左西孟旦病例分享課件

左西孟旦應(yīng)用病例分享

1左西孟旦應(yīng)用病例分享1病史

患者，男，81歲主訴：突發(fā)胸痛4小時(shí)2病史患者，男，81歲2

患者4小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)胸部疼痛，為心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴全身冷汗，無心慌、咳嗽，無惡心、嘔吐，到我院急診科就診，行心電圖及心肌標(biāo)記物檢查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心內(nèi)科?；颊咂鸩∫詠?，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯減輕病史3患者4小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)胸部疼痛，為心前區(qū)壓榨

既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、手術(shù)、外傷及藥物過敏史病史4既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、手

查體：BP91/56mmHgR18次/分P94次/分T36.5℃。神清，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音，心率94次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無明顯壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫體檢5查體：BP91/56mmHgR18次/心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓血常規(guī)：WBC10.66*109/LNeu79.40%血生化：ALT354U/LAST473U/LALB38.38g/L

Urea16.5mmol/LCr232umol/L

輔檢6心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓輔檢凝血功能：PT13secAPTT37.70secD-Dimer0.7mg/L心梗三項(xiàng)：ultra-TnI30.304ng/mL心功能：NT-proBNP1988pg/ml心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低，EF=48%血?dú)夥治觯篜H7.30PO272mmHgBE-8mmol/LLac4.2mmol/L7輔檢凝血功能：PT13secAPTT37.7急性前壁心肌梗死急性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)心源性休克肝功能不全腎功能不全入院診斷8急性前壁心肌梗死急性心力衰竭入院診斷選擇性冠狀動(dòng)脈成像（SCI）冠狀動(dòng)脈左前降支中段中重度狹窄，右冠狀動(dòng)脈近端全閉經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)

右冠狀動(dòng)脈近端全閉抗凝、抗血小板聚集穩(wěn)定粥樣斑塊強(qiáng)心（多巴酚丁胺）營養(yǎng)心肌護(hù)肝對(duì)癥支持治療入院治療9選擇性冠狀動(dòng)脈成像（SCI）入院治療入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血?dú)夥治觯篜H7.30PO260mmHgBE-13.3mmol/LLac9.8mmol/L，血K6.4mmol/L心源性休克加重，并出現(xiàn)高鉀血癥，下一步計(jì)劃？病情變化10入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%病情變化主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)收縮期：降低后負(fù)荷舒張期：增加冠脈灌注無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn)氣體交換降低前后負(fù)荷藥物降鉀尿量尚可11病情變化主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IAB入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、腎），請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科病情變化12入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP100/49mmHg（多巴酚丁胺+去甲腎上腺素維持）R20次/分P90次/分SPO298%（無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫入科情況13患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP100/49mmHg（多巴酚血?dú)夥治觯篜H7.52PaO2236mmHgPaCO227mmHgBE-0.3mmol/Llac3.5mmol/L血常規(guī)：WBC14.8010^9個(gè)/LNeu%88.30%生化：ALT5012U/LAST4423U/LALB31.77g/L

Urea37.5mmol/LCr594μmol/L

凝血功能：PT24.9secAPTT50.3secD-Dimer11.25mg/L輔檢14血?dú)夥治觯篜H7.52PaO2236mmHgPaC心梗三項(xiàng)：ultra-TnI＞50ng/mL、MYO＞1000μg/L、CKMB29.90ng/mL生化：

NT-proBNP88105pg/mL；PCT1.570ng/mL心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低，EF=40%輔檢15心梗三項(xiàng)：ultra-TnI＞50ng/mL、MYO心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓腹部彩超：符合淤血肝聲像圖改變，肝囊腫，膽囊壁稍增厚輔檢16心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓入科診斷急性前壁心肌梗死急性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)心源性休克肝功能不全腎功能不全心腎綜合癥肺部感染急性呼吸衰竭心源性哮喘17入科診斷急性前壁心肌梗死急性入科治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸利尿強(qiáng)心（左西孟旦）解痙平喘抗感染、祛痰抗凝、抗血小板聚集穩(wěn)定粥樣斑塊營養(yǎng)心肌護(hù)肝營養(yǎng)支持18入科治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IAB急性心衰藥物選擇19急性心衰藥物選擇19

左西孟旦

20左西孟旦20急性失代償性心力衰竭心臟手術(shù)圍術(shù)期右心功能不全和肺動(dòng)脈高壓心肌頓抑改善急性失代償性心力衰竭患者腎功能適應(yīng)癥21急性失代償性心力衰竭適應(yīng)癥21禁忌癥顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾病嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過速患者有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速病史的患者22禁忌癥顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性用法用量當(dāng)收縮壓＞100mmHg，治療的初始負(fù)荷劑量為6～12μg/kg，時(shí)間應(yīng)大于10分鐘，以后維持量為0.05-0.2μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。收縮壓＜100mmHg者無需負(fù)荷劑量，直接用維持劑量對(duì)處于急性失代償期的嚴(yán)重慢性心衰患者，持續(xù)給藥時(shí)間通常為24小時(shí)23用法用量當(dāng)收縮壓＞100mmHg，治療的初始負(fù)荷劑量為治療效果24治療效果24治療效果25治療效果25入科第3天患者出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，出現(xiàn)少尿、高鉀血癥，給予CRRT治療，第7天出現(xiàn)DIC，DIC無法糾正，于第10天出現(xiàn)心跳驟停，搶救無效死亡。治療效果26入科第3天患者出