腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及臨床應(yīng)用課件

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與臨床應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心韓慶烽-腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與臨床應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心-1腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)-腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)-2腹膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腹膜間皮細(xì)胞間質(zhì)毛細(xì)血管-腹膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腹膜-3腹膜來(lái)自腹膜的阻力構(gòu)成了透析膜腹膜毛細(xì)血管表面的液體膜腹膜內(nèi)皮細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管基底膜間質(zhì)間皮細(xì)胞腹膜腔表面的液體膜-腹膜來(lái)自腹膜的阻力構(gòu)成了透析膜-4腹膜-腹膜-5腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的主要障礙間質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的重要障礙–長(zhǎng)期腹膜透析病人間質(zhì)組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變間皮在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)中的重要性？-腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管-6腹膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的影響-腹膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的影響-7腹膜三空模型-腹膜三空模型-8三空模型Ultrapores超微空直徑4~6埃AquaporinIchannels水孔蛋白I通道僅可以通過(guò)水分子，不能通過(guò)溶質(zhì)-三空模型Ultrapores超微空-9Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉(zhuǎn)運(yùn)和超濾中發(fā)揮重要的作用-Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉(zhuǎn)運(yùn)和10三空模型Smallpores小空豐富直徑40~60埃內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙根據(jù)濃度梯度差而轉(zhuǎn)運(yùn)小分子溶質(zhì)和水-三空模型Smallpores小空-11三空模型Largepores大空較少直徑100~200埃內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙

轉(zhuǎn)運(yùn)大分子物質(zhì)，如白蛋白-三空模型Largepores大空-12三空模型的臨床意義A對(duì)于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液經(jīng)小孔轉(zhuǎn)運(yùn)的水分子 ?經(jīng)超微孔轉(zhuǎn)運(yùn)的水分子 ?水分子作為最小的分子在一定程度上可以自由通過(guò)腹膜跨越腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他分子量相對(duì)較高的物質(zhì)-三空模型的臨床意義A對(duì)于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液-13三空模型的臨床意義B鈉篩的形成水分子經(jīng)過(guò)超微孔水自由轉(zhuǎn)運(yùn)在腹膜透析液中相對(duì)快速形成超濾其他物質(zhì)在腹膜透析液中的濃度在一定時(shí)間內(nèi)低于血液中的濃度-三空模型的臨床意義B鈉篩的形成-14腹膜對(duì)鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近在開(kāi)始透析的前期階段水的清除大于鈉離子的清除腹膜透析中鈉離子濃度下降-腹膜對(duì)鈉的清除鈉篩作用-15腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的基本過(guò)程Diffusion彌散Convectiveultrafiltration對(duì)流和超濾Peritonealfluidabsorption腹膜液體吸收溶質(zhì)的清除水分的清除-腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的基本過(guò)程-16腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能

彌散-腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能彌散-17彌散溶質(zhì)彌散的決定因素溶質(zhì)的分子量溶質(zhì)在血液和腹膜透析液之間濃度梯度差尿素或肌酐腹膜對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)功能腹膜透析的時(shí)間腹膜透析液劑量-彌散溶質(zhì)彌散的決定因素-18傳質(zhì)面積系數(shù)的概念Masstransferareacoefficient傳質(zhì)面積系數(shù)(MTAC)假設(shè)濃度梯度持續(xù)最大化使，對(duì)溶質(zhì)的清除能力對(duì)于特定溶質(zhì)的MTAC決定因素有效的腹膜面積腹膜面積和血管分布間皮下基質(zhì)厚度-傳質(zhì)面積系數(shù)的概念Masstransferareaco19MTACforVariousSolutesSoluteMolecularWeight(Daltons)MTAC(mL/min)Urea6017Creatinine11310UricAcid15810Glucose18011Inulin55004-MTACforVariousSolutesSolute20彌散的特性在每次透析的起始點(diǎn)，濃度梯度差最大，溶質(zhì)清除最快透析過(guò)程中，濃度梯度差逐漸降低，溶質(zhì)清除逐漸減慢頻繁交換和保持腹膜內(nèi)更多的新鮮腹膜透析液可以保持較高的濃度梯度差，產(chǎn)生更大的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)-彌散的特性在每次透析的起始點(diǎn)，濃度梯度差最大，溶質(zhì)清除最快-21彌散-彌散-22彌散透析在臨床中的應(yīng)用臨床中MTAC的調(diào)整增加腹膜透析液存腹劑量增大可用于彌散的腹膜體表面積和MTAC可以增加血管的因素？增大有效的腹膜體表面積和MTAC血管擴(kuò)張劑？中藥？炎癥的負(fù)面作用-彌散透析在臨床中的應(yīng)用臨床中MTAC的調(diào)整-23腹膜透析劑量從小分子物質(zhì)清除的角度增加每次透析液劑量?jī)?yōu)于增加每日透析次數(shù)彌散特征在臨床中的應(yīng)用4*2.0=8.05*1.6=8.0K-DOQI-24腹膜透析劑量彌散特征在臨床中的應(yīng)用4*2.0=8.05*1.腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

液體清除-腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能液體清除-25液體清除

腹膜透析的超濾或液體清除取決于腹膜透析液的滲透壓或滲透力通常腹膜透析液的滲透梯度來(lái)源于葡萄糖腹膜透析劑量腹膜透析的時(shí)間腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性-液體清除腹膜透析的超濾或液體清除-26液體清除

-液體清除-27反射系數(shù)的概念Reflectioncoefficient反射系數(shù)某種物質(zhì)存在于腹腔內(nèi)并持續(xù)提高跨膜間的滲透壓或滲透力的能力反射系數(shù)接近與1.0保留在腹腔內(nèi)的能力越強(qiáng)產(chǎn)生超濾的持久性越強(qiáng)-反射系數(shù)的概念Reflectioncoefficient28反射系數(shù)在臨床中的應(yīng)用葡萄糖的反射系數(shù)較低–約為0.02分子量較低容易由腹腔內(nèi)彌散至腹膜毛細(xì)血管內(nèi)葡萄糖作為腹膜透析的滲透劑存在相對(duì)嚴(yán)重的問(wèn)題不得已而為之！-反射系數(shù)在臨床中的應(yīng)用葡萄糖的反射系數(shù)較低–約為0.029腹膜超濾系數(shù)的概念Peritonealultrafiltrationcoefficient腹膜超濾系數(shù)(KUF)膜傳輸水的能力-腹膜超濾系數(shù)的概念Peritonealultrafiltr30腹膜超濾系數(shù)的相關(guān)因素腹膜超濾系數(shù)(KUF)有效的腹膜面積腹膜固有的水傳遞能力間皮下間質(zhì)的厚度腹膜毛細(xì)血管口徑的密度流體靜力學(xué)導(dǎo)致的標(biāo)準(zhǔn)Starling動(dòng)力膠體滲透壓-腹膜超濾系數(shù)的相關(guān)因素腹膜超濾系數(shù)(KUF)-31靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度腹膜毛細(xì)血管內(nèi)壓與腹腔內(nèi)壓的差值影響因素與病人腹腔溶劑和耐受性相對(duì)應(yīng)的腹膜透析液劑量病人的體位平臥位時(shí)腹腔內(nèi)壓力低于直立狀態(tài)-靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度-32靜水壓力梯度在臨床中的應(yīng)用腹膜透析劑量腹腔內(nèi)壓力在平臥位下低于直立位在增加腹膜透析劑量時(shí)應(yīng)首先選擇夜間透析K-DOQI-33靜水壓力梯度在臨床中的應(yīng)用腹膜透析劑量K-DOQI-33膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細(xì)血管內(nèi)白蛋白的濃度保持水分存留在血管內(nèi)膠體滲透壓決定毛細(xì)血管床內(nèi)水的移動(dòng)-膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細(xì)血管內(nèi)白蛋白的濃度-34膠體滲透壓在臨床中的應(yīng)用-膠體滲透壓在臨床中的應(yīng)用-35膠體滲透壓與液體清除麥考糊精I(xiàn)codextrin麥考糊精大分子具有

膠體的特性并以此方式清除水分類似于白蛋白-膠體滲透壓與液體清除麥考糊精I(xiàn)codextrin-36TypicalPressureGradientsAcrossthePeritonealMembraneinPeritonealDialysisPeritonealCapillaryPressureIntraperitonealPressure(2.0LSolution)PressureGradientFavoringUltrafiltrationHydrostaticpressure(mmHg)1789Colloidosmoticpressure(mmHg)21<0.1?21Osmolality(mOsm/kgH2O)305347(1.5%dextrose)486(4.25%dextrose)

Maximumcrystalloidosmoticpressuregradient(mmHg)

+24(1.5%dextrose)+105(4.25%dextrose)Netmaximumpressuregradient(mmHg)

+12(1.5%dextrose)+93(4.25%dextrose)Basedonosmolalitygradient×solutereflectionco-efficient×Van'tHoffconstant.i.e.,42×0.03×19.3=24for1.5%dextrose181×0.03×19.3=105for4.25%dextrose-TypicalPressureGradientsAcr37腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

液體吸收-腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能液體吸收-38液體吸收的概念腹膜液體吸收在腹膜透析過(guò)程中持續(xù)存在液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收至腹腔循環(huán)的過(guò)程-液體吸收的概念腹膜液體吸收-39液體吸收的測(cè)定腹膜淋巴回吸收的測(cè)定將大分子物質(zhì)置入腹腔內(nèi)右旋糖酐測(cè)定該物質(zhì)在腹膜內(nèi)缺失量和在系統(tǒng)循環(huán)中的呈現(xiàn)量-液體吸收的測(cè)定腹膜淋巴回吸收的測(cè)定-40液體吸收腹膜液體吸收率1~2mL/min250to500mL每4小時(shí)保留“Bulkflow”液體吸收的總體流量水和溶質(zhì)吸收入系統(tǒng)循環(huán)的量對(duì)應(yīng)而減少經(jīng)腹膜透析對(duì)水和溶質(zhì)的清除-液體吸收腹膜液體吸收率-41液體吸收在臨床中的應(yīng)用臨床上出現(xiàn)不能解釋的超濾失敗考慮液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)重吸收的可能臨床測(cè)定困難降低淋巴吸收率較小的腹膜透析液容量較短的保留時(shí)間相關(guān)-液體吸收在臨床中的應(yīng)用臨床上出現(xiàn)不能解釋的超濾失敗-42腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

對(duì)流-腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能對(duì)流-43對(duì)流與篩選系數(shù)的概念

對(duì)流在超濾過(guò)程中，溶質(zhì)溶解于超濾液中，因超濾液的清除而清除Sievingcoefficient篩分系數(shù)與水轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的溶質(zhì)跨膜運(yùn)動(dòng)的分?jǐn)?shù)-對(duì)流與篩選系數(shù)的概念對(duì)流-44對(duì)流在臨床中的應(yīng)用葡萄糖腹膜透析所導(dǎo)致的超濾及對(duì)流篩分系數(shù)約為0.6絕大多數(shù)小分子物質(zhì)可通過(guò)對(duì)流而清除尿素鈉離子-對(duì)流在臨床中的應(yīng)用葡萄糖腹膜透析所導(dǎo)致的超濾及對(duì)流-45對(duì)流在臨床中的應(yīng)用在純超濾液中溶質(zhì)的濃度約為血清濃度的60%對(duì)流是溶質(zhì)清除的重要方式提供約10%至20%的總?cè)苜|(zhì)的清除-對(duì)流在臨床中的應(yīng)用在純超濾液中溶質(zhì)的濃度約為血清濃度的60%46對(duì)流與鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近對(duì)流作用與腹膜透析時(shí)間相關(guān)與腹膜透析轉(zhuǎn)運(yùn)類型相關(guān)-對(duì)流與鈉的清除鈉篩作用-47對(duì)流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子PD-2-1.75mmol/LPD-4-

1.25mmol/L腹膜透析病人鈣平衡的決定因素透析液鈣離子水平血清鈣離子水平超濾量-對(duì)流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子-48鈣的清除引流液鈣離子總量

鈣平衡PD-4

鈣平衡PD-2透析液引流量=2L血清Ca1.25mmol/L2.5mmol不變?cè)黾友錍a1.40mmol/L2.8mmol減少增加透析液引流量=2.5L血清Ca1.25mmol/L3.1mmol減少增加血清Ca1.40mmol/L3.5mmol減少中性-鈣的清除引流液鈣離子總量鈣平衡鈣平衡透析液引流量=2L49溶質(zhì)的清除-溶質(zhì)的清除-50腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的主要障礙間質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的重要障礙–長(zhǎng)期腹膜透析病人間質(zhì)組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變間皮在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)中的重要性？-腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管-51腹膜間皮結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的長(zhǎng)期影響-腹膜間皮結(jié)構(gòu)和功能對(duì)腹膜透析的長(zhǎng)期影響-52腹膜組織學(xué)表現(xiàn)隨時(shí)間的變化間皮的喪失漿膜下間質(zhì)的增厚毛細(xì)血管后微靜脈的玻璃樣變和閉塞腹膜新生血管-腹膜組織學(xué)表現(xiàn)隨時(shí)間的變化間皮的喪失-53長(zhǎng)期腹膜透析對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)和功能的影響腹膜透析過(guò)程所導(dǎo)致的腹膜損傷增加腹膜血管的面積損傷腹膜血管與腹膜間質(zhì)特別值得關(guān)注的問(wèn)題腹膜組織學(xué)變化與腹膜功能變化之間的相關(guān)性？-長(zhǎng)期腹膜透析對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)和功能的影響腹膜透析過(guò)程所導(dǎo)致的腹膜損54CA125的動(dòng)態(tài)水平的檢測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)腹膜透析液癌胚抗原125（CA125）水平間接反映腹膜間皮細(xì)胞的數(shù)量和轉(zhuǎn)化情況隨著透析治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜間皮細(xì)胞的數(shù)量會(huì)逐漸減少與小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力相關(guān)間皮細(xì)胞生成血管活性物質(zhì)-CA125的動(dòng)態(tài)水平的檢測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)腹膜透析液癌胚抗原125（55腹膜平衡試驗(yàn)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)Twardowski1987ZbylutJ.Twardowski,MD,PhD-腹膜平衡試驗(yàn)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)ZbylutJ.Tw56腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的檢測(cè)PET腹膜平衡試驗(yàn)SPA標(biāo)準(zhǔn)滲透性分析PDC個(gè)體透析能力試驗(yàn)-腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的檢測(cè)PET腹膜平衡試驗(yàn)-57腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474-腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹58腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474-腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能病人的腹59腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨腹膜透析進(jìn)程的變化目前的研究并有完全一致的結(jié)論較為普遍的意見(jiàn)認(rèn)為隨診腹膜透析的進(jìn)程，腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能趨于升高-腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨時(shí)間的變化腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能隨腹膜透析進(jìn)程的60腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性變化的影響因素-腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性變化的影響因素-61葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化葡萄糖腹膜透析液導(dǎo)致腹膜損傷的物質(zhì)葡萄糖降解產(chǎn)物血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子氧化應(yīng)激過(guò)程-葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化葡萄糖腹膜透析液-62葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化腹膜長(zhǎng)期暴露在非生物相容性的腹膜透析液中導(dǎo)致腹膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的升高導(dǎo)致超濾衰減的發(fā)生在臨床中應(yīng)避免不必要的葡萄糖暴露-葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化腹膜長(zhǎng)期暴露在非生物相容性的63腹膜炎與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的關(guān)系長(zhǎng)期多次發(fā)生的腹膜炎可能造成腹膜有效面積的增加腹膜通透性增加后者的作用更為顯著單一一次腹膜炎但可能導(dǎo)致腹膜超濾功能長(zhǎng)期損壞-腹膜炎與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的關(guān)系長(zhǎng)期多次發(fā)生的腹膜炎可能造成-64合并癥與腹膜功能的變化對(duì)于腹膜功能不佳病人包括老年病人、存在大量合并癥病人，特別是較早發(fā)生殘余腎功能減退病人往往需要使用更多的高滲腹膜透析液。是導(dǎo)致腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生變化的重要原因-合并癥與腹膜功能的變化對(duì)于腹膜功能不佳病人-65腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析管引流障礙或殘余腹膜透析液量增加皮下滲漏超濾