi)治療原則:查找病因，對(duì)因治療；減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，β-受體阻滯劑；復(fù)律：200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；藥物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；射頻消融術(shù)。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病史采集】有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；Adams～Stokes綜合征病史?！緳z 查】神志、血壓、脈搏、心率、心律；心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！驹\ 斷】頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；Ａdams-Stokes綜合片病史；心室率緩慢；心電圖示：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：P－R間期漸漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；R－R間期漸漸縮短，直至P波受阻；PR－RP－P間期之和。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；P～R間期恒定，可正常、可延長；可伴有QRS波間期延長。三度房室傳導(dǎo)阻滯：PQRS波群無關(guān)；心房速率較心室速率快；QRS時(shí)限可正?；蜓娱L；40～60次／min。治療原則】院前急救措拖：吸氧；平臥。院內(nèi)急救治療原則：β－受體阻滯劑等；訂正高血鉀；藥物：異丙腎上腺素：1mg5500ml中靜滴，掌握心室率在60～70次/min；但過量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫；1〕阿托品：口服0.3mgq4h或1mgimq4h；2〕克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供起搏器。掌握心律失常藥物治療的留意事項(xiàng)一、警覺抗心律失常藥物的副作用對(duì)心功能影響：幾乎全部抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；致心律失常作用：由于其能轉(zhuǎn)變心臟電生理性質(zhì)所致；與其它藥物的相互作用：奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度；乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用；異搏定與β－阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)峻心動(dòng)過緩等。均有。二、并非對(duì)全部的室性心律失常均需賜予抗心律失常藥物治療療；非藥物治療。三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治嚴(yán)格把握用藥指征；要承受藥物治療。對(duì)于去除誘因可消退的心律失常，也無需治療；對(duì)于必需用藥物消退病癥為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１匦栝L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對(duì)于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，Q～T間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警覺；一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥；抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補(bǔ)鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或〔和〕人工起搏；如無效，可用人工心臟起搏。ICU診療指南嚴(yán)峻心律失常急救流程評(píng)估AB〔、詢問病史及體檢根本搶救措施吸氧，描記全導(dǎo)聯(lián)EKG〔心電釁EKG接心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、SpO2監(jiān)測、BP監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通道，查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶緊急處理心律失?！珎鲗?dǎo)阻滯〕

房顫、房撲 室上速 室速 室顫素靜滴，起搏器

奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復(fù)律

電除顫維拉帕米、洋地黃〔非轉(zhuǎn)維拉帕米、洋地黃〔非轉(zhuǎn)減慢心室律預(yù)激者、升一般型律壓、電復(fù)律、轉(zhuǎn)型洋地黃〔預(yù) 人工心臟起搏 利多卡因激者禁用、 器抑制室速 或普羅帕硫酸鎂、維拉帕米或酮(靜注)；異丙腎β-阻滯劑洋地黃中上腺素毒時(shí)，用或阿托苯妥英鈉品〔靜注〕糾治低鉀、低鎂血癥。支持療法并訂正水、酸堿失衡24/70ICU診療指南25/70心臟驟停診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程病史采集】意識(shí)喪失、抽搐等心臟驟停的先兆病癥；有無急性心肌堵塞、嚴(yán)峻心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史?！緳z查】動(dòng)、呼吸、瞳孔、心音、血壓等狀況；心電圖檢查及進(jìn)展心電監(jiān)護(hù)。院前急救〔第一期復(fù)蘇〕暢通氣道：輸氧。改為口對(duì)鼻呼吸，馬上預(yù)備好氣管插管，安上人工呼吸機(jī)。胸外心臟按壓，80～100次/分。每次按壓和放松時(shí)間相等。院內(nèi)急救措施〔其次期復(fù)蘇〕進(jìn)一步維持有效循環(huán)，假設(shè)胸外心臟按壓效果不好必要時(shí)可考慮開胸按壓。1mg2～10微克/kg靜滴；阿0.4mg；5%100ml靜滴。電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200～360焦耳。假設(shè)由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。3〕對(duì)竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。重癥監(jiān)護(hù)室處理〔第三期復(fù)蘇〕心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)展如下處理：防治急性左心衰竭等等。維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，2～3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。防治腦缺氧及腦水腫：低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。應(yīng)用冷靜劑。ATPAC，谷氨酸鉀等。必要時(shí)考慮血透治療。防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染真菌感染?！警熜?biāo)準(zhǔn)】有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。第三期處理是心搏恢復(fù)后連續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，為好轉(zhuǎn)急性腎功能衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程搶救標(biāo)準(zhǔn)】少尿或無尿，常規(guī)檢查特別。>140mmHg,并發(fā)心力衰竭或肺水腫。意識(shí)障礙，呼氣可有尿臭。80mg/40mg/5mg/分升。病史采集】了解尿量及尿量轉(zhuǎn)變時(shí)間，24400ml100ml為無尿。了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。細(xì)心比較各試驗(yàn)室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐?！緳z 查】心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)峻并發(fā)癥的體征。尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。3．B超、腹部平片檢查了解泌尿系有無結(jié)石、腎積水、尿道梗阻等狀況、常規(guī)心電圖檢查。【診 斷】有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。但尿素氮持續(xù)上升。血尿素氮、血肌酐進(jìn)展性上升；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白〔+～++，尿沉渣特別，尿比重固定在1.010衰指數(shù)=尿鈉/〔尿肌酐/血肌酐〕＞2。對(duì)一些難以確診病例，可進(jìn)展以下試驗(yàn)：內(nèi)滴完〕2小時(shí)尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量缺乏，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。20%125ml2~3小時(shí)尿量，如尿量＜30ml/則為急性腎衰。2小時(shí)尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰。治療原則】治感染，養(yǎng)分支持，早期透析。24小時(shí)出入量，特別是尿量，最好留置尿管動(dòng)態(tài)觀看每小時(shí)尿量；化面碳結(jié)合力的動(dòng)態(tài)變化；心電監(jiān)護(hù)、觀看血壓、脈搏，留意有無心律失常。樂觀掌握原發(fā)病是治療關(guān)鍵。保持體液平衡。少尿期限制入水量，成人每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失水量+400~500ml。防治高鉀血癥：限制含鉀食物和藥物的攝入；治療酸中毒；10~20ml，靜脈緩慢注射；訂正鈉平衡紊亂：體液過多，嚴(yán)格掌握入液量；有失鈉，可適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。CO2CP10mmol/L需靜脈補(bǔ)堿。癥，是致死的重要困素，應(yīng)選擇強(qiáng)、有效、對(duì)腎無毒性或毒性小的抗菌素。養(yǎng)分支持：低蛋白0.3~0.5g/kg/，透析后可增加1g/kg/、高熱量50kcal/kg/全養(yǎng)分療法。透析療法的指征為：K+＞6.5mmol/L。血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4ummol/L。15mmol/L。3天。明顯水鈉潴留表現(xiàn)。明顯尿毒癥表現(xiàn)。搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】尿量正常血壓根本正常，心力衰竭訂正意識(shí)恢復(fù)血液生化根本正常失血性休克診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程搶救標(biāo)準(zhǔn)】有外傷、失血導(dǎo)致低血容量。80mmHg20mmHg.心率快，脈搏細(xì)弱，皮膚濕冷，面色蒼灰，靜脈萎陷，尿量少及意識(shí)障礙。病史采集】胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。【檢 查】一般檢查：T、P、R、Bp；神志轉(zhuǎn)變：煩躁、冷淡或昏迷；皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷；尿量削減。比重增高?！驹\ 斷】輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，消滅體位性低血壓，收縮壓可正?；蛏愿?，但脈壓變小，脈搏快而有力。30%左右，病人神志冷淡或煩燥擔(dān)憂，口渴明〔120次/分，血壓下降，脈壓變小，低于2.66kP〔20mmH,尿量削減。40%以上，病人反響遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈MSOF。治療原則】補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后４小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功液濃縮狀況以及心肺功能等來打算。止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可血措施；但在難以用臨時(shí)止血措施掌握出血時(shí)〔如肝脾裂開，應(yīng)在快速輸血輸以致失去搶救時(shí)機(jī)。一般治療：冷靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。療效標(biāo)準(zhǔn)】20～30ml/小時(shí)，各重要臟器功能根本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部到達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床病癥連續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無效。彌散性血管內(nèi)凝血診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程病史采集】術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤；有無外傷或手術(shù)后出血狀況；有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用狀況，血液制品使用狀況。體格檢查】體征；?？茩z查：多發(fā)性出血傾向，尤其留意有無注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑；多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期消滅的腎、肺、腦等臟器功能不全)。試驗(yàn)室檢查】血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)；DIC(PT)(TT)、活化的局部凝血活酶時(shí)間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(D-Dimer)。并依據(jù)病情變化，動(dòng)態(tài)觀看上述結(jié)果；3FDP，血漿β—TGPF4TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血漿因子ⅤⅢ:C活性等。診斷標(biāo)準(zhǔn)】DIC的根底疾病,并有以下一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；消滅的腎、肺、腦等臟器功能不全。試驗(yàn)室檢查：同時(shí)有以下三項(xiàng)以上特別。血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或呈進(jìn)展性下降。血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進(jìn)展性下降。3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg／L(肝病FDP＞60mg／L)，或D—二聚體水平上升(陽性)。凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長5秒以上)。2%。纖溶酶原含量及活性降低。(AT)含量及活性降低。血漿因子Ⅷ：C50％。血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度上升。鑒別診斷】原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。重癥肝病出血。VitK缺乏癥。治療原則】對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。DIC5000u靜脈推注，以后每6500u～1000u5000u皮下注射，Q8h。一般將APTT1.5～2倍，TT〔凝血酶時(shí)間〕維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間掌握在20～30分鐘較為適宜。近年來肝素用量已趨小劑量化。3．抗血小板藥物：潘生丁每日400～600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。因子過低。可輸穎冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。5．抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要緣由時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用。常用藥有6—氨基己酸〔EACA，止血芳酸〔PAMBA〕等。癲癇持續(xù)狀態(tài)診療流程腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。2．既往有無抽搐發(fā)作史。抽搐時(shí)有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。抽搐時(shí)有無意識(shí)障礙、尿失禁、舌咬傷史等?！驹\斷】30鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。治療】院前急救處理：避開舌咬傷。吸氧。小時(shí)安定總量≥100mg為宜步檢查治療。院內(nèi)處理：CT檢查或腰穿，查找病因進(jìn)展病因治療。安定靜點(diǎn)維持治療。為彌補(bǔ)安定失效較快的缺點(diǎn)，依據(jù)病情，應(yīng)補(bǔ)以長效藥物：魯米那0.2mg1次/81～4mg靜注1次/500～1000mg靜1次/日。20ml保存灌腸。〔已醚、硫噴妥鈉等50mg靜脈推注。如抽搐過久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。留意水、電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)時(shí)訂正酸中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病史采集】有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史：包括接觸時(shí)間、侵入人體途徑；消滅臨床病癥：頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，胸部壓迫感、緊束感；有無實(shí)行治療措施。體格檢查】生命體征檢查：包括意識(shí)狀態(tài)、大動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等。肌顫、痙攣甚至抽搐、昏迷。試驗(yàn)室檢查】常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、心電圖；特異性檢查：全血膽堿酯酶活力測定；嘔吐物或胃內(nèi)容物中有機(jī)磷濃度測定；尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測定。診斷】消滅下述三種病癥：呼吸道分泌物增多等，重者消滅肺水腫；起呼吸衰竭；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭暈頭痛、煩躁擔(dān)憂、共濟(jì)失調(diào)甚至抽搐、昏迷。急性中毒可分為三度：50％~70％；中度：上述病癥外，還消滅胸部壓迫感、肌顫、膽堿酯酶活力30％~50%；<30%?！局委熢瓌t】快速去除毒物：毛發(fā)、指甲、眼睛等；以口服吸取者，馬上予催吐、洗胃。及早應(yīng)用有效解毒劑：抗膽堿藥：阿托品首選，應(yīng)用至阿托品化為止；膽堿酯酶復(fù)能劑：首選氯磷定，次選解磷定。在上述治療同時(shí)應(yīng)暢通呼吸道，防治肺水腫，并預(yù)防感染；對(duì)癥支持治療；病人病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入病房觀看治療，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生。嚴(yán)峻感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程【診斷】48小時(shí)的,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染【治療】初期復(fù)蘇復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)：中心靜脈壓〔CVP：8-12b)平均動(dòng)脈壓〔MAP〕≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈〔上腔靜脈〕血氧飽和度〔ScvO2〕≥70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度〔SvO2〕≥65%ScvO270%SvO2Hct≥30%和/或輸注多巴酚20μg/kg.min〕以達(dá)此目標(biāo)抗生素治療1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取適宜的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。最初的閱歷性抗感染治療包括對(duì)抗全部可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物。每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以到達(dá)抱負(fù)的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,削減毒性及降低費(fèi)用。感染源掌握對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、布滿性腹膜6時(shí)以內(nèi)完成液體療法液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少到達(dá)8mmHg(機(jī)械通氣患者需到達(dá)12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療血管加壓類藥物用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴胺來維持最初的復(fù)蘇目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg對(duì)液體補(bǔ)充充分但心輸出量仍低的病人，可使用正性肌力藥多巴酚丁胺來增加心輸出量或者把正性肌力藥和血管加壓藥聯(lián)合運(yùn)用正性肌力藥物心臟充盈壓上升、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺糖皮質(zhì)激素靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者。血液制品使用① 7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)。② 板。機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按推測體重6ml/kg1-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓掌握在30cmH2O6ml/kg仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。PEEP>5cmH2O床頭抬高30-45度冷靜、麻醉、肌松藥每天中斷/削減冷靜劑,使患者糊涂/再點(diǎn)滴藥物避開應(yīng)用肌松藥血糖掌握靜脈胰島素治療,使血糖掌握在8.3mmol/l以下腎臟替代治療血流淌力學(xué)不穩(wěn)定者予持續(xù)腎替代治療關(guān)心維持液體平衡小劑量一般肝素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)碳酸氫鹽治療pH≥7.15多器官功能障礙綜合征〔MODS〕質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程多器官功能障礙綜合征〔MODS〕主要是指機(jī)體在患病嚴(yán)峻創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫消滅的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。〔一〕各種支持治療；〔二〕續(xù)時(shí)間；〔三〕重視病人的呼吸和循環(huán)，及早訂正低血容量和缺氧；〔四〕MODS的重要措施；〔五〕盡可能改善病人的全身養(yǎng)分狀況?！擦臣霸缰委熑魏我粋€(gè)首發(fā)的器官功能衰竭。重癥急性胰腺炎診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程一、重癥急性胰腺炎概念、分類19929月在亞特蘭大召開的國際急性胰腺炎研討會(huì)、將急性胰腺炎分為腺膿腫，同時(shí)對(duì)定義、臨床表現(xiàn)做出了明確的說明。急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系血、尿淀粉酶上升、胰腺大體觀：胰腺和胰周壞死和出血。鏡檢：胰間質(zhì)水腫和脂肪壞死。重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫；Ranson標(biāo)準(zhǔn)>=3，APACHEI>=8；器官衰竭有休克〔收縮壓<12kP、肺功能不全〔Pa=<8kPa、腎功能衰竭肌酐>177umol/L)，胃腸道出血(>500ml/24h)/DIC(血小板=<10×10^9/L)、纖維蛋白原<1.0g/L，纖維蛋白分解產(chǎn)(血鈣<1.87mmol/L)。局部并發(fā)癥有壞死、膿腫或假性囊腫?，F(xiàn)，對(duì)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液反響良好。假設(shè)48-72小時(shí)內(nèi)未見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)當(dāng)考慮有并發(fā)癥的可能。CT增加掃描顯示胰實(shí)質(zhì)正常。病理變化以水腫為主，偶見胰實(shí)質(zhì)及胰四周脂肪壞死。胰腺壞死 是布滿性或局灶性胰實(shí)質(zhì)無生氣多伴有胰四周脂肪壞死臨床嚴(yán)峻。在靜脈注射增加劑后，壞死區(qū)的增加密度不超過50hu(正常區(qū)的增加密度為50-100hu)，壞死區(qū)一般位于胰腺組織外周。臨床上應(yīng)區(qū)分無菌性壞死和壞死，前者不需手術(shù)治療，后者病情嚴(yán)峻，必需手術(shù)引流。兩者的區(qū)分可依據(jù)經(jīng)皮穿刺抽吸培育的結(jié)果而定。聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸取，少數(shù)可進(jìn)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清楚。化繼發(fā)感染而形成的。二、重癥急性胰腺炎早期的病理生理全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕重癥急性胰腺炎通常是以局部非感染性炎天左右?？杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增多等表現(xiàn)。甚至進(jìn)展為MODS。病情雖然位置，但在現(xiàn)代ICU內(nèi)可以爭取較高的生存率。血流淌力學(xué)的變化急性重癥胰腺炎時(shí)的循環(huán)功能轉(zhuǎn)變是以血液分布特別以有效地指導(dǎo)早期治療中的容量復(fù)蘇及整個(gè)治療過程中的精細(xì)容量調(diào)整。呼吸功能的變化SAPARDS的猛烈誘因，患者在早期所表現(xiàn)的過度換氣往往別無視。但隨之而來的常是ARDS的典型臨床過程。隨著病程的連續(xù)、ARDS根底上消滅肺部感染，甚至成為主要的感染源。對(duì)重癥胰腺炎時(shí)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測主要是炎癥反響期對(duì)ARDS發(fā)生進(jìn)展的監(jiān)測和感染期對(duì)ARDS連續(xù)惡化及合并肺部感染的監(jiān)測。在SAP無明顯呼吸困難，兩肺多清楚、無羅音。血?dú)鈾z查僅表現(xiàn)為過度通氣，PaCO2后，低碳酸血癥漸漸加重并發(fā)生低氧血癥，提高吸入氧濃度PaO2不能提高到相X像表現(xiàn)XARDS,需要機(jī)械通氣方能維持PaO2在正常值范圍。假設(shè)病情進(jìn)一步惡化，肺部感染加重，可消滅大片肺實(shí)變、肺不張，低氧血癥與高碳酸血癥并存，消滅昏迷、混合性酸中毒等。呼吸2容量曲線不通氣過程的監(jiān)測。這些指標(biāo)與血流淌力學(xué)指標(biāo)相結(jié)合會(huì)給治療帶來更大的幫助。三、重癥胰腺炎的診斷〔一〕重癥急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷確診。如空腹可作腹部B不典型及淀粉酶正常不易診斷，消滅以下征象有利于出血壞死型胰腺炎的診血、血鈣下降及血糖上升、急性腎功能衰竭等。鑒別診斷消化道潰瘍急性穿孔有潰瘍病史，常因進(jìn)食不當(dāng)而突發(fā)上腹部刀割樣苦痛500U。嘔吐和腹瀉，嘔吐后腹痛緩解。而急性胰腺炎腹痛猛烈，向腰背部放射，嘔吐后腹痛不緩解。急性胃腸炎血、尿淀粉酶均正常。B2倍。急性腸梗阻 腸扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性腸梗阻消滅臍周絞痛呈陣法性加重腸鳴音清淀粉酶輕度上升不超過500U，可顯示液氣平面，但血清淀粉酶明顯上升。Q波，血清淀粉酶正常。四、重癥急性胰腺炎病情嚴(yán)峻程度的評(píng)估3C反響蛋白、都無法作為臨床應(yīng)用的牢靠指標(biāo)。評(píng)分系統(tǒng)全身評(píng)分：承受APCHE評(píng)分，在8分或8分以上規(guī)定為重癥胰腺炎。BalthazarCT評(píng)分MarshallMODS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估器官功能。五、重癥急性胰腺炎治療〔一〕重癥急性胰腺炎治療模式的轉(zhuǎn)變ICU內(nèi)進(jìn)展，并有多專業(yè)小組來治組成。SAP的重癥監(jiān)護(hù)治療的進(jìn)步早期液體復(fù)蘇和組織供氧的維護(hù)：準(zhǔn)時(shí)訂正低血容量和低氧血癥有助于功能的損害。器官功能維護(hù)通過呼吸頻率、活性形態(tài)、血?dú)夥治龊脱鹾现笖?shù)的計(jì)算了ARDS存在就要作呼吸使臟器功能障礙逆轉(zhuǎn)，要觀看是否存在腹內(nèi)高壓、是否存在感染灶等?！睠BP中重癥患者救治的成熟技術(shù)之一，器應(yīng)用范圍大大超越了持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)的范疇，而進(jìn)展為一種型的免疫調(diào)整技術(shù)，即通過調(diào)整促炎和抗炎因子的平衡，改善機(jī)體免疫麻痹，減輕器官功能損害。在試驗(yàn)性胰腺炎中，CBP〔1〕CBP〔2〕對(duì)機(jī)體免疫紊〔3〕CBP〔4〕SAPCBPCBP應(yīng)CBP將MODS的重癥急性胰腺炎主要的關(guān)心治療措施。腹內(nèi)高壓的監(jiān)測和腹腔室隔綜合癥的防治 腹內(nèi)高壓在肯定程度反響重胰腺炎患者的病情嚴(yán)峻程度，因此在監(jiān)護(hù)治療中，要留意腹內(nèi)壓的監(jiān)測。SAP理?！踩砈AP的作用〔四〕早期空腸養(yǎng)分在重癥急性胰腺炎的應(yīng)用〔五〕預(yù)防性使用抗生素AP最嚴(yán)峻的并發(fā)癥，死亡率很高。雖然通〔六〕ERCP和括約肌切開術(shù)〔EST〕〔七〕手術(shù)治療壞死性胰腺炎的外科治療從廣泛的胰腺切除演化為目前以保存胰體為目標(biāo)療也可以恢復(fù)，因此，與80年月及90年月初的觀念不同，目前認(rèn)為胰腺壞死本織感染是手術(shù)確實(shí)定指征。目前對(duì)于重癥急性胰腺炎患者手術(shù)治療的共識(shí)包括：1.有感染病癥及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征，2.無菌性胰腺壞死〔細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)陰性〕的患者應(yīng)承受保守療法，僅對(duì)一些特別病例手術(shù)治療。除非有特定指征，在發(fā)病后14日內(nèi)對(duì)壞死性胰腺炎患者不推舉施行早期手術(shù)。后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分去除壞死組織和滲液。為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)。電解質(zhì)紊亂亂的訂正過程需要反復(fù)評(píng)估。1.低鉀血癥〔室性、室上性、傳導(dǎo)延遲、竇性心動(dòng)過緩、心電圖特別〔U波，QT延長，T波平坦或倒置、肌肉無力或麻痹、感覺特別、腸麻痹、腹部痙攣、惡心、嘔吐。低鉀血癥的治療包括訂正病因和補(bǔ)鉀?？赡艿脑捦Ｓ糜绊戔涬x子水平的藥所以不能依據(jù)血清水平來估算缺失量。推舉的補(bǔ)鉀速度：以20分鐘輸注100ml10mmol的液體為限，缺乏局部不斷重復(fù)賜予，避開高濃度鉀的ECG和嚴(yán)密觀看。在補(bǔ)鉀時(shí)需要頻繁監(jiān)測血清鉀的水平〔最初每隔1-2小時(shí)重復(fù)。假設(shè)存在酸中毒，在訂正PH以前先訂正PH的增加，鉀會(huì)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。注：低鉀時(shí)必需時(shí)刻警覺是否存在低鎂血癥！1低鉀血癥的緣由細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移腎臟喪失腎外喪失攝入削減急性堿中毒利尿腹瀉養(yǎng)分不良過度通氣代堿大汗酒精中毒胰島素受體感動(dòng)劑腎小管損傷糖尿病酮癥酸中毒胃腸減壓神經(jīng)性厭食藥物利尿劑氨基糖甙類兩性霉素B低鎂血癥嘔吐醛固酮過多癥柯興氏綜合征1低鉀血癥的診治流程低鉀血癥〔K<3.5mmol/L〕↙ ↘K≦2.5mmol/L 2.5mmol/L<K<3.5mmol/L和無病癥(洋地黃治療的患者K<3mmol/L) ↓↙ ↘ 4-620-40mmol*危及生命的病癥 不危及生命或〔心律失常，麻痹〕 無病癥的↓ ↓通過深靜脈通路 腸道補(bǔ)鉀每2-4小時(shí)20-40mmol補(bǔ)鉀KCl20-30mmol/h 或靜脈補(bǔ)鉀10mmol/h*腸道補(bǔ)充可以口服或鼻胃管，惡心嘔吐的患者應(yīng)避開腸道途徑高鉀血癥危重病人中的高鉀血癥〔K＋>5.5mmol/L〕常常發(fā)生在腎功能不全的患2傳導(dǎo)收縮的減弱、ECG的特別〔如T波高尖，PR間期延長，QRS增寬，P波減弱，正弦波，肌肉無力、麻痹、感覺特別、反射減弱是常見的臨床表現(xiàn)。高鉀血癥的治療包括識(shí)別和治療根底疾病，停用相關(guān)藥物，限制鉀的攝>6mmol/L應(yīng)當(dāng)引起留意，治療的ECG3。在評(píng)估和治療時(shí)必需ECG。留意：伴有明顯心電圖特別〔QRS增寬和正弦波樣〕的高鉀血癥必需馬上治療！2高鉀血癥的緣由酸中毒醛固酮削減癥〔保鉀利尿劑，ACEI，琥珀膽堿，NSAIDs，復(fù)方諾明，等〕細(xì)胞死亡〔橫紋肌溶解，腫瘤，燒傷，溶血〕攝入過多3治療高鉀血癥的措施存在明顯存在明顯ECG特別：賜予10%葡萄糖酸鈣溶液10-20ml。作用能持續(xù)30-60分鐘，應(yīng)當(dāng)同時(shí)承受其他的治療方法。使得鉀再分布的措施：賜予葡萄糖和胰島素〔5050g10u，5-10分鐘靜脈推注需要監(jiān)測血糖避開低血糖的發(fā)生。賜予碳酸氫鈉5-101mmol/k終末期腎衰的患者，碳酸氫鈉的降低血鉀的效果差于高糖胰島素。2受體感動(dòng)劑〔10-20mg0.5mmol/排出過多鉀的措施：使用袢利尿劑和等張液增加尿量。開頭透析治療。低鈉血癥CNS和肌肉系統(tǒng)；定向障礙，留意力下降，易激惹，抽搐，嗜睡，昏迷，惡心嘔吐，無力和呼吸驟停。治療需要鑒別低鈉血癥的類別，治療原發(fā)病，停用相關(guān)藥物，提高循環(huán)鈉離子的水平。低容量性低鈉血癥通常對(duì)血管內(nèi)容量〔如生理鹽水〕的補(bǔ)充反響良好。當(dāng)容量補(bǔ)充后，抗利尿激素分泌受抑制，腎臟開頭排出自由水。高容應(yīng)當(dāng)掌握血清鈉上升的速度，雖然上升的準(zhǔn)確速度存在差異，通常認(rèn)為在最在治療低鈉血癥時(shí)需要常常監(jiān)測血鈉濃度。當(dāng)血鈉≧125-130mmol/L時(shí)，可以單純通過限制水的攝入緩慢的將血鈉恢復(fù)到正常。訂正過快會(huì)引起CNS的損害〔如滲透性的脫髓鞘綜合征正常。4幾種輸液的含鈉濃度輸液鈉濃度〔mmol/L〕5%氯化鈉8553%氯化鈉5130．9%氯化鈉154乳酸林格氏液1300．45%氯化鈉775%葡萄糖0圖二低鈉血癥診治流程低鈉血癥〔低鈉血癥〔Na<135mmol/L〕是否存在高血糖、高蛋白、高脂或甘露醇考慮高滲透壓性低鈉血癥或假性低鈉血癥↓是否存在高血糖、高蛋白、高脂或甘露醇考慮高滲透壓性低鈉血癥或假性低鈉血癥是↓否評(píng)估容量狀態(tài)、評(píng)估容量狀態(tài)、Uos尿鈉〔UNa〕FENa低滲性低鈉血癥低容量 等容 高容量↙ ↘ ↓Uosm>300mOsm/L Uosm>300mOsm/L Uosm>300mOsm/LU <20mmol/L U >20mmol/L U <20mmol/LNa Na NaFENa<1% FENa>1% FENa<1%↓ ↓ ↓嘔吐、腹瀉 利尿 充血性心衰第三間隙液體喪失 醛固酮缺失 肝硬化腎小管功能不全 腎衰〔伴/不伴腎炎〕↓ ↓Uosm<100mOsm/L Uosm>100mOsm/LUNa>30mmol/L UNa>30mmol/L↓ ↓多飲 SIADH給孩子喂過多的水 甲減 腎上腺功能不全高鈉血癥5。5高鈉血癥的緣由水喪失攝水削減攝鈉過多腹瀉口渴轉(zhuǎn)變口服鹽劑嘔吐攝入不能高張鹽水出汗過多碳酸氫鈉利尿糖尿病昏迷和肌肉脆弱。多尿可能提示存在糖尿病或鹽和水的攝入過多。都需要水的補(bǔ)充?？梢詰?yīng)用以下公式估量水的缺失量：水缺失〔L〕=0.6〔女性為0.5〕*體重〔kg〕[〔實(shí)測鈉/正常鈉〕-1]70kg160mmol/L，缺水量為0.6*70[〔160/140〕-1]=42[1.14-1]=42*0.14=5.88L水缺失最初的補(bǔ)水速度應(yīng)當(dāng)與病癥的嚴(yán)峻程度相對(duì)稱，后續(xù)治療應(yīng)依據(jù)對(duì)病人〔的心動(dòng)過速，賜予生理鹽水直到血管內(nèi)容量被訂正。一旦血流淌力學(xué)穩(wěn)定通過葡萄糖液，0.45%NaCl0.2%NaCl5%葡萄糖穩(wěn)定的患者可以通過胃腸道〔如，鼻胃管〕途徑補(bǔ)水。少數(shù)鈉超負(fù)荷的〔保證血管內(nèi)容量充分。對(duì)于中樞性尿崩的患者可以賜予加壓素或去氨加壓素。1mmol/L/h是適宜的。假設(shè)高鈉血癥形成時(shí)間不確定或比較長，血鈉下降的速度宜減慢，推舉0.5mmol/L/h。增加自由水的攝取以保證液體量，要考慮緩慢的速度將血鈉恢復(fù)到正常水平。留意：快速訂正血鈉可以導(dǎo)致腦水腫和神經(jīng)系統(tǒng)的損害低鈣血癥低鈣血癥〔總鈣<8.5mg/dL[<2.12mmol/L，離子鈣<1mmol/L〉在危重病人中/VitD系統(tǒng)的功能障礙所致〔6。心血管系QTST段延長。神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：無力、肌肉痙攣、喉痙攣、反射亢進(jìn)、抽搐、手足搐搦和麻痹。6：低鈣的緣由甲狀旁腺功能低下 肝臟疾病膿毒癥 腎臟疾病燒傷 鈣螯合劑橫紋肌溶解 低鎂血癥胰腺炎 大量輸血吸取障礙治療的目標(biāo)是訂正根底疾病過程和伴隨的電解質(zhì)的特別，補(bǔ)充鈣。輕度的低耐受良好，過度治療可能導(dǎo)致組織損傷〔尤其在缺血和膿毒病癥態(tài)。假設(shè)低鈣血癥嚴(yán)峻而且有病癥，可以在 5-10分鐘內(nèi)靜脈推注100mg鈣可以通過胃腸道途徑補(bǔ)充〔6500-1000m。假設(shè)單獨(dú)補(bǔ)充鈣不能維持正常的血鈣水平，應(yīng)考慮補(bǔ)充維生素D和鎂。高鈣血癥高鈣血癥〔總鈣﹥11mg/dL[﹥2.75mmol/L]，離子鈣﹥1.3mmol/L〕的最〔12-包括高血壓、心肌缺血、心律失常、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)特別、洋地黃中毒、脫水、還可能導(dǎo)致腎結(jié)石，腎鈣冷靜癥和腎功能衰竭。7高鈣血癥的緣由甲旁亢 惡性腫瘤 甲亢制動(dòng) 肉芽腫疾病治療高鈣血癥的目標(biāo)是掌握根底疾病，補(bǔ)充水分，降低血鈣水平。當(dāng)原發(fā)疾病被評(píng)估和治療后應(yīng)當(dāng)降低循環(huán)的鈣濃度。補(bǔ)充生理鹽水來恢復(fù)血管內(nèi)容量，確保足夠的組織灌注和腎臟血流〔2-3mL/kg/素和磷酸鹽來治療。低磷血癥磷是細(xì)胞能量代謝必需的?？缂?xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)、腎衰、胃腸道的喪失或攝取的削減可以導(dǎo)致低磷血癥〔88低磷血癥的緣由跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)腎臟喪失胃腸道喪失攝取削減急性堿中毒甲旁亢吸取障礙養(yǎng)分不良應(yīng)用碳水化合物使用利尿劑腹瀉靜脈養(yǎng)分藥物〔胰島素、腎上腺素〕低鉀血癥 低鎂血癥 制酸劑激素低磷血癥的治療包括掌握根底疾病、停用可疑藥物、訂正電解質(zhì)特別和補(bǔ)充需要急診處理。緊急狀況下可以靜脈賜予0.6-0.9mg/kg/d。當(dāng)循環(huán)的磷水平1000mg/〔?！?3mg/m1.1mmol/L〔93mg/m〕來補(bǔ)充磷。血清磷水平在>1-1.5mg/dL〔>0.31-0.48mmol/L〕時(shí)優(yōu)先選擇腸道途徑來補(bǔ)磷。在治療過程中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測磷的水平，使循環(huán)的磷的水平在3-4mg/dL〔0.97-1.29mmol/L癥、腎功能損害和腹瀉〔腸道補(bǔ)磷。9. 低鎂血癥〔鎂<1.8mg/dL1.59。強(qiáng)直、遲鈍、昏迷〕和電解質(zhì)特別〔如低鉀血癥、低鈣血癥。在緊急狀況下〔如心律失常5-101-2克硫酸鎂。在非緊急狀態(tài)下，可以在較長時(shí)間〔10-60分鐘〕內(nèi)補(bǔ)鎂。再依據(jù)臨床狀況來打算4-61-2克。一旦血清鎂的水平穩(wěn)定，每天賜予靜脈的維持量為0.1-0.2mmol/kg〔1g硫酸鎂=8mmol過程中需要監(jiān)測鎂的水平。在置換過程中可以檢查腱反射來推斷高鎂血癥〔4-5mmol/L[1.65-2.06mmol/L。9低鎂血癥的緣由腎臟喪失胃腸道喪失跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)攝取削減腎小管功能不良吸取障礙重吸取養(yǎng)分不良低鉀血癥腹瀉低溫恢復(fù)酗酒氨基糖苷、二性霉素B〕胃腸減壓 利尿劑10. 威逼生命的電解質(zhì)紊亂 20-30mmol/h。賜予50%高糖和胰島素靜脈應(yīng)用，或吸入β受體感動(dòng)劑和/或碳酸氫鈉將鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。對(duì)于病癥性的等容性的低鈉血癥，在最初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)限制血鈉上升在8-12mmol/L。過快的訂正血鈉會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。 5%0.45%的氯化鈉，0.2%氯化鈉的葡萄糖。氣管插管操作常規(guī)【適應(yīng)證】嚴(yán)峻低氧血癥或高碳酸血癥，或其他緣由需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開者。不能自主去除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物或出血，有誤吸危急者。下呼吸道分泌物過多或出血，且自主去除力量較差者。存在上呼吸道損傷、狹窄、堵塞、氣管食管瘺等嚴(yán)峻影響正常呼吸者?；颊咄蝗幌麥绾粑ｎD，需緊急建立人工氣道進(jìn)展機(jī)械通氣者。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管。咽喉部膿腫，血腫，喉水腫，急性咽喉炎。張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管。無法后仰〔如疑有頸椎骨折?！拘g(shù)前預(yù)備】1．口咽通氣道、喉罩、簡易呼吸器、氧氣、負(fù)壓吸引設(shè)備、吸痰管、開口器、噴霧器、橡膠手套。10mL注射器、插管鉗。3．使用冷靜、麻醉、肌松、抗膽堿和鼻黏膜收縮藥物，潤滑劑，建立靜脈通路。搶救車。連續(xù)心電、SpO2、血壓監(jiān)測，ETCO2〔呼氣末CO2濃度〕監(jiān)測。危急性取得理解和全都生疏?；挤胶炇鹬橥鈺?。【操作方法】氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，以下以經(jīng)口明視氣管插管來說明。牙齒松動(dòng)，松動(dòng)明顯可拔除。1%地卡因進(jìn)展外表麻醉，也可用2%~4%利多卡因代替。對(duì)10~20mg可予萬可松0.08~0.1mg/kg或本可松、琥珀酰膽堿等。呼吸器正壓高濃度氧人工呼吸后再行氣管插管。4．固定頭部，取頭后仰位。向前推動(dòng)依次可見舌根部、懸雍垂、咽后壁、會(huì)厭；假設(shè)用彎喉鏡片，將鏡片前端送至?xí)捄蜕喔唤绺?；假設(shè)用直鏡桃起會(huì)大厭，向前向上提喉鏡，即退出喉鏡。6．給氣囊充氣，接簡易呼吸器，用聽診器檢查兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。7．選適宜刻度固定好插管位置，吸除氣道內(nèi)分泌物。【留意事項(xiàng)】術(shù)前，病人和器物均需充分預(yù)備。操作動(dòng)作輕柔，切忌粗暴。F36~40F32~32號(hào)。套管內(nèi)的氣囊應(yīng)每6小時(shí)放一次氣。內(nèi)的痰液。中心靜脈置管術(shù)操作常規(guī)⑴容量復(fù)蘇時(shí)不能獲得良好的四周靜脈通路；⑵需要輸注濃氯化鉀等濃度較高的藥物⑶需長期胃腸外養(yǎng)分的病人；⑷術(shù)前預(yù)備；⑸心肺復(fù)蘇；⑹監(jiān)測中心靜脈壓；⑺危重病人的液體治療；⑻需要輸注血管活性物等特別用藥。頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈?！惨弧辰?jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：30～45向。也指向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針?！捕辰?jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管：〔鎖骨切跡〕1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針緊貼鎖骨后緣，針尖指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)?！踩丑w位：病人平臥，擬穿刺下肢外展15°并輕度外旋。股動(dòng)脈位于髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm。穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶中點(diǎn)下2～3cm，穿刺針與皮膚呈45°，尖端指向臍。穿刺過程中穿刺針也不能超過腹股溝韌帶。體位：將病人置于所需體位。消毒鋪巾：常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍要超出穿刺點(diǎn)四周15cm。局部麻醉：選定穿刺點(diǎn)，以2﹪?yán)嗫ㄒ蚓植拷櫬樽?。試穿刺：局麻后局麻針不退出，沿上述穿刺方向進(jìn)展試穿。穿刺：換用穿刺針接注射器含生理鹽水1ml，加負(fù)壓進(jìn)針，確定靜脈回血順暢后結(jié)實(shí)固定穿刺針的深度和方向。置導(dǎo)絲：將J型導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入靜脈內(nèi)，使導(dǎo)絲前端超出針尖約5cm，J型端應(yīng)指向心臟方向。入過深，避開擴(kuò)張血管穿刺孔。行置入造成導(dǎo)絲彎曲。鹽水封管。以縫線將導(dǎo)管固定于皮膚，外用貼膜掩蓋。放置導(dǎo)絲及導(dǎo)管過程中留意勿置入過深觸發(fā)心律失常。置管過程中防止導(dǎo)絲尾端接觸非無菌區(qū)而被污染。導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈進(jìn)入右心房入口處。穿刺過程中留意防止氣體進(jìn)入深靜脈。〔也不允許取血?！驳接曳?0～15cm，鎖骨下靜脈：12～18cm，股靜脈：30～40cm。置管過程及置管后可能消滅如下危急：麻醉意外。術(shù)中致命性心律失常及呼吸、心跳驟停。術(shù)中損傷伴行動(dòng)脈導(dǎo)致大出血、局部血腫。術(shù)中損傷胸膜導(dǎo)致氣胸、血胸、血?dú)庑亍Ｐg(shù)中損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜胸〔左側(cè)穿刺。術(shù)中誤傷四周構(gòu)造。術(shù)中氣體栓塞。置管所致局部或全身感染。導(dǎo)管異位，需二次置管可能。置管失敗，放棄置管。中心靜脈壓力監(jiān)測術(shù)中心靜脈壓〔centralvenouspressure,CVP〕是指右心房及上、下腔靜脈血容量與心功能等狀況。一、適應(yīng)證〔CVP〕測定常用于以下狀況：區(qū)分低血容量性循環(huán)障礙和非代血容量性循環(huán)障礙。作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)。二、禁忌證出血體質(zhì)。三、術(shù)前預(yù)備2mm直徑的無菌醫(yī)用塑料導(dǎo)管或硅膠管、中心靜脈壓測定裝置、靜脈切開〔碘酒、酒精、注射用生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布等。四、操作方法局部麻醉后靜脈插管方法有：經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。靜脈剖開法：現(xiàn)僅用于經(jīng)大隱靜脈插管至下腔靜脈。cm，35~45cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更準(zhǔn)確，因腹內(nèi)壓增高時(shí)下腔靜脈壓不夠牢靠。測壓裝置有輸液管，其上接輸液瓶，在其下接一個(gè)三通管〔Y，一保持測壓管的“0”點(diǎn)與病人右心房在同一水平。測壓時(shí)，先將輸液管與測壓管相通，待液體布滿測壓管后，用夾子緊輸〔或硅膠管〕與測壓管相通，可見測壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指導(dǎo)刻度數(shù)即為中心靜脈壓。需要反復(fù)測量中心靜脈壓。五、留意事項(xiàng)心室，因心室收縮時(shí)壓力明顯上升所致，應(yīng)馬上退出一小段后再測。防止血栓形成，應(yīng)定時(shí)用肝素衡釋液沖洗導(dǎo)管。六、監(jiān)測意義CVP5~12mmH〔0.665~1.596kPa意義。如休克病人CVP<5mmHg〔0.665kPa〕表示血容量缺乏，應(yīng)快速補(bǔ)充血CVP>10mmHg〔1.33kPaCVP<10mmHg〔1.33kPa可能，應(yīng)予留意。假設(shè)CVP>15~20mmHg(1.995~2.66kPa)表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水血宇航局?jǐn)U張劑。CVP250mmHg(33.25kPa)CVP。有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測術(shù)一、適應(yīng)證嚴(yán)峻低血壓、休克和需要反復(fù)測量血壓的病人，以及用間接法測壓有困難者，承受直接測壓，即使壓力低至4～5.3kPa(30～40mmHg)，亦可準(zhǔn)確地測量。及顱內(nèi)手術(shù)等病人和術(shù)中擬行掌握性降壓者，均需連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)壓力。需反復(fù)實(shí)行動(dòng)脈血樣做血?dú)夥治龅牟∪?，為削減實(shí)行動(dòng)脈血樣的困難以力學(xué)業(yè)進(jìn)展監(jiān)測，又可在病人穩(wěn)定狀態(tài)下采樣，提高測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。析染料的濃度。二、術(shù)前預(yù)備1mL〔1000U/mL三、操作方法動(dòng)脈、股動(dòng)脈均可承受。常規(guī)局部皮膚消毒、鋪巾、用利多卡因作皮丘局麻。45°角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向進(jìn)針，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈外表刺入動(dòng)脈時(shí)，針尾會(huì)有血溢出。。壓迫導(dǎo)管的頂端，掌握導(dǎo)管內(nèi)出血。接上三通管，用肝素液沖洗導(dǎo)管及三通管。四、測壓裝置五、留意事項(xiàng)不同部位的壓差。零點(diǎn)定標(biāo)。導(dǎo)管口方向。直接測壓和間接測壓的比較。測壓計(jì)的校驗(yàn)。非同步電復(fù)律除顫術(shù)1．室顫。無脈性室速。二、術(shù)前預(yù)備施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。除顫器、電極板、導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。三、操作方法電除顫的操作步驟是：翻開除顫器電源開關(guān)，選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。電極板涂上導(dǎo)電糊或包以數(shù)層浸過鹽水的紗布。壓力感受器會(huì)提示是否按緊。按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。按緊“放電”按鈕，當(dāng)觀看到除顫器放電后再放開按鈕。電除顫。四、并發(fā)癥及其防治〔一〕皮膚灼傷特別處理?！捕承穆墒С！苍绮澈鸵莶昼娐苫蚨剃囀倚孕膭?dòng)過速〔CT，可靜注利多卡因治療。〔三〕心肌損害STGOT、LDH、CK有為距離過近?！菜摹澈粑种?～2〔五〕急性肺水腫房、室功能不全所致。按急性左心衰竭處理。電擊除顫操作流程確認(rèn)室顫或者室速〔無脈搏〕確認(rèn)室顫或者室速〔無脈搏〕病人預(yù)備：移開原監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，連接除顫儀導(dǎo)線，留有電擊板除顫位置接通電源，翻開除顫儀，選擇模式：非同步電擊板上涂導(dǎo)電糊或用生理鹽水選擇能量：單向電流除顫儀成人選擇360J，雙向電流除顫儀成人選擇150J將電擊板分別置于胸骨右緣其次肋間及左腋前線第五肋間接下充電鍵，等待監(jiān)視屏顯示電復(fù)律器充電到達(dá)所需值囑四周搶救人員離開病床及病人10～12kg重的壓力，確認(rèn)電擊板上指示燈呈綠色，雙手同時(shí)放電5〔約2分鐘10或室速賜予其次次電擊，能量同前備注：CPR能維持有效心臟搏出。評(píng)估心率前，停頓對(duì)病人的一切操作。板床上。板上應(yīng)施加壓力不能松開，以保證有較低的阻抗，有利于除顫成功。除顫時(shí)，假設(shè)室顫波細(xì)小，可注射腎上腺素使之變?yōu)榇诸澓笤傩谐?。如?jīng)短暫復(fù)律后又轉(zhuǎn)為室顫，除顫能量應(yīng)選擇同前。觀看病人的除顫反響：有無脈搏、呼吸。顫后應(yīng)檢查起搏器的功能。放電前去除病人身體上的任何藥物貼膜。ICU診療指南休克急救流程脈率＞100次/min，四周循環(huán)不良表現(xiàn)，收縮壓＜＜90mmHg，脈壓差20mmHg，尿量削減20°左右●暢通氣道：雙鼻管輸O2●開放靜脈通道或兩條靜脈通道●低溫者保暖，高熱者物理降溫過敏性休克心源性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克失血、低血容量性休克腎上腺皮訂正心律止痛、包擴(kuò)容、抗擴(kuò)容〔先平衡液后質(zhì)激素、失常，控扎、固定，感染、清糖液鈣劑制心衰，急性心