多囊卵巢綜合征的治療進(jìn)展

多囊卵巢綜合征的治療進(jìn)展第1頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月引言

多囊卵巢綜合征是以發(fā)病多因性、臨床癥狀多態(tài)性為主要特征的內(nèi)分泌綜合病，大多數(shù)患者表現(xiàn)為體內(nèi)雄激素過(guò)多和持續(xù)無(wú)排卵狀態(tài)。不僅影響女性生殖內(nèi)分泌功能，而且易出現(xiàn)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等。CompanyLogo第2頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多囊卵巢綜合征

(Polycysticovarysyndrome,PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征[1]。發(fā)病率為5％～10％，占無(wú)排卵不孕的25％～30％。其影響女性生殖系統(tǒng)而出現(xiàn)持續(xù)性無(wú)排卵、不孕、月經(jīng)紊亂，并引起高雄激素血癥、胰島素抵抗(Insulinresistance,IR)、心血管疾病、代謝綜合征、內(nèi)膜惡性變等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療原則：調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能,以降低循環(huán)中雄激素水平,改善IR,避免高胰島素對(duì)心血管疾病和代謝的不良影響;對(duì)于有妊娠要求者誘導(dǎo)排卵,并減少妊娠期合并癥,對(duì)于無(wú)妊娠要求者保護(hù)子宮內(nèi)膜。CompanyLogo第3頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方法調(diào)整生活方式1降低雄激素水平2改善胰島素抵抗3促排卵4CompanyLogo第4頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方法手術(shù)治療5輔助生殖技術(shù)6中藥治療7針灸治療8CompanyLogo第5頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式

包括低熱量、低脂肪飲食，運(yùn)動(dòng)。使體重平穩(wěn)下降、中心脂肪減少，降低膽固醇、改善血脂，提高機(jī)體的胰島素敏感性，從而使高胰島素血癥及高雄激素血癥得到改善[2]。這種改變生活模式的方法無(wú)不良反應(yīng),且短期內(nèi)療效顯著,被認(rèn)為是PCOS患者最有效的一線治療方法。CompanyLogo第6頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.降低雄激素水平2.1減少卵巢雄激素生成的藥物①達(dá)英-35

其主要成分醋酸環(huán)丙孕酮能競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合雄激素受體而發(fā)揮抗雄激素作用,并具有類孕激素樣作用,起到抑制LH和雄激素的產(chǎn)生,增加肝臟對(duì)雄激素的清除作用。研究顯示,達(dá)英-35治療4個(gè)月后,患者血清睪酮、硫酸脫氫表雄酮、LH、卵泡刺激素下降到正常水平[3]。常用方法:達(dá)因-35自子宮出血第5天起,每日1片,共21天,可服3～6個(gè)月。副作用:達(dá)因-35可引起閉經(jīng)、突破性出血、乏力、性欲減退及胃腸道反應(yīng),多在初用期出現(xiàn)。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能。CompanyLogo第7頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.降低雄激素水平②促性腺激素釋放激素激動(dòng)[4](GonadotropinReleasingHormoneagonist,GnRHa):可降調(diào)節(jié)垂體促性腺激素(Gonadotropin,Gn)分泌,下調(diào)細(xì)胞膜促性腺激素釋放激素(GonadotropinReleasingHormone,GnRH)受體,使垂體LH分泌明顯減少,從而減少卵巢合成雄激素。常用藥物有諾雷德,達(dá)必佳,達(dá)菲林。用法：月經(jīng)第2、第28天各一次,皮下注射。不良反應(yīng)包括：潮熱、陰道干澀和骨質(zhì)丟失。此外，GnRHa價(jià)格昂貴也使臨床應(yīng)用受到一定限制。CompanyLogo第8頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.降低雄激素水平③口服避孕藥：

口服避孕藥可保護(hù)子宮內(nèi)膜，可糾正高雄激素血癥和改善高雄激素癥狀，對(duì)于無(wú)生育要求的女性，口服避孕藥是治療PCOS的首選。常用的藥物如復(fù)方去氧孕烯避孕片（媽富?。?，每片含去氧孕烯150ug、炔雌醇30ug?？诜茉兴幋嬖跐撛诘牟焕绊?，如影響胰島素抵抗、糖耐量、血液凝固等，需引起警惕。新型避孕藥物優(yōu)思明，無(wú)體重增加的不良反應(yīng)，但降雄激素效應(yīng)低于達(dá)英-35。CompanyLogo第9頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.降低雄激素水平④孕激素：

PCOS的月經(jīng)失調(diào)為卵泡發(fā)育障礙所致，體內(nèi)有一定水平雌激素，單用孕激素使子宮內(nèi)膜周期性脫落保護(hù)子宮內(nèi)膜調(diào)整月經(jīng)，而不需聯(lián)合雌激素序貫治療。適合無(wú)高雄激素臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥，無(wú)胰島素抵抗的無(wú)排卵性月經(jīng)失調(diào)。臨床上常用的藥物為安宮黃體酮。CompanyLogo第10頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.降低雄激素水平2.2減少腎上腺來(lái)源的雄激素糖皮質(zhì)激素可用于治療腎上腺性高雄激素血癥。

用法：小劑量地塞米松0.25～0.5mg每晚口服，從月經(jīng)第1天起服用14～20d，如果早上血皮質(zhì)醇水平＜55.8nmol/L時(shí)，應(yīng)減少藥量或停藥[5]。此小劑量既能選擇性地抑制腎上腺分泌雄激素,又不影響可的松的分泌。

不良反應(yīng)包括：失眠和輕度煩躁。CompanyLogo第11頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.改善胰島素抵抗

多數(shù)PCOS患者存在胰島素抵抗,單用胰島素增敏劑可使部分患者的臨床癥狀減輕或消失,排卵恢復(fù),高胰島素血癥和高雄激素血癥等內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象得以糾正。常用胰島素増敏劑有二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮）。CompanyLogo第12頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.改善胰島素抵抗二甲雙胍是最常用的胰島素増敏劑,可增加胰島素在外周組織作用的敏感性,降低PCOS患者胰島素及游離雄激素水平[6]。通常以1～2周逐漸遞增到治療劑量(750～1500mg/d)。關(guān)于二甲雙胍合并其他治療的效果,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明二甲雙胍與氯米芬合用促排卵的療效優(yōu)于單用氯米芬,但加用二甲雙胍與單用氯米芬相比不能增加活產(chǎn)率[7]。此外，二甲雙胍治療必須以改善整個(gè)生活模式為基礎(chǔ),而不能取而代之。CompanyLogo第13頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.改善胰島素抵抗二甲雙胍其最常見的副反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),惡心、嘔吐、浮腫、胃腸脹氣和腹瀉。肝、腎功能異常,合并充血性心衰的患者,易出現(xiàn)乳酸酸中毒,因此,對(duì)這些患者用藥應(yīng)慎重。噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮）作用機(jī)理：一方面通過(guò)降低胰島素水平來(lái)間接降低雄激素水平,另一方面作為胰島素增敏劑直接作用于卵巢,調(diào)節(jié)卵巢本身糖代謝異常所致的胰島素抵抗,使其恢復(fù)對(duì)促性腺激素的敏感性。CompanyLogo第14頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.改善胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮）屬C類藥,短期內(nèi)可增加體重,可引起肝功能異常、水腫、輕中度貧血，在妊娠哺乳期婦女及18歲以下的患者中禁用。有文獻(xiàn)[8]表明：在降低pcos患者胰島素的作用方面，羅格列酮優(yōu)于二甲雙胍。但由于羅格列酮不降低睪酮水平，因而對(duì)于以高雄激素血癥為突出表現(xiàn)的pcos患者，不把羅格列酮作為一線用藥。CompanyLogo第15頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.促排卵氯米芬(clomiphenecitrate,CC)

CC是PCOS患者促排卵的一線治療方案,具有價(jià)廉、服用方便、副作用較少等優(yōu)點(diǎn)。作為抗雌激素CC可在下丘腦-垂體水平與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔?，引起GnRH釋放，增加促發(fā)排卵，并直接促進(jìn)卵巢甾體激素生成[9]。

CC對(duì)高雄和高胰島素環(huán)境沒(méi)有影響。CompanyLogo第16頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.促排卵氯米芬(clomiphenecitrate,CC)

通常使用劑量:50～150mg/d,連續(xù)5日。自然月經(jīng)周期或黃體酮撤血的第5天開始服藥。自發(fā)排卵通常在用藥最后一天以后的5～10天。可用基礎(chǔ)體溫、超聲、LH試紙監(jiān)測(cè)排卵。如卵泡發(fā)育但未排卵,則需肌肉注射5000～10000IU人絨毛膜促性腺激素(Hu2manchorionicgonadotropin,HCG)啟動(dòng)排卵。但無(wú)證據(jù)表明周期中使用HCG能改善妊娠率[10]。

副作用:類似絕經(jīng)期血管舒縮癥狀的面色潮紅;腹部和盆腔不適致惡心、嘔吐;乳房觸痛;不規(guī)則子宮出血;皮疹;頭暈、緊張、失眠乏力;可逆的卵巢增大和卵巢囊腫,停藥后可自行消失;多胎妊娠率<10%,但卵巢過(guò)度刺激綜合征(Ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)少見。CompanyLogo第17頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.促排卵促性腺激素(Gonadotropin,Gn)

適用于CC抵抗的PCOS患者。但因藥物價(jià)格昂貴,需要輔助監(jiān)測(cè)(如反復(fù)超聲和雌激素的監(jiān)測(cè)),且可能造成多胎妊娠、OHSS等,所以在用藥前必須作好有關(guān)不育的徹底檢查,除外其他不育因素。CompanyLogo第18頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)治療①腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)適應(yīng)癥：a、CC抵抗；b、因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔；c、隨診條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測(cè)；d、BMI≤34，LH＞10miu/ml，游離睪酮高者。

多數(shù)研究采用每側(cè)卵巢打孔4～10個(gè),打孔數(shù)目增加可能造成卵巢早衰。此外,腹腔鏡手術(shù)和術(shù)中麻醉有其相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),還可能發(fā)生粘連等。有研究[11]表明，腹腔鏡聯(lián)合藥物治療多囊卵巢綜合征不孕癥療效確切,恢復(fù)快,排卵率高,且妊娠率高,流產(chǎn)率低,無(wú)OHSS和卵巢早衰等并發(fā)癥。CompanyLogo第19頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)治療②卵巢楔形切除術(shù)

由于手術(shù)難度較大，手術(shù)后極易發(fā)生子宮粘連，故臨床上已經(jīng)很少使用[12]。研究[13]顯示在排卵率、妊娠率方面，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于藥物治療后盆腔粘連等并發(fā)癥。③減重手術(shù)[14]

如：腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束縛術(shù)、胃轉(zhuǎn)流術(shù)和胃袖狀切除術(shù)。研究表明減重在減輕體重的同時(shí)可降低雄激素水平、改善月經(jīng)紊亂、恢復(fù)排卵、改善高血脂及糖尿病等。CompanyLogo第20頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.輔助生殖技術(shù)包括體外受精、宮腔內(nèi)人工授精等。

用于生育年齡的PCOS患者,經(jīng)促排卵未孕,或合并輸卵管性因素和(或)男性因素不孕者。CompanyLogo第21頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.其他治療中藥治療

PCOS屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇，多因腎虛精血不足，瘀血內(nèi)結(jié),痰濕蘊(yùn)阻，經(jīng)脈閉塞所致，治療當(dāng)以益腎、活血祛瘀,化痰散結(jié)為主[15]。中醫(yī)藥在調(diào)整生殖功能和內(nèi)分泌代謝方面有一定的優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療明顯優(yōu)于任何單一治療。因?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療既可縮短單純中藥治療該病的時(shí)間，又可減少西藥的副作用[16]。

針灸治療

針刺治療多囊卵巢綜合征能有效地改善月經(jīng)周期、經(jīng)量，使卵巢大小恢復(fù)正常，提高受孕率[17]。CompanyLogo第22頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)

PCOS的治療應(yīng)個(gè)體化,其方案取決于患者的月經(jīng)情況、高雄激素表現(xiàn)、生育要求、以及是否合并IR等綜合因素。應(yīng)強(qiáng)調(diào)調(diào)整生活模式的重要性,特別是減輕體重和控制熱量攝入。CompanyLogo第23頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考文獻(xiàn)[1]樂(lè)杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:378.[2]董平娥.多囊卵巢綜合征治療的新進(jìn)展[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2013,21(6):141.[3]LuboshitzkyR,HererP,Shen2rrZ.Urinary62sulfatoxymelatoninexcre2tioninhyper2androgenicwomen:theeffectofcyproteroneactetate2ethi2nylestradioltreatment[J].ExpClinEndocrinolDiabetes,2004,112(2):1022107.[4]許良智,劉穎,張靜.多囊卵巢綜合征治療循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,200,5(6):22-25.[5]王伯強(qiáng).多囊卵巢綜合征（PCOS）的藥物治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(14):27-34.[6]HarborneL,FlemingR,LyallH,etal.Descriptivereviewoftheevi2dencefortheuseofmetformininpolycysticovarysyndrome[J].Lan2cet,2003,369(9372):189421901.[7]LegroRS,BarnhartHX,SchlaffWD,etal.Clomiphene,metformin,orbothforinfertilityinthepolycysticovarysyndrome[J].NEnglJMed2007,356(1):5512566.[8]趙芳,孫麗芳.多囊卵巢綜合征的藥物治療進(jìn)展[J].藥品評(píng)價(jià),2013,10(7):29-31.CompanyLogo第24頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考文獻(xiàn)[9]黨裔潔.多囊卵巢綜合征的病因及治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(18）：120-121.[10]KosmasIP,TatsioniA,FatemiH