糖尿病的心血管保護課件

糖尿病的心血管保護蘇州大學附屬醫(yī)院蔣文平2011年11月江蘇省心血管病年會糖尿病的心血管保護蘇州大學附屬醫(yī)院蔣文平1.糖尿病生于糖代謝障礙，死于心血管疾病(1)糖尿病死于大血管并發(fā)癥占60-80%△心血管病——冠心病、MI△腦血管病——卒中△外周血管病——間歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病變幾乎100%△慢性腎病(CKD)占34.7%—發(fā)展到綜末期腎病15%左右△視網(wǎng)膜病變占20-40%—微血管瘤、滲出、出血、黃斑水腫△腦神經(jīng)病變占61.8%—彌漫性多發(fā)性神經(jīng)病變：肌無力、感覺障礙；植物神經(jīng)病變—體位性低血壓、尿儲留、ED△肢端壞死1.糖尿病生于糖代謝障礙，死于心血管疾病(1)糖尿病死于大血2.糖尿病心血管病危險因素(1)致大血管病變—動脈粥樣硬化△高血壓：DM合并高血壓占40-80%

加速冠脈粥樣硬化進展，發(fā)病年齡提前△血脂異常：DM者多為混合性高脂血癥除LDL-C↑外，半數(shù)伴TG↑,HDL↓，LP(a)↑△DM者多伴hs—CRP↑，加速粥樣硬化△DM者多伴CKD，CKD為粥樣硬化獨立危險因素(2)致小血管病變——動脈硬化△高血糖造成內(nèi)皮損傷，致小動脈(阻力血管)硬化△高TG致阻力血管損傷△高血壓加重阻力性血管損傷2.糖尿病心血管病危險因素(1)致大血管病變—動脈粥樣硬化3.糖尿病降壓治療(1)UKPDS試驗表明：糖尿病高血壓者降壓獲益高于血糖控制，血壓控制在140/85比控制在155/90，CV事件降低更多，

10年后獲益(1998-2008)①DM相關死亡風險降低32%(p=0.019)②DM相關終點風險降低24%(p=0.0046)③DM卒中風險降低44%(p=0.013)④DM心梗風險降低21%，所有大血管事件(MI、SCD、卒中)

聯(lián)合風險降低34%(p=0.019)⑤DM心衰風險降低56%(p=0.0043)⑥D(zhuǎn)M異常Q波風險降低48%(p=0.007)3.糖尿病降壓治療(1)UKPDS試驗表明：糖尿病高血壓者降(2)DM高血壓降壓目標①高血壓者無論低?；蚋呶；颊?，降壓目標<140/90，老年人降壓目標150/90②糖尿病者降壓目標140/90，降低大血管并發(fā)癥為主，兼降小血管并發(fā)癥，降壓目標130/80③預防小血管病變，也許要求血壓更低因此大量蛋白尿者(>1克/24hr)要求降壓目標為

125/75mmHg，但強化降壓，還需循證支持(2)DM高血壓降壓目標(3)DM高血壓強化降壓治療是否進一步獲益？①ACCORD試驗常規(guī)降壓目標SBP<140

強化降壓目標SBP<1208年后二組在MI、CV事件率上無差別，未見強化組獲益，強化組的低血壓反應，心律失常事件反而上升②UKPDS、ADVANCE試驗表明強化降壓，未再進一步降低微血管事件率因此DM者降壓目標仍為130/80為宜；老年糖尿病者為<140/90(3)DM高血壓強化降壓治療是否進一步獲益？(4)DM降壓的優(yōu)化方案①DM處于正常血壓高限130-139/80-89mmHg就采用降壓治療是否獲益，尚無循證依據(jù)，但伴蛋白尿者應作降壓治療②DM者5類降壓藥物都可應用，只有控制血壓，DM者才能獲益③OSCAR試驗(2011ACC會議資料)△2型DM者ARB倍增劑量(奧美沙坦40mg/d)與ARB推薦劑量(20mg/d)+CCB(氨氯地平5mg/d)聯(lián)合治療對比，主要復合終點事件分別為7次/173例、14次/179例△聯(lián)合治療SBP比大劑量組多降2.4mmHg(p=0.03)，DBP

多降1.7mmHg(p=0.02)△提示ARB大劑量獲益來自降壓外

④NICE指南(2011英國)△高血壓伴微蛋白尿(不伴DM)

比較CCB+ARBvsARB倍增劑量，聯(lián)合治療組降壓和降低蛋白尿均優(yōu)于ARB加量(4)DM降壓的優(yōu)化方案(5)DM降壓藥物選擇①ARB/ACEI為首選藥物，與CCB為最佳組合②ARB倍增劑量降壓，是否優(yōu)于ARB+CCB組合，還需循證支持③強化降壓，SBP<120mmHg，不見得獲益可見強化降壓，也許物極必反(5)DM降壓藥物選擇4.強化降糖治療遠期是否能降低心血管事件？(1)UKPDS試驗(1998-2008)①強化降糖IFG<6.0mmol/L，HbAIc維持7.0%與常規(guī)降糖HbAIc維持7.9%比較②10年后強化組未能明顯降低MI、卒中等大血管事件，也未降低總體死亡率

(2)ACCORD試驗平均隨訪3.5年

ⅰ.強化降糖HbAIc降為<6.0%接近正常與標準血糖控制，HbAIc維持7.0-7.9%比較

ⅱ.強化降糖組低血糖發(fā)生率16.2%，標準降糖組5.1%，強化降糖組死亡率上升22%(p=0.04)，試驗提前結(jié)束可見強化降糖，也要物極必反4.強化降糖治療遠期是否能降低心血管事件？5.糖尿病降脂治療(1)DM血脂異常特點升高降低

TGHDL-CVLDLApoA1LDL-C

小而密LDL-CApoB5.糖尿病降脂治療(1)DM血脂異常特點(2)血脂異常致血管損傷①LDL-C升高致動脈粥樣硬化，形成粥樣斑塊②TG升高致小血管損傷△糖尿病視網(wǎng)膜病變與TG升高呈正相關，形成增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變△高TG與2型DM微白尿、大量蛋白尿呈正相關高TG加重腎小球損傷△高TG加重自主神經(jīng)病變，尿潴留，位置性低血壓，心率變異縮小(2)血脂異常致血管損傷(3)糖尿病降脂治療方案①降低LDL-C為達標的第一目標降低TG和升高HDL-C為達標的第二目標只有全面降脂才能降低大小血管損傷的殘留風險②應用他汀類使LDL-C降為<80mg/dl，如果TG>200mg/dl(>2.3mmol/L)、HDL-C<40mg/dl(1.0mmol/L)，就應加用非諾貝特③因此糖尿病者，尤其合并CVD，就應使降脂全面達標，

LDL-C↓35-40%；TG↓35%；HDL-C↑18%④JUPITR試驗(2008)CAD的一級預防(瑞舒伐他汀)

達標要求：LDL-C<70mg/dl，hs-CRP<2.0mg/L

(3)糖尿病降脂治療方案(4)強化降脂是否能帶來心血管更多獲益①ACCORD試驗強化降脂辛伐他汀40mg/d+非諾貝特160mg/d，與單用辛伐他汀40mg/dl比較②DM者血糖、血壓已控制達標，LDL-C已控制平均100.6mg/dl，再分組作強化降脂對比試驗③平均隨訪4.7年強化組LDL-C81mg/dlHDL-C41.2mg/dl，TG147mg/dl

單用組LDL-C80mg/dlHDL-C45mg/dl，TG170mg/dl④總體上二組在主要終點、次要終點上無差別但DM者HDL-C基線水平29.5mg/dl，TG基線水平

284mg/dl，強化治療使主要CV事件風險降低

31%(p=0.057)(4)強化降脂是否能帶來心血管更多獲益(5)可見糖尿病的降脂治療①首先LDL-C達標(<80mg/dl)②DM蛋白尿、CV高危者，應用他汀類TG仍>200mg/dl，

HDL-C仍<40mg/dl，應加用非諾貝特③腎功能不全，Cr>2.0mg/d避免應用貝特類，可用n-3PUFA

替代強化降脂是否也會走向反面，也需注意舒降之從5mg/d→80mg/d，已出了問題治療上過了頭就要走向反面！(5)可見糖尿病的降脂治療6.糖尿病腎病加重CVD進展(1)腎損傷敏感指標：白蛋白-肌酐比值>30mg/gm(2)eGFR每下降10ml/min/1.73m2，CVD年風險增長5%或

Scr每增加0.1mg/dl，CVD年風險上升4%(3)糖尿病合并腎病加速動脈粥樣硬化

2型DM高胰島素水平，強化粥樣硬化生長因子高血糖內(nèi)皮損傷，加速脂質(zhì)沉積內(nèi)皮損傷，hs-CRP升高腎病加重血脂異常，除TC，LDL-C升高外，腎病多伴

TG↑和HDL-C↓，LP(a)↑

可見DM腎病加速CVD發(fā)展6.糖尿病腎病加重CVD進展(1)腎損傷敏感指標：白蛋白-肌7.加強DM腎病防護(1)控制血糖：HbAIc每降1%，微血管聯(lián)合終點降低37%(微血管聯(lián)合終點指視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、肢端壞死)(2)早期微白尿者(30-300mg/24h)，即使血壓不高，也應采用ACEI或ARB治療(3)非諾貝特降低TG能降低糖尿病腎病蛋白尿(p=0.01)，并降低糖尿病腎病發(fā)生和進展風險(p=0.06)(ACCORD試驗)7.加強DM腎病防護(1)控制血糖：HbAIc每降1%，微(4)ACEI+ARB聯(lián)合，腎保護是否優(yōu)于單用

ONTARGET試驗表明：△入選為55歲以上處于發(fā)生CVD事件高危者，其中DM

占38%△Ramipril10mg/d+Telmisartan80mg/d全量聯(lián)合與單用Ramipril對比，隨訪4年半△降壓和蛋白尿降低優(yōu)于Ramipril單用，但主要CV事件沒有降低(0.99CI0.92-1.07)△血透率、肌酐倍增，血K+上升率都比Ramipril單用增多，差別有統(tǒng)計意義△可見二者聯(lián)用療效不見得增加，而不良反應上升

(4)ACEI+ARB聯(lián)合，腎保護是否優(yōu)于單用(5)腎素抑制劑阿利吉倫(Aliskiren)已批準用于高血壓治療(600mg/d)，它能降低DM腎病尿蛋白，但在DM

腎病中治療地位還有循證支持(5)腎素抑制劑阿利吉倫(Aliskiren)已批準用于高血小結(jié)(1)糖尿病CVD發(fā)病提前，最終多死于CVD，CVD的防治至關重要(2)大血管并發(fā)癥有動脈粥樣硬化引起防治關鍵：△血壓達標(<130/80)；△血脂達標[LDL-C<80mg/dl(1.8mmol/L)或基線水平下降50%](3)小血管并發(fā)癥由高血糖、高TG引起防治關鍵：△HbALc控制<6.5%△