腦血管病(2011年本科教程)

腦血管疾病內(nèi)科護(hù)理教學(xué)定義腦血管疾病是指在腦血管壁病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。分為缺血性卒中和出血性卒中腦血管疾病腦的動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))

眼動(dòng)脈脈絡(luò)脈前動(dòng)脈

后交通動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

支配大腦半球前3/5血液供應(yīng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦半球后2/5、丘腦、腦干、小腦

腦血管病的危險(xiǎn)因素和病因（二）基本病因1、血管壁病變（1）高血壓性腦細(xì)小動(dòng)脈硬化；（2）腦動(dòng)脈粥樣硬化；（3）血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病；（4）各種感染和非感染性動(dòng)、靜脈炎；（5）中毒、代謝及全身性疾病2、心臟病3、其他

（三）促發(fā)因素1、血流動(dòng)力學(xué)因素（1）血壓過高或過低；（2）血容量改變；（3）心臟病2、血液成份異常（1）血粘度改變；（2）血小板數(shù)量或功能異常（3）凝血或纖溶系統(tǒng)功能障礙短暫性腦缺血發(fā)作

（transientischemicattack,TIA)腦動(dòng)脈一過性供血不足引起短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙，即尚發(fā)生腦梗死的一過性缺血。每次發(fā)作出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征一般持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。病機(jī)：微栓塞、腦血管狹窄、痙攣或受壓血流動(dòng)力學(xué)因素、血液成份改變臨床特點(diǎn)起病突然，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不遺留神經(jīng)功能缺損體征，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的神經(jīng)癥狀基本相同。

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀和體征：

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)：1.短暫性偏側(cè)或單個(gè)肢體無力2.面部、單個(gè)肢體或偏身麻木3.對側(cè)同向性偏盲、單眼一過性失明4.優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語癥椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)：1.眩暈、惡心(腦干前庭系統(tǒng)缺血)復(fù)視、平衡障礙吞咽困難等，一般無耳鳴,少數(shù)有耳鳴是由于內(nèi)聽動(dòng)脈缺血而致2.交叉性癱瘓3.單個(gè)肢體、偏側(cè)、甚至雙側(cè)肢體無力或感覺障礙4.猝倒發(fā)作:為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血而致5短暫性全面性遺忘癥

FIGURE1.Commoncausesofischemicstrokeandtransientischemicattack.Optimalmanagementrequiresproperdiagnosis.輔助檢查

EEG、頭顱CT、MR無殊彌散加權(quán)（DW1）MR鑒別診斷癲癇：尤其是單純部分發(fā)作，出現(xiàn)肢體抽動(dòng)，視幻覺----腦電圖異常----無血管硬化體征-----反復(fù)發(fā)作大于TIA治療TIA必須緊急治療，目的是預(yù)防其發(fā)展為腦梗死。

1、藥物治療抗血小板聚集治療antiplateletagents

(aspirin;clopidogrel)

抗凝治療/anticoagulationtherapy(Lowmolecularheparin;warfarin.internationalnormalizedratio,INR2.0~3.0)

擴(kuò)張血管治療鈣離子拮抗劑(nimodipine;flunarizine)

降纖治療中藥活血化瘀治療

evidence-basedmedicine2、手術(shù)治療3、病因治療預(yù)后未經(jīng)治療的TIA:

1/3發(fā)展成腦梗死/1/3willdevelopintocerebralInfarctionafterward1/3可反復(fù)發(fā)作/1/3recurrence1/3可自行緩解/1/3resolvedTCM

腦梗塞(CEREBRALISCHEMIA)指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧引起的局限性腦組織的壞死或腦軟化。

腦血栓形成：動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈炎引起的血管病變，腦梗中最常見腦栓塞：各種栓子阻塞顱內(nèi)血管，以心源性最常見腔隙性腦梗塞病因與病理腦動(dòng)脈疾患：動(dòng)脈粥樣硬化最常見，粥樣斑塊主要位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和虹吸部，大腦中A起始部。少見：炎性動(dòng)脈病、血栓性脈管炎心臟疾?。悍款潯⑿墓?、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂血流動(dòng)力學(xué)改變：低血壓、心臟驟停

血液流變學(xué)改變：脫水、高凝狀態(tài)、血液疾病其他：空氣栓塞、脂肪栓塞、寄生蟲等栓子

(三)缺血半暗區(qū)

急性腦梗塞由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶（IschemicPenumbra,IP）組成,IP定義為：圍繞梗死中心周圍的缺血腦組織，電活動(dòng)停止，但保持正常的離子平衡和結(jié)構(gòu)完整，如適當(dāng)增加rCBF,至少在急性階段突觸傳遞能完全恢復(fù)，即IP內(nèi)缺血腦組織的功能是可以恢復(fù)的。病理分期為：

1、超早期（1~6小時(shí)）

2、急性期（6~24小時(shí)）

3、壞死期（24~48小時(shí)）

4、軟化期（3天~3周）

5、恢復(fù)期（3~4周后）臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：常在安靜或睡眠中起??；一般無全腦癥狀；多有明確的定位癥狀和體征；可進(jìn)行性加重；除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人無明顯意識障礙。按解剖部位分類：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死：1.頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成如側(cè)枝循環(huán)代償良好，可無任何癥狀體征。如側(cè)枝循環(huán)不良，可引起TIA或大片腦梗死。2.大腦中動(dòng)脈血栓形成

皮質(zhì)支閉塞：中樞性偏癱、偏身感覺障礙、向?qū)?cè)凝視麻痹或空間忽視、失語等。中央支閉塞：對側(cè)中樞性偏癱、偏身感覺障礙3.大腦前動(dòng)脈血栓形成對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙,下肢為重,大小便失禁椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死：1.椎-基底動(dòng)脈血栓形成：椎動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈主干閉塞椎-基底動(dòng)脈不同部位旁中央支、長旋支閉塞2.大腦后動(dòng)脈血栓形成：皮質(zhì)支閉塞：枕葉視皮質(zhì)梗死，表現(xiàn)為對側(cè)偏盲（黃斑回避）或其他視覺障礙中央支閉塞：丘腦梗死致丘腦綜合征3.小腦梗死：偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眩暈；隨后因繼發(fā)性腦水腫出現(xiàn)頭痛、意識障礙；可伴腦干受損表現(xiàn)。椎-基底動(dòng)脈不同部位閉塞：

交叉性癱瘓或感覺障礙雙側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺功能喪失體征特點(diǎn)小腦功能障礙眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙偏盲或皮質(zhì)盲輔助檢查頭顱CT頭顱MRI

彌散加權(quán)急性期腦梗塞常用護(hù)理診斷/問題

軀體活動(dòng)障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。能配合進(jìn)行語言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達(dá)能力和軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)，吞咽功能逐步恢復(fù)正常。能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。護(hù)理措施及依據(jù)1.軀體活動(dòng)障礙

（1）生活護(hù)理：臥位（強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個(gè)人衛(wèi)生處置等（2）安全護(hù)理：護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運(yùn)動(dòng)場所，衣服、鞋，運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))（3）康復(fù)護(hù)理早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開始時(shí)間、訓(xùn)練內(nèi)容卒中單元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)有機(jī)地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）Bobath握手橋式運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)起坐訓(xùn)練恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動(dòng)作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練）綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等）護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）肢體功能康復(fù)保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側(cè)臥位最重要）重視患側(cè)刺激床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))（4）用藥護(hù)理：溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，滴速應(yīng)慢，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。（5）心理支持護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))2.吞咽障礙(1)評估吞咽障礙的程度(2)飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)進(jìn)食，少量多餐；選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進(jìn)食時(shí)給予營養(yǎng)支持或鼻飼。護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）（3）防止窒息：

保持進(jìn)餐環(huán)境安靜、減少進(jìn)餐時(shí)的干擾因素提供充足的進(jìn)餐時(shí)間掌握正確的進(jìn)食方法（如吃飯或飲水時(shí)抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時(shí)安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

（4）留置胃管的護(hù)理：

1）飲食原則與內(nèi)容：進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2）鼻飼方法與注意事項(xiàng)：

洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h，適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應(yīng)緩慢護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）妥善固定管保持管道通暢和外端清潔口腔護(hù)理注意觀察病人反應(yīng)定時(shí)評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及時(shí)更換護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3.語言溝通障礙溝通方法指導(dǎo)：提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等，由少到多、由易到難、由簡單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。護(hù)理評價(jià)

1.

病人能適應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務(wù)人員的照顧，能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。2．配合和堅(jiān)持語言或肢體康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進(jìn)食或鼻飼方法，吞咽功能逐步恢復(fù)，營養(yǎng)充足，語言和日常生活活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。3.

病人和照顧者能敘述引起外傷、壓瘡、窒息、誤吸、肢體廢用和營養(yǎng)低下的主要原因，掌握相關(guān)的自我護(hù)理措施，未出現(xiàn)各種并發(fā)癥。其他護(hù)理診斷/問題1.焦慮/抑郁與偏癱、失語或擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)2.有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)

健康指導(dǎo)疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)合理飲食日常生活指導(dǎo)定期體檢照顧者指導(dǎo)回目錄

腦出血(cerebralhemorrhage)以腦內(nèi)動(dòng)脈出血最多見，占腦血管病的10%-20%絕大多數(shù)發(fā)生于大腦半球及深部基底節(jié)最常見和最主要的原因----高血壓腦動(dòng)脈硬化

動(dòng)脈透明變性、纖維素樣壞死、微小動(dòng)脈瘤

血壓急劇升高腦出血各部腦出血共有表現(xiàn)1、多見于50歲左右高血壓患者；2、情緒激動(dòng)、興奮、用力排便等；3、發(fā)病急驟，一般無明顯前驅(qū)癥狀，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)；4、發(fā)病時(shí)常感劇烈頭痛，伴有嘔吐；5、呼吸不規(guī)則或呈潮式呼吸；6、若昏迷加深，脈搏快、體溫升高、血壓下降，表示病情危重，生命危險(xiǎn)。殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型）出現(xiàn)三偏癥狀，頭、眼向病灶側(cè)凝視；若嚴(yán)重意識障礙，不易判斷腦橋出血交叉性癱瘓：病變側(cè)面癱和對側(cè)偏癱。頭和雙眼同向凝視病變對側(cè)；雙側(cè)瞳孔極度縮小，呈針尖狀體溫升高常見昏迷呼吸不規(guī)則或呼吸困難小腦出血多發(fā)生于一側(cè)，以眩暈、頭暈、頭痛、嘔吐、行走不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)為首現(xiàn)；早期常無明顯的癱瘓初期并無明顯意識障礙，隨病情加重出現(xiàn)不同程度意識障礙腦室出血一般均為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入側(cè)腦室或第三腦室，原發(fā)脈絡(luò)叢血管破裂非常罕見。

內(nèi)囊

側(cè)腦室或第三腦室

基底節(jié)

臨床表現(xiàn)：出血量大時(shí)，突然意識加深，陣發(fā)性四肢強(qiáng)直，腦膜刺激征，高燒、嘔吐、呼吸不規(guī)則，或呈潮式呼吸，眼球固定，四肢癱，病理征陽性輔助檢查頭顱CT：比頭顱MRI簡便、快捷頭顱MRI腦血管造影（DSA、MRA或CTA）腰穿腦脊液檢查血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)檢查治療（一）一般治療1、靜臥，避免搬動(dòng)2、加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥維持呼吸道通暢、防尿路感染、防褥瘡3、營養(yǎng)、體液、電解質(zhì)與酸堿平衡的維持（二）特殊治療

1、降低顱內(nèi)壓甘露醇、速尿、白蛋白

2、調(diào)整血壓血壓控制在160-180/100-105mmHg3、止血藥物一般認(rèn)為無任何實(shí)際意義

4、防治感染

5、外科手術(shù)

手術(shù)指征:1、小腦半球出血大于15ml，蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓或急性阻塞性腦積水征象2、腦室出血致梗塞性腦積水3、腦葉或殼核中至大量出血（大于40--50ml）4、漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高伴腦干受壓體征

護(hù)理評估

1．病史評估

起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個(gè)人史心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評估

意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，

BP、P、R、T、腦膜刺激征等。瞳孔檢查腦膜刺激征檢查護(hù)理評估（續(xù)）

腦疝的觀察:

腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。

護(hù)理評估（續(xù)）

1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：

又稱顳葉溝回疝。

2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。護(hù)理評估（續(xù)）小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識障礙同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直護(hù)理評估（續(xù)）

枕骨大孔疝的臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。病人意識障礙表現(xiàn)較晚,個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。護(hù)理評估（續(xù)）

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)有無白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。常用護(hù)理診斷/問題1．急性意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥腦疝。3．潛在并發(fā)癥上消化道出血。護(hù)理目標(biāo)1．病人意識障礙程度減輕，或意識恢復(fù)正常。2．不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時(shí)識別腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的表現(xiàn)，并采取積極措施搶救腦疝和上消化道出血。3．病人與家屬能理解絕對臥床的重要性，病人清潔舒適，基本生活需要得到滿足。不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥。護(hù)理措施及依據(jù)

1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

躁動(dòng)的護(hù)理

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)約束注射時(shí)需防斷針防抓傷防皮膚擦傷約束帶的使用

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護(hù)理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等保持大便通暢和肢體功能位置昏迷病人口腔護(hù)理護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。吸痰護(hù)理（用物準(zhǔn)備）吸痰護(hù)理（操作）護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護(hù)理:

防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護(hù)理護(hù)理評價(jià)1．病人意識障礙無加重或意識清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。其他護(hù)理診斷/問題1．生活自理缺陷與意識障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥感染、壓瘡。3．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床有關(guān)。壓瘡紅斑、水皰期淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期臥床病人壓瘡預(yù)防臥氣墊床骨突處按摩足下垂及下肢靜脈血栓防治偏癱手及防治

健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)避免誘因（防止BP驟升或驟降，避免情緒激動(dòng)和不良心理，保持大便通暢，避免突然用力和過度疲勞等）康復(fù)指導(dǎo)定期體檢照顧者指導(dǎo)回目錄護(hù)理評估（續(xù)）

腦疝的觀察:

腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）指由于腦血管破裂，大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔