診斷學講義(水腫和皮膚粘膜出血-七年制)1

水腫、皮膚粘膜出血

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科汪年松水腫定義(Definition)人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫(edema)Edemaisdefinedasaclinicallyapparentincreasedintheinterstitialfluidvolume.水腫可分為全身性與局部性定義(Definition)當液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫(常為壓陷性)(Gerneralizededema)液體積聚在局部組織間隙時呈局部性水腫(Localizededema)發(fā)生于體腔內(nèi)稱積水，為水腫的特殊形式，如胸腔積水（hydrothorax)、腹腔積水(ascites)一般情況下，水腫這一術語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等機制(Pathogenesis)水分占體重的2/3，其中約2/3為細胞內(nèi)液，1/3為細胞外液在細胞外液中，約1/4分布在血管內(nèi)，3/4為血管外組織間液在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另方面組織液又不斷從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中血管內(nèi)和血管外液體維持著動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚機制(Pathogenesis)保持這種平衡的主要因素1血管內(nèi)靜水壓

(hydrostaticpressurewithinthevascular)2組織液的靜水壓

(hydrostaticpressureintheinterstitialfluid)3血漿膠體滲透壓

(colloidoncoticpressureinplasma)4組織液的膠體滲透壓

(colloidoncoticpressureintheinterstitialfluid)即Starling力(Starlingforces)機制(Pathogenesis)血管內(nèi)靜水壓和組織液的滲透壓使水分和小分子溶質(zhì)從血管內(nèi)移到血管外血管內(nèi)滲透壓和組織靜水壓使水分和溶質(zhì)從間質(zhì)流到血管內(nèi)

當維持體液平衡的因素發(fā)生障礙時，則可產(chǎn)生水腫Starling力

根據(jù)Starling力原理判斷組織間液是否增多的公式細胞外液體積=通透系數(shù)[（平均毛細血管內(nèi)壓力-平均組織間液壓力）-（血漿滲透壓-間質(zhì)滲透壓）]-淋巴液流量毛細血管動脈端，水分和小分子溶質(zhì)從血管內(nèi)移到血管外（間質(zhì)）；毛細血管靜脈端，水分和溶質(zhì)從間質(zhì)流到血管內(nèi)，部分液體流入淋巴管當某些因素使液體從毛細血管內(nèi)流出量大于流入量時可導致水腫水腫的因素產(chǎn)生水腫的幾項主要因素(6點）：1鈉與水的潴留如心衰、腎衰竭、補液過多等2毛細血管濾過壓升高如右心衰竭等3毛細血管通透性增高如局部感染、急性腎炎等4血漿膠體滲透壓降低繼發(fā)于低白蛋白血癥，如營養(yǎng)不良、腎病綜合征等5靜脈回流受阻如血栓性靜脈炎等6淋巴液回流受阻如絲蟲病等水腫加重的因素當液體從毛細血管內(nèi)流出大于流入時，組織間隙液體積聚增加，血管內(nèi)容量減少，機體為恢復血容量的穩(wěn)定將發(fā)生一系列改變，引起水鈉儲流，加重水腫有效血容量減少，腎臟灌注減少，腎皮質(zhì)血流下降，腎小球濾過率(GFR)下降，腎小管鈉重吸收增加球旁細胞牽張刺激減少，致密斑鈉濃度降低，交感神經(jīng)興奮，血兒茶酚胺濃度增高等刺激球旁細胞分泌腎素增加，激活血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導致水鈉儲留PathogenesisThehydrostaticpressurewithinthevascularsystemandthecolloidoncoticpressureintheinterstitialfluidtendtopromoteamovementoffluidfromthevasculartotheextravascularspace.Incontrast,thecolloidoncoticpressurecontributedbytheplasmaproteinsandthehydrostaticpressurewithintheinterstitialfluid,referredtoasthetissuetension,promotethemovementoffluidintothevascularcompartment.Asaconsequenceoftheseforces,thereisalargemovementofwateranddiffusiblesolutesfromthevascularspaceatthearterialendofthemicrocirculationandbackintothevascularcompartmentatthevenousend.Theseforcesareusuallybalancedsotheasteadystateexsits.Ifanyoneoftheforcesbealteredsignificantly,anetmovementoffluidbetweenthetwocomponentsoftheextraccellularspacewilloccur.Thedevelopmentofedemawilloccur.病因與臨床表現(xiàn)水腫的類型(Typeofedema)全身性水腫(Gerneralizededema)心原性水腫(Cardiogenicedema)腎原性水腫(Nephrogenicedema)肝原性水腫(Hepatogenicedema)營養(yǎng)不良性水腫(Malnutritionedema)粘液性水腫(Mucousedema)經(jīng)前期緊張綜合征(Premenstruoustensionsyndrome)藥物性水腫(drugsyndrome)特發(fā)性水腫(Idiopathicedema)其他(otheredema)局限性水腫(Localizededema)

全身性水腫(Gerneralizededema)

心原性水腫(Cardiogenicedema)的機制：主要是右心衰竭的表現(xiàn)水腫的各種因素幾乎都參與形成心原性水腫全身性水腫(Gerneralizededema)

心原性水腫(Cardiogenicedema)的主要機制：1彈肺動脈壓力增高，靜脈血回流阻力增加，有效循環(huán)血容量下降2腎血流量減少，腎小球濾過率降低3繼發(fā)性醛固酮增多，引起鈉水儲留4腎小管回吸收鈉增加5鈉與水的潴留6靜脈壓毛細血管內(nèi)壓增高，組織液回吸減少7胸導管淋巴回流障礙

全身性水腫(Gerneralizededema)

心原性水腫(Cardiogenicedema)的特點：首先出現(xiàn)于身體下垂部分還有右心衰竭的其他表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高嚴重時可出現(xiàn)胸、腹水等全身性水腫(Gerneralizededema)

腎原性水腫(Nephrogenicedema)的主要機制：可見于各型腎炎和腎病大量蛋白尿所致低白蛋白血癥腎小球濾過率降低球-管失衡毛細血管通透性增加繼發(fā)性腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活導致鈉水潴留全身性水腫(Gerneralizededema)

腎原性水腫(Nephrogenicedema)的特點：疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫以后發(fā)展為全身水腫腎病綜合征為中、重度水腫，可伴有胸、腹水常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)

心原性水腫與腎原性水腫的鑒別

腎原性水腫心原性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始而延及全身從足部開始，向上延及發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而凹陷性大比較堅實，凹陷性較小伴隨病征伴有其他腎臟病病征：伴有心力衰竭病征：

旦蛋白尿、血尿、管型尿、心臟增大、心雜音眼底改變等肝腫大、靜脈壓增高

全身性水腫(Gerneralizededema)

肝原性水腫(Hepatogenicedema)的主要表現(xiàn)：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延而頭、面部及上肢常無水腫全身性水腫(Gerneralizededema)

肝原性水腫(Hepatogenicedema)的主要機制：門靜脈壓力增高低蛋白血癥繼發(fā)性腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活肝淋巴液生成增加腎血流量減少，腎小球濾過率降低水鈉儲留全身性水腫(Gerneralizededema)

肝硬化的臨床征象主要肝功能減退黃疸肝掌蜘蛛痣肝功能異常門脈高壓癥脾大腹壁靜脈怒張食道胃底靜脈曲張痔靜脈曲張全身性水腫(Gerneralizededema)

營養(yǎng)不良性水腫(Malnutritionedema)：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏蛋白丟失性胃腸病重度燒傷等營養(yǎng)不良性水腫(Malnutritionedema)的機制：低蛋白血癥血管內(nèi)膠體滲透壓下降靜水壓增高皮下組織松弛維生素B1缺乏引起的心臟病加重水腫禁食者進鹽后，加重水腫全身性水腫(Gerneralizededema)

營養(yǎng)不良性水腫(Malnutritionedema)的特點水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留水腫常從足部開始逐漸蔓延全身全身性水腫(Gerneralizededema)粘液性水腫(Mucousedema)的特點非壓陷性水腫(是由于組織液所含蛋白量較高之故)顏面及下肢較明顯可在眼框周圍常見于甲狀腺功能減退全身性水腫(Gerneralizededema)經(jīng)前期緊張綜合征(Premenstruoustensionsyndrome)月經(jīng)前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫可伴乳房脹痛及盆腔沉重感月經(jīng)后水腫逐漸消退全身性水腫(Gerneralizededema)藥物性水腫(drugedema)可見于腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑、擴血管制劑特別是鈣拮抗劑等治療過程中認為與水鈉潴留有關

特發(fā)性水腫(Idiopathicedema)：幾乎只發(fā)生在婦女周期性，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，體重晝夜變化大，天氣炎熱和月經(jīng)前期變化更大原因未明一般認為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應異常所致立臥位水試驗有助于診斷其他原因的全身性水腫其他水腫(Otheredema)：妊娠中毒癥硬皮病皮肌炎血清病間腦綜合征等

局部性水腫(Localizededema)

常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致如局部炎癥肢體靜脈血栓形成血栓性靜脈炎上或下腔靜脈阻塞綜合征絲蟲病所致象皮腿（elephantiasiccrus)創(chuàng)傷或過敏等伴隨癥狀水腫伴肝腫大者心原性肝原性而同時有頸靜脈怒張者則為心原性伴隨癥狀水腫伴重度蛋白尿，則常為腎原性而輕度蛋白尿也可見于心原性伴隨癥狀水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者提示由于心臟病上腔靜脈阻塞綜合征等所致伴隨癥狀水腫與月經(jīng)周期有明顯關系者可見于特發(fā)性水腫伴隨癥狀伴失眠、煩躁、思想不集中，見于經(jīng)前期緊張綜合征問診要點要點水腫的時間，有無誘因、前驅(qū)癥狀首發(fā)部位、發(fā)展順序、受體位的影響發(fā)展速度、性質(zhì)、程度有無胸、腹水伴隨癥狀：局部皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹、厚度全身氣急、心慌、咳嗽等心肺病表現(xiàn)尿量色的改變胃腸道表現(xiàn)、肝臟病變、黃疸和出血有無食欲不振、體重、怕冷、反應遲鈍等與月經(jīng)、體位、天氣等關系、服藥史皮膚粘膜出血紫癜(purpura)直徑為3-5mm的皮下出血，特點與出血點基本相同血小板減少、功能異常，或血管壁異常瘀斑(ecchymosis)直徑為5mm以上的皮下片狀出血肢體的易摩擦和碰撞部位和針刺處不高出皮面，壓之不退色，早期為暗紅色或紫色，逐漸變?yōu)辄S褐色、黃色或黃綠色，兩周左右可完全吸收血管壁缺