居民健康檔案管理課件

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東

2017

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范解讀國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017居民健康檔案管理服1主要內(nèi)容1.

服務(wù)主體（誰(shuí)來(lái)做）2.

服務(wù)對(duì)象（為誰(shuí)做）3.

服務(wù)內(nèi)容（做什么）4.

服務(wù)方法（如何做）5.

服務(wù)要求6.工作指標(biāo)主要內(nèi)容1.服務(wù)主體（誰(shuí)來(lái)做）6.工作指標(biāo)21.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；2.其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；3.各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生2.其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將3轄區(qū)內(nèi)常住居民(居住半年以上的戶籍及非戶籍居民)。1.一般人群2.重點(diǎn)人群：0～6

歲兒童、孕產(chǎn)婦、

老年人、

慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、

艾滋病患者轄區(qū)內(nèi)常住居民(居住半年以上的戶籍及非戶籍居民)。2.重點(diǎn)人41.建立居民健2.使用、更新、3.終止、保存康檔案維護(hù)健康檔案健康檔案1.建立居民健2.使用、更新、3.終止、保存康檔案維護(hù)健康檔5居民健康檔案的內(nèi)容：一般人群：

健康檔案封面?zhèn)€人基本信息居民健康信息卡居民基本信息復(fù)核更新記錄表重點(diǎn)人群：

以上

4

張健康體檢表重點(diǎn)人群健康管理記錄

18+3

張（0-6

歲兒童除外）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄接診記錄表會(huì)診記錄表雙向轉(zhuǎn)診單居民健康檔案的內(nèi)容：一般人群：健康檔案封面居民基本信息復(fù)核6如何建立健康檔案：建檔途徑，重要表格的填寫(xiě)要求如何使用、更新、維護(hù)健康檔案如何終止、保存健康檔案如何建立健康檔案：如何使用、更新、如何終止、保存健7建立健康檔按的途1.門(mén)診就診時(shí)2.入戶服務(wù)或調(diào)查時(shí)3.疾病篩查、健康體檢時(shí)、健康宣教等所有跟居民徑接觸的機(jī)會(huì)建1.門(mén)診就診時(shí)2.入戶服務(wù)或調(diào)查時(shí)3.疾病篩查、健康體檢時(shí)8（1）由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為居民建立居民健康檔案（2）根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡。（3）已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上傳（4）逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療和公共衛(wèi)生項(xiàng)目的有機(jī)結(jié)合（1）由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為居民建立居民健康檔案（2）根據(jù)其主要健9健康檔案重要表格的填寫(xiě)要求：1.個(gè)人基本信息表及復(fù)核更新記錄表2.健康體檢表3.居民健康信息卡4.接診記錄表：在檔案使用和更新中講述5.重點(diǎn)人群健康管理記錄共

18+3

種：在重點(diǎn)人群管理中講述健康檔案重要表格的填寫(xiě)要求：3.居民健康信息卡4.接診記錄表10居民健康檔案管理課件111。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫(xiě)，重新填寫(xiě)應(yīng)注明修改、更換時(shí)間。（記錄在個(gè)人基本信息核實(shí)更新記錄表中）5。聯(lián)系人姓名：如實(shí)填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名，不能填寫(xiě)鄉(xiāng)醫(yī)等提供服務(wù)者的電話。7。血型：ABO

血型是核實(shí)檔案真實(shí)性的重要指標(biāo)，不了解血型的居民應(yīng)進(jìn)行血型檢測(cè)。9。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：如居民參加了城鎮(zhèn)或省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需填寫(xiě)社保卡卡號(hào)；若居民為貧困救助對(duì)象，也應(yīng)具體填寫(xiě)卡號(hào)。1。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改1213。家庭情況：家庭人口數(shù)和家庭結(jié)構(gòu)以戶口本為準(zhǔn)，家庭結(jié)構(gòu)按照代際層次填寫(xiě)，例如：“一個(gè)家庭構(gòu)成為：夫妻、兩位老人、兩個(gè)孩子，可填寫(xiě)為：2＋2＋2”。居住情況僅

65

歲以上老年人填寫(xiě)，根據(jù)實(shí)際情況將相應(yīng)的數(shù)字填寫(xiě)在“□”內(nèi)。15。個(gè)人基本信息表填寫(xiě)完畢，本人或家屬核實(shí)確認(rèn)后簽字，并注明時(shí)間。16。個(gè)人基本信息核實(shí)更新記錄：居民基本信息如有變化，及時(shí)更新，如有修改或需重新填寫(xiě)，記錄更新時(shí)間、內(nèi)容，核實(shí)（更新）人簽字。13。家庭情況：家庭人口數(shù)和家庭結(jié)構(gòu)以戶口本為準(zhǔn)，家庭結(jié)構(gòu)按13時(shí)間復(fù)核方式復(fù)核（更新）內(nèi)容

復(fù)核（更新）人時(shí)間復(fù)核方式復(fù)核（更新）內(nèi)容復(fù)核（更新）人14填表說(shuō)明：1.

居民個(gè)人基本信息表需重新填寫(xiě)或內(nèi)容更新，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)此表單，記錄核實(shí)時(shí)間、方式、內(nèi)容，復(fù)核（更新）人簽字。2.

時(shí)間按照年（4

位）、月（2

位）、日（2

位）順序填寫(xiě)，如

。3.

核實(shí)方式可以為門(mén)診、家庭或電話核實(shí)。4.重新填寫(xiě)個(gè)人基本信息表時(shí)，復(fù)核（更新）內(nèi)容可填“因XX

原因，重新填寫(xiě)個(gè)人基本信息表”。填表說(shuō)明：1.居民個(gè)人基本信息表需重新填寫(xiě)或內(nèi)容更新，應(yīng)及15居民健康檔案管理課件16心臟疾病、血管疾病→心血管疾病，增加了

“高血壓”其他系統(tǒng)疾病：明確了糖尿病、老年常見(jiàn)病等其他疾病的填寫(xiě)心臟疾病、血管疾病→心血管疾病，增加了“高血壓”其他系統(tǒng)疾17增加：結(jié)果反饋，將體檢結(jié)果、健康評(píng)價(jià)等告知居民或家屬后，居民或家屬簽字確認(rèn)，反饋人員簽字并注明時(shí)間。（增強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)）增加：結(jié)果反饋，將體檢結(jié)果、健康評(píng)價(jià)等告知居民或家181．本表用于老年人、高血壓、2

型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和

0-6

歲兒童無(wú)須填寫(xiě)該表。2．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說(shuō)明和要求執(zhí)行。對(duì)于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格。老年人

10

項(xiàng)去*

2.高血壓

0

項(xiàng)去*

3.糖尿病

2

項(xiàng)去*

4.精神

障礙

4

項(xiàng)去*1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等193．一般狀況血壓測(cè)量：為了排除血管疾病的影響，首診（一年內(nèi)）時(shí)要測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。一般為右上臂。一般正常人兩上肢血壓有

5-10mmhg

的差異，如差異持續(xù)超過(guò)

20mmhg，可考慮有上肢動(dòng)脈閉塞或主動(dòng)脈弓縮窄。水銀柱血壓計(jì)的讀數(shù)只能為偶數(shù)，電子血壓計(jì)可為奇數(shù)。3．一般狀況血壓測(cè)量：為了排除血管疾病的影響，首診（一年內(nèi)）208．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或新增的疾病需同時(shí)填寫(xiě)在個(gè)人基本信息表既往史一欄。新發(fā)疾病需同期更新到個(gè)人信息表的既往疾病史，兩表內(nèi)容統(tǒng)一。10.主要用藥情況：服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，以是否按照醫(yī)囑為據(jù)判斷。8．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身102112．健康評(píng)價(jià)：包括對(duì)疾病評(píng)價(jià)和檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。新發(fā)疾病為上次建檔或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的新發(fā)疾病。凡記錄在現(xiàn)存主要問(wèn)題里的新發(fā)疾病，均應(yīng)在健康評(píng)價(jià)中體現(xiàn)，并與個(gè)人基本信息表中的既往史描述一致。無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病、原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，填寫(xiě)具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。異常情況記錄,生活能力評(píng)估為“輕度、中度依賴或不能自理”；體格檢查異常結(jié)果如血壓高、超重/肥胖、中心型肥胖以及查體異常等；輔助檢查填寫(xiě)有臨床意義的異常結(jié)果，可填寫(xiě)具體檢查項(xiàng)目“偏高、偏低、異常”等。12．健康評(píng)價(jià)：包括對(duì)疾病評(píng)價(jià)和檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。新發(fā)疾2213．健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值。14.結(jié)果反饋：將體檢結(jié)果、健康評(píng)價(jià)等告知居民或家屬后，居民或家屬簽字確認(rèn)，反饋人員簽字并注明時(shí)間。13．健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、23性別姓名出生日期年

月

日身份證號(hào)□□□□□□

□□□□

□□□□

□□□□健康檔案編號(hào)□□□-□□□□□參保類型:

1.城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2.居民基本卡號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)

3.貧困救助

□ABO

血型□A

□B

□O

□ABRH

血型□Rh

陰性

□Rh

陽(yáng)性□

不詳患病情況：□無(wú)

□高血壓

□糖尿病

□腦卒中

□冠心病

□哮喘

□職業(yè)病

□其他疾病過(guò)敏史：性姓名出生日期年月日身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□24增加：1.參保類型2.患病情況：填寫(xiě)患者所患疾病情況。嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核、艾滋病分別用數(shù)字

1、2、3

表示，填寫(xiě)在其他疾病欄，不需要具體寫(xiě)明疾病名稱。3.信息卡反面由“責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士”更改為“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，人員更豐富。增加：1.參保類型2.患病情況：填寫(xiě)患者所患疾病情況。嚴(yán)重精25一、基本要求（一）檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或碳素筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)。字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。四、其他（二）本填表要求未明確的事項(xiàng)可參照《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的相關(guān)要求。一、基本要求（一）檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或碳素筆,不得用鉛筆或紅26醫(yī)療服務(wù)時(shí)：利用好接診機(jī)會(huì)進(jìn)行健康管理，認(rèn)真完成四項(xiàng)接診任務(wù)，做好

SOAP

接診記錄1.門(mén)診就診時(shí)，家庭醫(yī)生或接診醫(yī)生要查閱其健康檔案和隨訪記錄、以往就診記錄，根據(jù)情況進(jìn)行診間隨訪和簽約服務(wù)，并將就診情況和服務(wù)情況及時(shí)更新、補(bǔ)充到健康檔案。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療和公共衛(wèi)生項(xiàng)目的有機(jī)結(jié)合，尚未實(shí)現(xiàn)就診信息互聯(lián)互通的地區(qū)，應(yīng)完善紙質(zhì)檔案并保存。2.入戶醫(yī)療服務(wù)時(shí)3.轉(zhuǎn)診、會(huì)診時(shí)醫(yī)療服務(wù)時(shí)：利用好接診機(jī)會(huì)進(jìn)行健康管理，認(rèn)真完成四項(xiàng)1.門(mén)診27姓名：檔案編號(hào)：就診者的主觀資料（S)：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等就診者的客觀資料(o)：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果評(píng)估(A)：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)

題評(píng)估。處置計(jì)劃(p)：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人及家屬的健康教育指導(dǎo)計(jì)劃等。醫(yī)生簽字接診日期-年-月-日姓名：檔案編號(hào)：就診者的主觀資料（S)：包括主訴、咨詢問(wèn)題和281.更新及時(shí)：建立健康檔案定期復(fù)核維護(hù)制度，對(duì)年內(nèi)未接受服務(wù)或無(wú)動(dòng)態(tài)更新記錄的居民健康檔案進(jìn)行核實(shí)更新。2.記錄完整：將醫(yī)療管理服務(wù)完整記入健康檔案，針對(duì)重點(diǎn)人群，按規(guī)范要求提供服務(wù)3.連續(xù)規(guī)范：實(shí)現(xiàn)全生命周期的健康管理1.更新及時(shí)：建立健康檔案定期復(fù)核維護(hù)制度，對(duì)年內(nèi)未接2.記291.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄前往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。2.居民健康檔案以人為單位建立，以戶為單位存放管理。紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。門(mén)診檔案保存

15

年，住院病歷保存

30

年1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日30（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新。保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)（二）31（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17

位編碼制，編制居民健康檔案唯一編碼。個(gè)人服務(wù)表單填寫(xiě)后

8

位，建檔居民身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（五）按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，建檔居32（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理（八）電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享（九）對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄表可以通過(guò)電子健康檔案實(shí)現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問(wèn)和錄入（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄相（八）電子33（一）健康檔案建檔率＝建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。注：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，其中0-6

歲兒童不需要填寫(xiě)個(gè)人基本信息表，其基本信息填寫(xiě)在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率＝檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指

1

年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。目標(biāo)值

60%（一）健康檔案建檔率＝建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)注：建檔指完34現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)電子健康檔案建檔率

83.25%，達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)要求（75%）；健康檔案動(dòng)態(tài)使用率為

41.06%，未達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)要求（60%）。居民健康檔案建檔率誤差方面，與各縣（市、區(qū)）自報(bào)數(shù)據(jù)誤差≤|2%|的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占考核機(jī)構(gòu)的比例為81.73%。全省居民健康檔案的知曉率為

66.55％，57.58％居民自述本人已經(jīng)建立健康檔案，其中

65

歲及以上老年人知曉率和建檔率達(dá)到了

80.39%和

75.39%。對(duì)于已建立健康檔案的居民詢問(wèn)其滿意程度，滿意度為

99.2