血循環(huán)危象處理課件

再植血循環(huán)危象處理廣漢市骨科醫(yī)院

再植術(shù)后的并發(fā)癥早期并發(fā)癥1.

血容量不足2.

急性腎功能衰竭3.

脂肪栓塞綜合癥4.

骨筋膜室綜合癥5.

創(chuàng)口感染及血管大出血6.

再植后血管痙攣與栓塞：動脈危象：動脈痙攣

動脈栓塞靜脈危象:靜脈痙攣靜脈栓塞晚期并發(fā)癥1.

骨不連接或畸形愈合2.

肌腱粘連及肌腱缺損3.

缺血性肌攣縮概念1.

動脈危象：皮膚顏色蒼白，皮瓣邊緣或指（趾）端皮膚小切口出血少或不出血指（趾）腹張力降低皮溫較健處約低3℃以上毛細(xì)血管返流延緩動脈危象概念2.靜脈危象：多為靜脈栓塞表現(xiàn)：皮膚顏色暗紅，發(fā)紫并起水泡，早期皮瓣邊緣指（趾）端小切口滲出暗紅色血液毛細(xì)血管反應(yīng)由迅速至消失皮膚張力增高皮溫逐漸下降靜脈危象原因1.

血管原因：血管壁損傷牽拉、進(jìn)針、拔針、血管夾過緊血管內(nèi)膜損傷吻合質(zhì)量不高血管扭曲受壓吻合口張力過大等原因2.

血管外因素：滲血、血腫壓迫縫線壓迫腫脹壓迫局部感染肢體位置不妥牽拉石膏或敷料壓迫原因3.

血液與血流因素：血容量不足血流緩慢血液濃縮血粘度增高紅細(xì)胞過度增高或血小板凝集原因4.

精神環(huán)境因素：精神緊張情緒激動室溫過低寒冷刺激原因5.

其它因素：年齡疼痛吸煙（主、被動）等受區(qū)條件差（腫瘤、疤痕）觀察全身觀察：1.

密切觀察血壓、脈搏、呼吸－－休克2.

注意尿量的改變－－急性腎功能衰竭3.

注意觀察神志情況－－脂肪栓塞綜合征觀察局部血循環(huán)觀察：1、皮膚溫度2、皮膚色澤3、腫脹程度4、毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)5、針刺與切開出血試驗(yàn)

血循環(huán)觀察一．皮膚溫度血循環(huán)觀察-------皮膚溫度

1.正常指標(biāo)：移植組織的皮膚溫度與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時，移植組織的皮溫一般較低，通常應(yīng)在3小時內(nèi)恢復(fù)。血循環(huán)觀察-------皮膚溫度

2.干擾因素：（1）室溫及患肢局部溫度（2）受區(qū)創(chuàng)面大?。?）暴露時間（4）減張切口血循環(huán)觀察-------皮膚溫度3.變化規(guī)律：（1）平行曲線：移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度相差在0.5-2.0℃－－－血循環(huán)良好（2）驟降曲線：移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度突然相差3℃以上－－－動脈栓塞（3）分離曲線：移植組織與健側(cè)組織皮膚溫度逐漸相差（24-48h）增大3℃以上－－－靜脈栓塞血循環(huán)觀察二．皮膚顏色血循環(huán)觀察------皮膚顏色1.正常指標(biāo)：移植組織的皮膚顏色應(yīng)紅潤,或與健側(cè)的皮膚顏色一致.再植指（趾）指甲粉紅，指腹豐滿。血循環(huán)觀察------皮膚顏色2.干擾因素：(1)光線亮暗(2)皮膚色素(3)消毒劑血循環(huán)觀察------皮膚顏色3.變化規(guī)律：(1)皮色變淡或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞。(2)移植組織皮膚上出現(xiàn)散在性瘀點(diǎn),大多是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)。血循環(huán)觀察------皮膚顏色

(3)移植組織的皮膚顏色大片或整片變暗,說明靜脈完全性栓塞。皮膚顏色變化:

暗紅→紅紫→紫紅→紫黑(4)當(dāng)動靜脈同時栓塞時，皮膚顏色變化:

灰暗色→粉紅色→紫黑色血循環(huán)觀察三．腫脹程度血循環(huán)觀察------腫脹程度1.正常指標(biāo)：（1）一般移植組織均有輕微腫脹,可用(-)

（2）移植組織皮膚有腫脹但皮紋尚存在用(+)（3）皮膚腫脹明顯，皮紋消失用(++)（4）皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡用(+++)血循環(huán)觀察------腫脹程度2.干擾因素：移植組織的腫脹程度很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)

血循環(huán)觀察------腫脹程度3.變化規(guī)律：

(1)動脈血液供應(yīng)不足或栓塞時，組織干癟(2)靜脈回流受阻或栓塞時，組織腫脹明顯(3)動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發(fā)生明顯變化血循環(huán)觀察四．毛細(xì)血管返流測定血循環(huán)觀察------毛細(xì)血管返流測定1.正常指標(biāo)：指壓皮膚后，皮膚毛細(xì)血管充盈，在2-3秒鐘內(nèi)恢復(fù)

血循環(huán)觀察------毛細(xì)血管返流測定2.干擾因素：(1)皮膚色素的干擾皮膚色素深者不易測定(2)組織部位指(趾)移再植后，指(趾)端的毛細(xì)血管返流很易觀察，而皮瓣則不易測定血循環(huán)觀察------毛細(xì)血管返流測定3.變化規(guī)律：

動脈栓塞：返流不明顯

靜脈栓塞：返流早期增快，后期消失

動靜脈同時栓塞：因毛細(xì)血管內(nèi)殘留淤血，仍有回流現(xiàn)象，但充盈速度緩慢血循環(huán)觀察五.針刺與切開出血試驗(yàn)血循環(huán)觀察------針刺與切開出血試驗(yàn)1.正常指標(biāo)：用針刺指端或在手指末節(jié)側(cè)面作0.3-0.5㎝的小切口可見活躍滲血,色鮮紅血循環(huán)觀察------針刺與切開出血試驗(yàn)2.干擾因素：（1）切口長、深度不夠（2）血管床損傷（3）血痂形成血循環(huán)觀察------針刺與切開出血試驗(yàn)3.變化規(guī)律：

動脈栓塞時:小切口或針刺經(jīng)擠壓亦無滲血靜脈栓塞時:指端側(cè)方針刺及小切口后可見暗紫色血液迅速流出，血色由暗紫→鮮紅色，此時指體逐漸轉(zhuǎn)為正常血循環(huán)觀察------針刺與切開出血試驗(yàn)血循環(huán)觀察

四項(xiàng)血循環(huán)指標(biāo)的可靠性手術(shù)皮溫皮色腫脹程度毛細(xì)血管回流足趾移植可靠可靠變化少易觀察皮瓣移植不可靠可靠變化多

不易觀察血循環(huán)危象處理（二）動脈栓塞動脈栓塞大部分發(fā)生于術(shù)后1～3天內(nèi)，而在術(shù)后24小時內(nèi)最為多發(fā)血循環(huán)危象處理原因:血管的清創(chuàng)不徹底吻合口的質(zhì)量低劣血管張力過大腫脹壓迫局部感染長時間頑固性痙攣血循環(huán)危象處理臨床表現(xiàn):與動脈痙攣難以區(qū)別，其張力及皮溫較痙攣更為低下，小切口或針刺經(jīng)擠壓亦無滲血。血循環(huán)危象處理處理方法：手術(shù)探查血管重新吻合血管移植修復(fù)血循環(huán)危象處理動脈危象手術(shù)探查指征:1.經(jīng)保溫解痙鎮(zhèn)痛治療并觀察1小時后循環(huán)仍無改善2.再植時僅吻合一側(cè)指動脈或行血管移植3.術(shù)后局部出血，并有血腫壓迫4.絞軋性斷指再植5.手術(shù)者操作技能較差，吻合質(zhì)量無把握血循環(huán)危象處理(三)靜脈栓塞

原因:血管的清創(chuàng)不徹底吻合口的質(zhì)量低劣血管張力過大腫脹壓迫局部感染血循環(huán)危象處理臨床表現(xiàn):顏色變化:紅潤→紫紅→暗紫→青紫色指溫逐漸下降指腹張力明顯加大，無彈性毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象由迅速逐漸轉(zhuǎn)為消失指端側(cè)方針刺及小切口后可見暗紫色血液迅速流出，血色由暗紫→鮮紅色，此時指體逐漸轉(zhuǎn)為正常，待小切口凝聚后指體又恢復(fù)為靜脈危象狀態(tài)。血循環(huán)危象處理

靜脈危象處理1.解除壓迫：松解敷料拆線抬高患肢

血循環(huán)危象處理2.手術(shù)探查：單純因腫脹而引起的靜脈栓塞，可手術(shù)探查再次重新吻合血管或移植血管來修復(fù)。血循環(huán)危象處理3.指端滴血術(shù)：

因感染或大段靜脈栓塞所致病變則不適宜手術(shù)治療，可應(yīng)用側(cè)方切開或甲床劃痕放血療法，并局部或全身肝素化，只要維持有動脈供血一周左右，靜脈側(cè)支循環(huán)建立，其再植指體均能成活。血循環(huán)現(xiàn)象的分類及鑒別

動脈危象與靜脈危象的表現(xiàn)項(xiàng)目動脈危象靜脈危象危象發(fā)生時間吻合術(shù)后1-3ｈ內(nèi)多見吻合術(shù)后10-24ｈ多見病變速度突起，變化快逐漸發(fā)生，變化慢皮膚變化顏色（指甲）蒼白

發(fā)紫指腹癟陷

豐滿、膨脹皺紋加深

不明顯或消失溫度下降下降脈搏減弱或消失存在毛細(xì)血管充盈時間延長或消失縮短，晚期消失指端滲血減少或不出血

較多，為紫色

皮瓣血循環(huán)現(xiàn)象的分類及鑒別

血管痙攣與血栓形成的鑒別項(xiàng)目血管痙攣

血栓形成原因疼痛、血容量不足及溫度等管壁粗糙、血流緩慢及吻合質(zhì)量差時間術(shù)時或術(shù)后48ｈ后術(shù)時或術(shù)后48ｈ內(nèi)病理管腔縮小，大部分閉塞管腔內(nèi)被血栓阻塞舒張藥有效無效交感阻滯有效無效

加溫有幫助有害（增加代謝，氧耗）指端針刺可能有少量血水滲出不出血高壓氧有效無效處理抗凝、解痙治療，嚴(yán)密觀察一經(jīng)確診，早期手術(shù)探查吻合口手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口遠(yuǎn)近端血管均變細(xì)，近端血管擴(kuò)張吻合口紫藍(lán)色有實(shí)與處理吻合口無栓塞征象，應(yīng)立即質(zhì)感；遠(yuǎn)端血管變細(xì)，無搏動，中止手術(shù)，禁忌切除吻合口管腔中有血栓，在血栓以下切斷重接血管不噴血。應(yīng)切除吻合口重接血管，或作血管移植血循環(huán)危象的防治（一）血管痙攣的防治（二）吻合口血栓的防治血管痙攣的防治1.一般措施：（1）室溫保持在26℃－30℃（2）局部復(fù)溫和保溫（3）傷肢位置妥當(dāng)（4）血循環(huán)的觀察（5）避免或減輕傷肢疼痛（6）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好心理護(hù)理，穩(wěn)定傷者情緒血管痙攣的防治2.麻醉效果滿意3.補(bǔ)足血容量，術(shù)時及術(shù)后5－7ｄ內(nèi)應(yīng)每天輸液3000ｍｌ4.手術(shù)操作要輕柔，減少對血管的刺激；術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎換藥、拔引流條5.術(shù)中經(jīng)常用溫肝素鈉普魯卡因溶液（肝素鈉50ｍｇ溶于1％普魯卡因200ｍｌ中）或2％利多卡因溶液滴注已暴露的血管和血管吻合口。術(shù)后換藥時不用冷鹽水與酒精涂擦傷口。血管痙攣的防治

6.術(shù)中血管斷端痙攣，可用機(jī)械性擴(kuò)張或液壓性擴(kuò)張解除。亦可用2％利多卡因溶液或罌粟堿等解痙藥物局部滴注，并對移植組織進(jìn)行肝素、普魯卡因溶液及利多卡因溶液灌洗，剝除痙攣段血管外膜，或外膜內(nèi)2％利多卡因封閉。7.必要時用解痙、抗凝藥，如：肝素、654-2、

潘生丁、硝苯地平。9.

持續(xù)性痙攣者應(yīng)用高壓氧治療9.嚴(yán)禁主動和被動吸煙10.術(shù)中或術(shù)后疑為血栓引起的痙攣，應(yīng)切除吻合口重接。吻合口血栓的防治1.重視動脈反復(fù)痙攣的處理2.重視皮緣活躍性出血的現(xiàn)象3.即時探查4.確定血栓形成的原因與部位5.切除栓塞吻合口重建游離組織血供6.術(shù)后的抗凝解痙處理7.高壓氧的應(yīng)用8.再探查的指征抗凝、抗痙攣治療（1）

低分子右旋糖酐抗凝機(jī)制：含負(fù)電荷降低血小板黏附聚集激活纖溶系統(tǒng)使紅細(xì)胞解聚、降低全血黏度應(yīng)用方法：500ｍｌｉｖｇｔｔｂｉｄ×7-10ｄ抗凝、抗痙攣治療（2）

丹紅注射液作用機(jī)制：降低血小板吸附聚集擴(kuò)張微血管降低紅細(xì)胞的聚集，改善微循環(huán)應(yīng)用方法：每500ｍｌ0.9%生理鹽水或5%葡萄糖水內(nèi)放入20-30ml丹紅注射液靜脈滴注?？鼓?、抗痙攣治療（3）

雙嘧達(dá)莫（潘生丁）作用機(jī)制：抑制血小板聚集擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)應(yīng)用方法：25ｍｇｔｉｄｐｏ抗凝、抗痙攣治療（4）

硝苯地平作用機(jī)制：是有效的鈣阻滯劑，阻斷平滑肌細(xì)胞上Ca2+離子濃度，從而舒張小血管，改善微循環(huán)。應(yīng)用方法：10ｍｇｔｉｄｐｏ抗凝、抗痙攣治療（5）

山莨菪堿注射劑作用機(jī)制：交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑，解除平滑肌痙攣。應(yīng)用方