顱內(nèi)壓增高,腦疝【外科學(xué)】課件

第十七章

顱內(nèi)壓增高和腦疝

P188

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)外科第一節(jié)概述

學(xué)習(xí)顱內(nèi)壓增高時(shí)是學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)外科的重點(diǎn)和關(guān)鍵

定義：1、由于病理改變，使顱腔內(nèi)容物體積增加；2、導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O）以上；3、引起相應(yīng)的綜合癥。稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓的形成與正常值形成顱內(nèi)壓有關(guān)的因素：1、顱腔容積（1400---1500ml）2、顱腔內(nèi)容物腦組織、腦脊液、血液

與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)壓保持著穩(wěn)定的壓力，稱為顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）。

正常顱內(nèi)壓：腰椎穿刺或腦室穿刺正常成人：70－200mmH2O(0.7－2.0kPa)

正常兒童：50－100mmH2O(0.5－1.0kPa)

顱內(nèi)壓力的調(diào)節(jié)和代償1、腦脊液增減(顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液）腦脊液總量：占顱腔容積的10％。顱內(nèi)壓低于70mmH2O，腦脊液分泌增加，吸收減少。反之分泌減少，吸收增加。顱內(nèi)壓增高時(shí)，部分腦脊液排擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，吸收。2、腔內(nèi)容物體積超過5％，顱壓開始增加；超過8－10％，出現(xiàn)嚴(yán)重顱高壓。顱內(nèi)壓增高的原因1、顱腔內(nèi)容物體積的增加腦組織體積增大－水腫腦脊液增多－腦積水腦血流量增多－顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注2、顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、腦膿腫3、顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底凹陷癥一、影響顱內(nèi)壓增高的因素：1、年齡：嬰幼兒－顱縫裂開老人－腦萎縮代償空間增多病情進(jìn)展緩和延長(zhǎng)顱內(nèi)壓增高的病理生理2、病變擴(kuò)張的速度

壓力超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液，顱內(nèi)壓力明顯下降；壓力在代償范圍，釋放少量腦脊液，壓力下降不明顯。10015020025030035040045050012345678體積增加（ml）Langfitt壓力關(guān)系曲線顱內(nèi)壓3、病變的部位1、中線和后顱窩病變?cè)缙谧枞X脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致腦積水，顱高壓癥狀出現(xiàn)早而嚴(yán)重。2、顱內(nèi)大靜脈附近的病變靜脈竇受壓 腦靜脈回流和腦脊液吸收受阻，顱高壓癥狀出現(xiàn)早而嚴(yán)重。

1、轉(zhuǎn)移性腫瘤2、腦膿腫、腦結(jié)核、腦肉芽腫、3、腦寄生蟲病以上疾病常見早期出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫的疾病4、伴發(fā)腦水種的程度可引起顱內(nèi)壓增高的全身系統(tǒng)性性疾病尿毒癥、肝昏迷、各種毒血癥、肺部感染、酸鹼平衡失調(diào)5、全身系統(tǒng)性疾病二、顱內(nèi)壓增高的后果1、對(duì)腦血流量的影響自動(dòng)調(diào)節(jié)功能：正常人腦血流量＝1200ml/min公式

代償狀態(tài)：顱內(nèi)壓增高腦灌注壓下降血管擴(kuò)張血管阻力下降腦血流量不變失代償狀態(tài)：顱內(nèi)壓增高腦灌注壓<40mmHg

腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)腦血流量下降當(dāng)顱內(nèi)壓＝平均動(dòng)脈壓的時(shí)候顱內(nèi)血流停止2、腦移位和腦疝（下一節(jié)）3、腦水腫

顱內(nèi)壓增高腦代謝異常和血流量減少腦水腫

血管源性腦水腫－液體集聚在細(xì)胞外的組織間隙。細(xì)胞毒性腦水腫－液體集聚在細(xì)胞內(nèi)?；旌闲阅X水腫－兩種類型的腦水腫同時(shí)或先后存在。4、庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)：急性顱內(nèi)壓增高典型反應(yīng)。動(dòng)物試驗(yàn)：早期：顱內(nèi)壓增至或接近平均動(dòng)脈壓時(shí)，血壓增高，脈搏減慢、脈壓增大，呼吸深而慢。晚期：潮式呼吸，血壓下降、脈搏細(xì)速、終于呼吸停止，最后心跳停止死亡。臨床表現(xiàn)：臨床的急性顱腦損傷極為相似，慢性顱內(nèi)壓增高極少。5、胃腸功能紊亂及消化道出血：嘔吐、胃及十二織腸應(yīng)急性潰瘍出血、穿孔。與下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂有關(guān)6、神經(jīng)性肺水腫：表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴、粉紅色泡沫樣痰液。

與下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致α神經(jīng)活性增強(qiáng)第二節(jié)：顱內(nèi)壓增高

彌漫性顱內(nèi)壓增高常見病種：彌漫性腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水等。特點(diǎn)：顱腔狹小和全面腦體積增加，顱腔內(nèi)不存在壓力差，中線不移位。病人對(duì)顱壓增高的耐受性大，釋放少量腦脊液,顱壓明顯下降，解除壓力后，神經(jīng)功能恢復(fù)快。

顱內(nèi)壓增高的類型(病因分類)局灶性顱內(nèi)壓增高常見病種：腫瘤、血腫等占位病變。特點(diǎn)：顱內(nèi)存在壓力差，腦組織移位，中線移位、局部腦受壓部位血管張力喪失、通透性增加，局部水腫、出血。壓力解除后，神經(jīng)功能恢復(fù)慢。亞急性顱內(nèi)壓增高：常見顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移腫瘤和各種顱內(nèi)炎癥。病情發(fā)展較快，顱內(nèi)高壓的的癥狀反應(yīng)輕或不明顯按病變發(fā)展的速度分類

急性顱內(nèi)壓增高：常見急性顱腦損傷、高血壓顱內(nèi)血腫。病情發(fā)展快，反應(yīng)重。慢性顱內(nèi)壓增高：常見顱內(nèi)生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤、慢性硬模下血腫。病情發(fā)展緩慢、長(zhǎng)期無顱內(nèi)高壓的癥狀。導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的疾病

1、顱腦損傷

2、顱內(nèi)腫瘤

3、顱內(nèi)感染

4、腦血管疾病

5、腦寄生蟲病

6、顱腦先天性疾病

7、良性顱內(nèi)壓增高

8、腦缺氧臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓三主征1、頭痛：早晚多，額和兩顳為主，用力、咳嗽、彎腰或低頭時(shí)加重。2、嘔吐：噴射性，與進(jìn)食無關(guān)。3、視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓的客觀體征。早期視力無變化，晚期視力減退，顱高壓解除后視力不易恢復(fù)4、意識(shí)障礙和生命體征改變:意識(shí)障礙和柯興綜合征等。5、其他：頭暈、頭皮靜脈曲張。兒童可有顱縫分離等。頭顱叩診有破罐聲喝額眶部淺靜脈擴(kuò)張。診斷1、癥狀：

成人：進(jìn)行性加劇的頭痛、癲癇發(fā)作、癱瘓、視力減退。嘔吐。兒童：反復(fù)嘔吐、頭痛和頭圍增加。2、體征：視乳頭水腫等。輔助檢查1、CT2、或MRI檢查：顱內(nèi)占位病變3、腦血管造影（數(shù)字減影血管造影DSA）：

腦血管病變、畸形等。了解腫瘤的血供情況4、頭顱X光片檢查：顱逢裂開。鈣化松果體移位、腦回壓跡加深。蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大、加深。蝶鞍擴(kuò)大、鞍被及前后床突吸收或破壞。顱骨破壞、增生異常鈣化5、腰穿：腦脊液檢查炎癥：渾濁、白細(xì)胞增多。出血：黃染或帶血腫瘤：清亮但蛋白含量增加。測(cè)量壓力

如已經(jīng)明確有顱內(nèi)高壓征象的病人禁止腰穿!!!治療原則1、一般處理必須住院檢查觀察意識(shí)、瞳孔、BP、R、P、T。顱壓監(jiān)護(hù)嘔吐頻繁者，注意水、電解質(zhì)平衡通便，禁止高位灌腸和用力大便?；杳院涂忍道щy病人，氣管切開和吸氧。盡快行明確診斷，去除病因。2、病因治療顱內(nèi)占位性病變：根治性全切大部分、部分切除減壓術(shù)內(nèi)減壓外減壓－急性腦疝：必須緊急處理!!!3、降顱內(nèi)壓治療脫水劑口服：雙氫克尿塞、乙酰唑胺、氨苯喋啶。靜脈：甘露醇、速尿、人血白蛋白、甘油果糖等。4、激素應(yīng)用：地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松等。5、冬眠低溫療法（亞低溫治療）6、腦脊液外引流7、巴比妥治療8、過度換氣9、抗生素治療10、癥狀治療：抗癲癇治療。鎮(zhèn)痛劑禁止用嗎啡、度冷丁。防止對(duì)呼吸中樞的抑制。第三節(jié)：急性腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)二腔：幕上腔：小腦幕以上容納大腦半球幕下腔：小腦幕以下容納小腦半球和腦干。三孔：小腦幕裂孔：中腦、動(dòng)眼神經(jīng)從中通過。海馬回、鉤回與之相鄰。枕骨大孔：延髓與頸脊髓相連處。小腦扁桃與之后緣相鄰。鐮下孔：左右幕上腔借鐮下孔相連。顱腔小腦幕裂孔和鐮下孔解剖圖小腦幕切跡緣小腦幕動(dòng)眼神經(jīng)胼胝體壓部海馬回中腦滑車神經(jīng)椎動(dòng)脈小腦幕切跡局部解剖示意圖（由下向上觀）一、線性骨折顱蓋部主要依靠頭顱X線片確診注意骨折線是否通過大的腦膜血管或靜脈竇，警惕硬膜外血腫的發(fā)生骨折本身無特殊處理顱底骨折臨床征象（診斷依據(jù)）遲發(fā)性淤斑腦脊液漏顱神經(jīng)損傷處理要點(diǎn)半座臥位預(yù)防和治療感染密切觀察有無腦傷二、凹陷骨折臨床表現(xiàn)見于顱蓋部，成人多為粉碎性骨折，兒童可呈“乒乓球凹陷樣骨折”。手術(shù)適應(yīng)癥合并有腦傷或大片骨折片陷入顱腔，顱壓增高，中線移位有發(fā)生腦疝可能骨折片壓迫重要部位，出現(xiàn)癲癇和定位體征位于大靜脈竇處骨折非功能區(qū)，骨折片深度超過1cm－擇期手術(shù)開放性骨折第三節(jié)腦損傷一、閉合性腦損傷的機(jī)制接觸力：顱骨損傷局部腦損傷慣性力：多處或彌散性腦傷加速性損傷為受傷局部的腦損傷和硬膜外血腫減速性損傷沖擊傷和對(duì)沖傷為著力點(diǎn)對(duì)側(cè)腦損傷和硬膜下血腫稱為對(duì)沖傷受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷同一病人可能有多種受傷機(jī)制，致使病人出現(xiàn)多發(fā)性顱內(nèi)血腫。二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷－受傷后立即發(fā)生的腦損傷腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷癥狀和體征傷后立即出現(xiàn)，不再繼續(xù)加重繼發(fā)性腦損傷－傷后一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷腦水腫、顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦干損傷癥狀和體征傷后一定時(shí)間出現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷腦水腫顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫彌漫性軸索損傷腦室內(nèi)出血與血腫下丘腦損傷遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫（一）腦震蕩病理無肉眼可見的病理改變，鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。診斷要點(diǎn)：短時(shí)昏迷，數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時(shí)。逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征腰穿腦脊液檢查無紅細(xì)胞CT檢查陰性（二）彌漫性軸索損傷受傷機(jī)制慣性力所致的彌漫性腦損傷病理病變主要分布在大腦半球、胼胝體小腦和腦干。鏡下可見軸突斷裂。臨床表現(xiàn)昏迷時(shí)間長(zhǎng)，瞳孔散大光反射消失，同向凝視等。CT掃描大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊或三腦室周圍多發(fā)性點(diǎn)狀和小片狀出血灶。MRI能提高檢出率。（三）腦挫裂傷病理：肉眼觀察：以額極、顳極及其底部好發(fā)。小如點(diǎn)狀出血，大者呈紫紅色片狀。鏡下觀察：傷灶中間為血塊，周邊是破碎或壞死的皮層組織腦挫傷：腦損傷輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)破裂。上述兩種損傷多同時(shí)存在，故稱腦挫裂傷。繼發(fā)性改變顱內(nèi)血腫：硬膜下、腦內(nèi)血腫腦水腫：血管源性腦水腫，3－7天發(fā)展到高峰。易發(fā)生腦疝。蛛網(wǎng)膜下腔出血：造成血管痙攣。癲癇：傷灶形成疤痕、囊腫或與硬腦膜黏連所造成外傷性腦積水：軟腦膜與蛛網(wǎng)膜黏連。腦萎縮：廣泛性腦挫裂傷。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)的昏迷，超過半小時(shí)，昏迷時(shí)間和腦挫裂傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。局灶癥狀和體征：傷后立即出現(xiàn)的和受傷部位一致的神經(jīng)廢損癥狀和癲癇。頭痛與惡心嘔吐：與顱內(nèi)高壓、植物神經(jīng)功能紊亂和蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)顱內(nèi)壓增高與腦疝：預(yù)示有腦水腫和顱內(nèi)血腫存在。意識(shí)改變：意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，或意識(shí)好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)昏迷加重。生命體征的變化：血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大錐體束征陽性CT檢查：挫裂傷的部位、范圍；周圍腦水腫的程度；腦室有無受壓和中線有無移位。雙額底腦挫裂傷（四）、原發(fā)性腦干損傷病理：腦干組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂，挫傷和軟化。常與彌漫性腦挫裂傷并存。臨床表現(xiàn)：意識(shí)：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)病人深度昏迷眼球和瞳孔：眼球位置不正或同向凝視；瞳孔不等大、極度縮小或大小多變。光反射消失。病理反射和錐體束征：陽性去大腦強(qiáng)直生命體征：傷及延髓，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭。MRI檢查：明確診斷（五）、下丘腦損傷與彌漫性腦挫裂傷并存臨床表現(xiàn)昏迷或睡眠障礙高熱或低溫尿崩癥水電解質(zhì)紊亂消化道出血或穿孔急性肺水腫

早期出現(xiàn)，則為原發(fā)性；晚期出現(xiàn)，則為繼發(fā)性。三、顱內(nèi)血腫分類：按血腫部位硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫硬膜外血腫形成機(jī)制多與顱骨骨折有關(guān)硬膜動(dòng)脈出血－急性靜脈竇出血－亞急性或慢性板障出血－亞急性或慢性出現(xiàn)顱壓增高或腦疝的出血量幕上－20ml幕下－10ml好發(fā)部位顳區(qū)多為單個(gè)，少數(shù)可為多個(gè)1、腦膜中動(dòng)脈主干2、腦膜中動(dòng)脈前支3、腦膜中動(dòng)脈后支4、上矢狀竇5、橫竇6、腦膜中靜脈7、板障靜脈8、腦膜前動(dòng)脈急性硬膜外血腫示意圖顳部腦內(nèi)血腫顳頂部硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷

1、外傷史：顱蓋部，特別是顳部的直接暴力和后枕部受傷昏迷前期癥狀頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿初期昏迷

清醒昏迷（輕型原發(fā)性腦傷）（中間清醒期）繼發(fā)性血腫）初期昏迷意識(shí)好轉(zhuǎn)昏迷加深（重型原發(fā)性腦傷）（繼發(fā)性血腫）無意識(shí)障礙昏迷（無腦傷或腦傷輕微）2.意識(shí)障礙3.瞳孔的改變

腦疝引起瞳孔改變和原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變得區(qū)別

4.錐體束征

5.生命體征的改變

CT:雙凸透鏡或弓形密度影硬膜下血腫最為常見。出血聚集在硬膜下腔。常呈多發(fā)或與別種血腫并存急性硬膜下血腫復(fù)合性硬膜下血腫：出血來源腦挫裂傷所致皮層動(dòng)、靜脈破裂或腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬膜下腔。單純性硬膜下血腫出血來源皮質(zhì)橋靜脈損傷，無腦挫裂傷。血腫可覆蓋大腦表面臨床表現(xiàn)與診斷腦挫裂傷，腦水腫癥狀并存。腦挫裂傷重，血腫形成速度快－無中間清醒期，多在1－3天內(nèi)進(jìn)行性加重。腦挫裂傷輕，血腫形成慢－有意識(shí)好轉(zhuǎn)期，顱內(nèi)高壓和腦疝征象，多在72小時(shí)后出現(xiàn)。單純性硬膜下血腫，有中間清醒期，且較長(zhǎng)。CT檢查：新月形或半月形硬膜下血腫常見部位a、顳部著力b、枕部著力兩種硬膜下血腫急性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫硬膜下血腫清除術(shù)發(fā)病特點(diǎn)：病因不清腦直接受壓和顱內(nèi)壓增高好發(fā)于50歲以上的老人有輕微外傷史或無外傷史血腫增大緩慢，2－3周后發(fā)病發(fā)病原因：腦萎縮顱內(nèi)空間增大腦移位橋靜脈撕裂出血血腫包膜形成腔內(nèi)反復(fù)多次少量出