腦膠質(zhì)瘤培訓(xùn)講義

腦膠質(zhì)瘤Glioma河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院孫國柱概述1、發(fā)病率6/10萬人，約占顱內(nèi)腫瘤的46%，占全身惡性腫瘤的1％～3％

。2、發(fā)病年齡高峰在30-40歲，或10-20歲。3、大腦半球發(fā)生的膠質(zhì)瘤約占全部膠質(zhì)瘤的51.4%，以星形細胞瘤為最多，其次是膠質(zhì)細胞瘤和少枝膠質(zhì)細胞瘤，腦室系統(tǒng)也是膠質(zhì)瘤較多的發(fā)生部位，占膠質(zhì)瘤總數(shù)的23.9%，主要為管膜瘤，髓母細胞瘤，星形細胞瘤，小腦膠質(zhì)瘤占膠質(zhì)瘤總數(shù)的13%，主要為星形細胞瘤。

腦膠質(zhì)瘤的病因

無十分明確的病因。細胞染色體上存在的癌基因。目前認為與以下因素有關(guān)：

１．理化因素：包括化學(xué)毒物、放射線、電磁輻射（包括長期的手機磁場輻射）等

２．生物學(xué)因素：如致瘤病毒、細菌毒素等，有學(xué)者認為膠質(zhì)瘤與潛在的病毒感染有關(guān)，如在一些腦膠質(zhì)瘤患者的腦組織中檢測出SV-40病毒T抗原等；

３．胚胎發(fā)育過程中基因結(jié)構(gòu)異常和遺傳因素；

４．職業(yè)因素：化學(xué)工業(yè)的從業(yè)職員；

一、原分為纖維細胞型、原漿細胞型、毛發(fā)細胞型和肥胖細胞型二、NEWWHO分為局限型和彌漫浸潤型腦膠質(zhì)瘤病理學(xué)分類腦膠質(zhì)瘤分類一、星形細胞的腫瘤混合性膠質(zhì)瘤1、星形細胞瘤、混合性少枝—星形細胞瘤

2、間變性（惡性）星形細胞瘤、間變性（惡性）少枝—星形細胞瘤

3、膠母細胞瘤、脈絡(luò)叢腫瘤

4、毛細胞型星形細胞瘤

、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤

5、室管膜下巨細胞星形細胞瘤、脈絡(luò)叢癌二、少枝膠質(zhì)細胞的腫瘤、來源未明的神經(jīng)上皮腫瘤1、少枝膠質(zhì)細胞瘤、星形母細胞瘤2、間變型（惡性）少枝膠質(zhì)細胞瘤、星形膠質(zhì)母細胞瘤三、室管膜性腫瘤、大腦膠質(zhì)瘤病1、室管膜瘤、松果體腫瘤

2、間變性（惡性）室管膜瘤、松果體細胞瘤

3、粘液乳頭型室管膜瘤、松果體母細胞瘤

4、室管膜下瘤、混合性松果體細胞瘤—松果體瘤四、胚胎性腫瘤神經(jīng)元膠質(zhì)細胞瘤1、髓上皮瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤

2、神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤

3、室管膜母細胞瘤、間變性（惡性）神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤

4、神網(wǎng)膜母細胞瘤、中樞神經(jīng)細胞瘤

5、髓母細胞瘤、嗅神經(jīng)母細胞瘤

腦膠質(zhì)瘤的生物特性

瘤細胞呈“蟹爪”樣或樹根式的浸潤性生長與正常腦組織無清晰的分界。瘤細胞呈“韭菜”樣增殖特性，以致手術(shù)會刺激其生長迅速和增加其惡性程度。相對完善的血腦屏障對亞區(qū)的瘤細胞有較強的治療欲免性保護作用。瘤細胞的脂類成分較多，對放療和化療有較強的抵御能力。瘤細胞對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很強的嗜居性是人體唯一的不向其它臟器轉(zhuǎn)移的腫瘤?！翊竽X半球腫瘤：精神癥狀：常見于額葉腫瘤。癲癇發(fā)作：額葉、顳葉及頂葉腫瘤多見。感覺障礙：頂葉腫瘤常見。運動障礙：對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓。失語癥：見于優(yōu)勢大腦半球腫瘤。視野損害：枕葉及顳葉深部腫瘤，對側(cè)同向偏盲或象限盲。

●小腦半球腫瘤：患側(cè)肢體共濟運動障礙；爆破性語言、眼球震顫；肌張力降低、腱反射遲鈍等。

●小腦蚓部腫瘤：步態(tài)不穩(wěn)、行走不能、向后傾倒；早期腦積水；顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)有兩大類：1）顱內(nèi)壓增高的癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。2）局灶性癥狀：腫瘤壓迫或侵犯鄰近腦神經(jīng)組織所引起。刺激性癥狀麻痹性癥狀（破壞性癥狀）星形細胞瘤臨床表現(xiàn)一般癥狀：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、視力視野改變、癲癇、復(fù)視、顱擴大（兒童期）和生命體征改變等。局部癥狀：依腫瘤生長位置不同而異

①大腦半球星形細胞瘤：約1/3患者以癲癇為首發(fā)癥狀約60%患者發(fā)生癲癇。②小腦星形細胞瘤：患側(cè)肢體共濟失調(diào)，動作笨拙，持物不穩(wěn)，肌張力和腱反射低下等。③丘腦星形細胞瘤：病變對側(cè)肢體輕癱，感覺障礙及半身自發(fā)性疼痛，患側(cè)肢體共濟運動失調(diào)、舞蹈樣運動，亦可表現(xiàn)為精神障礙，內(nèi)分泌障礙，健側(cè)同向偏盲，上視障礙及聽力障礙等。④視神經(jīng)星形細胞瘤：主要表現(xiàn)為視力損害和眼球位置異常。⑤第三腦室星形細胞瘤：因梗阻性腦積水患者常表現(xiàn)為劇烈的發(fā)作性頭痛，并可出現(xiàn)突然的意識喪失，精神障礙，記憶力減退等。⑥腦干星形細胞瘤：中樞腫瘤常表現(xiàn)為眼球運動障礙，橋腦腫瘤多表現(xiàn)為眼球外展受限，面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受累，延髓腫瘤常表現(xiàn)為吞咽障礙及生命體證改變。膠質(zhì)母細胞瘤：腫瘤高度惡性生長快，病程短，自出現(xiàn)癥狀至就診多數(shù)在3個月之內(nèi)，高顱內(nèi)壓癥狀明顯，33%患者有癲癇發(fā)作，20%患者表現(xiàn)淡漠、癡呆、智力減退等精神癥狀，（患者）可出現(xiàn)不同程度的偏癱，偏身感覺障礙、失語和偏盲等。少枝膠質(zhì)細胞瘤及間變（惡性）少枝膠質(zhì)細胞瘤：癲癇常為首發(fā)癥狀，精神癥狀以情感異常和癡呆為主，侵犯運動、感覺區(qū)可產(chǎn)生偏癱，偏身感覺障礙及失語等，高顱壓癥狀出現(xiàn)較晚。毛發(fā)細胞型星形細胞瘤占膠質(zhì)細胞腫瘤的5～10％好發(fā)于兒童和少年（高峰年齡10歲）生長緩慢，惡變罕見1/3有進展，但仍為良性，WHOI級最常見于小腦半球2、髓母細胞瘤：①腫瘤生長快，高顱壓癥狀明顯②小腦功能損害表現(xiàn)為步態(tài)蹣跚，走路不穩(wěn)等。③復(fù)視、面癱、頭顱增大（兒童）、嗆咳等。④腫瘤轉(zhuǎn)移是髓母細胞瘤的重要特征。3、室管膜瘤①顱內(nèi)壓增高癥狀②腦干受壓癥狀（嘔吐、嗆咳、各咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難）、小腦癥狀（走路不穩(wěn)、眼球震顫等）及偏癱、眼球上運動障礙等。③手術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為100%易發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移。3、室管膜瘤①顱內(nèi)壓增高癥狀②腦干受壓癥狀（嘔吐、嗆咳、各咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難）、小腦癥狀（走路不穩(wěn)、眼球震顫等）及偏癱、眼球上運動障礙等。③手術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為100%易發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移。3、室管膜瘤①顱內(nèi)壓增高癥狀②腦干受壓癥狀（嘔吐、嗆咳、各咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難）、小腦癥狀（走路不穩(wěn)、眼球震顫等）及偏癱、眼球上運動障礙等。③手術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為100%易發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移。3、室管膜瘤①顱內(nèi)壓增高癥狀②腦干受壓癥狀（嘔吐、嗆咳、各咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難）、小腦癥狀（走路不穩(wěn)、眼球震顫等）及偏癱、眼球上運動障礙等。③手術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為100%易發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移。影像學(xué)表現(xiàn)毛發(fā)細胞型星形細胞瘤最典型的表現(xiàn)為囊性加上附壁結(jié)節(jié)約85％為囊性，CT呈低密度，MR呈長T1長T2信號附壁結(jié)節(jié)呈等密度，鈣化10％，MRT2信號低于囊性部分腫瘤境界比較清楚附壁結(jié)節(jié)強化，囊壁通常不強化影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)室管膜下巨細胞星形細胞瘤見于結(jié)節(jié)性硬化病人（10％～15％）腫瘤位于側(cè)腦室孟氏孔附近有特征性良性，生長緩慢，WHOI級CT呈等密度，MR長T1長T2信號CT和MR增強掃描呈均質(zhì)強化影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)星形細胞瘤占星形細胞腫瘤的10％～15％多見于青年（30歲）平均存活5年，最常見的死因是惡變好發(fā)于大腦半球深部白質(zhì)和基底節(jié)丘腦CT呈低密度，MR呈長T1長T2信號鈣化15％～20％境界清楚或不清楚，增強掃描不強化影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)

惡性星形細胞瘤好發(fā)大腦半球，局部惡性或全部惡性多見于40～50歲，占星形細胞腫瘤1/3WHOIII級，進展快，平均存活2年CT混雜密度，MR長T1長T2混雜信號有水腫，可出血，境界不清，鈣化罕見增強CT和MR掃描不規(guī)則環(huán)形強化影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)

膠質(zhì)母細胞瘤常見，占星形細胞腫瘤的50％常見于50歲左右，WHOIV級同一腫瘤內(nèi)可有不同的分級分原發(fā)和繼發(fā)兩種，病理上不能區(qū)別，繼發(fā)最常見，由低度星形細胞腫瘤惡變而來影像學(xué)表現(xiàn)

額葉最常見，通過胼胝體侵犯雙側(cè)，呈蝴蝶狀CT混雜密度，MR長T1長T2混雜信號鈣化罕見增強掃描呈不規(guī)則厚壁環(huán)形強化周圍未強化水腫區(qū)含有腫瘤細胞影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)

腦膠質(zhì)瘤的治療1.外科手術(shù)切除：主要達到減少膠質(zhì)瘤細胞數(shù)量、緩解荷瘤癥狀、暫時降低顱內(nèi)壓、完成腫瘤病理診斷等四個診療目的。然而手術(shù)卻會激活處于休眠期的瘤細胞迅速進入增殖期，造成術(shù)后短期內(nèi)腫瘤惡性程度升級而復(fù)發(fā)。2.術(shù)后輔助放療：放射治療幾乎是各型膠質(zhì)瘤的常規(guī)治療，但療效評價不一，除髓母細胞瘤對放療高度敏感，室管膜瘤中度敏感外，其他類型對放療均不敏感，有觀察認為放療與非放療者預(yù)后相同。此外射線引起的放射性壞死對于腦功能的影響亦不可低估。

X-刀、γ-刀—均屬放射治療范疇，因腫瘤的部位、瘤體大?。ㄒ话阆抻?厘米以下）及瘤體對射線的敏感程度，治療范疇局限，目前認為膠質(zhì)瘤，特別是性質(zhì)惡性的星形Ⅲ-Ⅳ級或膠質(zhì)母細胞瘤均不適合采用R-刀治療。

3.術(shù)后輔助化療：

經(jīng)靜脈系統(tǒng)化療最突出的問題是，由于腦血流量為全身血流量的1/5，腦內(nèi)藥物也僅為藥物全身總劑量的1/5，形不成抗瘤藥高濃度環(huán)境，又因高效低毒化療藥品種有限，及腫瘤耐藥性等限制，使得腦膠質(zhì)瘤化療沒能廣泛應(yīng)用。優(yōu)秀腦膠質(zhì)瘤化療藥物有效穿透血腦屏障腦膠質(zhì)瘤細胞敏感骨髓抑制盡量低可長期使用對目前腦腫瘤化療的幾點看法腦腫瘤化療還存在盲區(qū)要重視它的作用要真視它的局限性化療要個體化不同病理類型不同藥敏試驗結(jié)果不同耐藥基因表達及時調(diào)整治療方案常用化療方案

在臨床上歐美國家常用的方案PCV方案（環(huán)己亞硝脲、甲基芐肼、長春堿），主要用于高度惡性的星形細胞瘤，少枝膠質(zhì)細胞瘤、多型性膠質(zhì)母細胞瘤和間變性星形細胞瘤。經(jīng)典的PCV化療方案第1天：環(huán)己亞硝脲（CCNU）110mg/平米口服

第8天和第29天：長春新堿1.4mg/平米靜脈滴注

從第8天到第21天：甲基芐肼60mg/平米每日口服

每六周一個療程常用化療方案BC方案（順鉑、BCNU）主要用于高度的星形細胞瘤：共3周期（經(jīng)過化療縮小腫瘤有利于手術(shù)及放療）

卡氮芥（ＢＣＮＵ）40MG/M2

IV

第1-3天

順鉑（DDP）40MG/M2

IV

第1-3天

神經(jīng)膠質(zhì)瘤（高度惡性）之BCNU卡氮芥方案

配合放療，有效率30-50%

卡氮芥

100-150MG/M2

IV

第1-3天

或卡氮芥200MG/M2

IV

第1天

（每6-8周重復(fù),可用6次）常用化療方案兒童星形細胞瘤化療之JET方案-----每3-4周一周期，共4周期

低度惡性，不能手術(shù)，該方案有助于放療延期或不放療）

足葉乙甙（VP16）

300MG/M2

IV（1小時內(nèi)）

第1天

卡鉑

1000MG/M2

IV（3-5小時）第1天

---每3-4周1周期，鞏固治療

足葉乙甙（VP16）

200MG/M2

IV

第1天

卡鉑（CBDCA）

600MG/M2

IV

第1天

常用化療方案中高惡性膠質(zhì)細胞瘤之TL方案----6-8周重復(fù)

鬼噻吩甙（VM-26）

100MG

DIV

第1-2天（稀釋后應(yīng)于3小時內(nèi)應(yīng)用）

環(huán)乙亞硝脲（ＣＣＮＵ）110MG/M2

PO

第3天

常用化療方案

多形性成膠質(zhì)細胞瘤和退行性星形細胞瘤----VEP方案聯(lián)合放療

每28天一周期，總共12周期---放療同步或放療結(jié)束立刻。

長春新堿

1.4MG/M2（最大量2MG）

IV

第1天

足葉乙甙

100MG