快速康復(fù)外科理念課件

快速康復(fù)外科理念劉玉林副主任醫(yī)師蘇州市吳中人民醫(yī)院普外科2016.06.151ppt精選版快速康復(fù)外科理念劉玉林副主任醫(yī)師1ppt精選版影響術(shù)后病恢復(fù)的因素疼痛應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙

疲勞固定、饑餓引流/鼻胃管、限制活動(dòng)手術(shù)延遲恢復(fù)2ppt精選版影響術(shù)后病恢復(fù)的因素疼痛手術(shù)延遲恢復(fù)2ppt精選版新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)激微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用代謝與營(yíng)養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術(shù)阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間加速病人康復(fù)3ppt精選版新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命止痛新方法阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并

Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-61999年丹麥腹部外科醫(yī)生HenrikKehlet發(fā)現(xiàn)開腹乙狀結(jié)腸切除術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能加快病人恢復(fù)，并于2001年率先提出快速康復(fù)外科(fasttracksurgery，F(xiàn)TS)概念。4ppt精選版Fast-track快速康復(fù)外科的概念

FastTrackSurgery,FTS亦稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施減少外科應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)。5ppt精選版快速康復(fù)外科的概念FastTrackSurgeFast-tracksurgeryFast-trackrehabilitationOptimizedsurgeryenhancedrecoveryaftersurgery:ERASenhanced-recoveryprogrammesmultimodalrehabilitationprogram中文：加速康復(fù)外科治療快速康復(fù)外科的概念6ppt精選版Fast-tracksurgery快速康復(fù)外科的概念6p快速康復(fù)外科的概念病理生理學(xué)的核心原則目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù)縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用減少創(chuàng)傷及應(yīng)激7ppt精選版快速康復(fù)外科的概念病理生理學(xué)的核心原則目的減少術(shù)后并麻醉微創(chuàng)手術(shù)操作圍手術(shù)期護(hù)理快速康復(fù)外科內(nèi)容8ppt精選版麻醉微創(chuàng)手術(shù)操作圍手術(shù)期護(hù)理快速康復(fù)外科內(nèi)容8ppt精選版快速康復(fù)外科內(nèi)容FTS是利用多學(xué)科技術(shù)采取多形式的干預(yù)方式。外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和患者及家屬的溝通合作是FTS成功的關(guān)鍵。9ppt精選版快速康復(fù)外科內(nèi)容FTS是利用多學(xué)科技術(shù)采取多形式的干預(yù)方式?？焖倏祻?fù)外科內(nèi)容

麻醉一二1、全身麻醉因其并發(fā)癥較多將不作為首選。2、區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)置管阻滯、脊神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉不僅麻醉滿意還有利于保護(hù)肺功能減少術(shù)后腸麻痹，更有效地止痛等10ppt精選版快速康復(fù)外科內(nèi)容

聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛11ppt精選版聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛11ppt精選版微創(chuàng)手術(shù)操作1、微創(chuàng)技術(shù)可使炎性反應(yīng)最小化（關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、微創(chuàng)化手術(shù)如小切口技術(shù)和規(guī)范化手術(shù)技巧等等）2、微創(chuàng)技術(shù)可以減少軟組織損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、加速康復(fù)、早期出院以及改善美觀?？焖倏祻?fù)外科內(nèi)容12ppt精選版微創(chuàng)手術(shù)操作1、微創(chuàng)技術(shù)可使炎性反應(yīng)最小化（關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、微創(chuàng)圍手術(shù)期護(hù)理13ppt精選版圍手術(shù)期護(hù)理13ppt精選版快速康復(fù)外科的主要措施術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前告知器官功能調(diào)整至最佳戒煙酒不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2h口服葡萄糖水不腸道準(zhǔn)備術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉術(shù)中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用術(shù)后：繼續(xù)液體治療留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水與進(jìn)食及下床活動(dòng)每日制定治療與護(hù)理計(jì)劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn)14ppt精選版快速康復(fù)外科的主要措施術(shù)前：術(shù)后：14ppt精選版營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)FTS的影響nutritionalriskscore(NRS)NRS>=3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除HübnerM,etal.DigSurg201015ppt精選版營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)FTS的影響nutritionalrisksc手術(shù)前患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。1、護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。2、注意耐心傾聽患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教。術(shù)前心理護(hù)理16ppt精選版手術(shù)前患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)術(shù)前“常規(guī)”術(shù)前12小時(shí)禁食禁水糖耐量受損胰島素抵抗生理?yè)p傷和應(yīng)激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)過早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液17ppt精選版術(shù)前“常規(guī)”術(shù)前12小時(shí)禁食禁水糖耐量受損過早禁食禁水增加術(shù)新理念術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素敏感性下降減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)18ppt精選版新理念術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜注10%在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對(duì)于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時(shí)，也證明進(jìn)食含糖液90分鐘后，胃已排空，所以，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)等滲糖液，麻醉時(shí)不增加嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)。

19ppt精選版在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)

Mechanicalbowelpreparation術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史通過機(jī)械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率20ppt精選版Mechanicalbowelpreparation術(shù)術(shù)前“常規(guī)”結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺機(jī)械性腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多21ppt精選版術(shù)前“常規(guī)”結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備機(jī)械性

放置鼻胃管傳統(tǒng)方法常規(guī)放置減輕腹脹和嘔吐發(fā)熱、肺炎、肺不張對(duì)減低胃腸吻合口瘺、切口裂開的發(fā)生率并無益處FTS不常規(guī)放置減少肺部感染平均進(jìn)食時(shí)間在于置管者不增加并發(fā)癥的發(fā)生率22ppt精選版放置鼻胃管傳統(tǒng)方法常規(guī)放置FTS不常規(guī)放置22ppt精選版尿道引流放置3-4天影響病人術(shù)后的早期活動(dòng)增加尿路感染的幾率FTS硬膜外止痛時(shí)，一天后拔除直腸經(jīng)腹前切低位前切除時(shí)，放置2天左右。傳統(tǒng)方法23ppt精選版尿道引流放置3-4天FTS硬膜外止痛時(shí)，一天后拔除傳統(tǒng)方法2術(shù)后惡心、嘔吐的治療應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物使用副反應(yīng)少的藥物預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等多模式預(yù)防止吐24ppt精選版術(shù)后惡心、嘔吐的治療24ppt精選版預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)使用硬膜外止痛避免或減少使用阿片類藥避免過量液體輸入早期恢復(fù)口服進(jìn)食等早期下床活動(dòng)25ppt精選版預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)使用硬膜外止痛25ppt精選版術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療傳統(tǒng)方法必須等到通氣后方可進(jìn)食，口服輔助營(yíng)養(yǎng)常在術(shù)后4-5天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良FTS手術(shù)結(jié)束后6h少量進(jìn)水術(shù)后第一天進(jìn)食少量流質(zhì)術(shù)后第三天完全口服，停止靜脈輸液少量多餐、逐漸增量不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率維護(hù)腸粘膜的功能26ppt精選版術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療傳統(tǒng)方法必須等到通氣后方可進(jìn)食，口服輔助營(yíng)養(yǎng)常在圍手術(shù)期限制液體輸入傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4d輸入約2500ml/d液體，體重增加3-6kg。FTS：術(shù)后3天內(nèi)2000ml/d（包括術(shù)后當(dāng)天）研究表明在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間，因?yàn)辂}溶液過多將延緩胃腸功能恢復(fù)。27ppt精選版圍手術(shù)期限制液體輸入傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5術(shù)后早期活動(dòng)

傳統(tǒng)：術(shù)后早期臥床休息FTS：強(qiáng)調(diào)在充分地止痛，盡量不使用引流管的前提下鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)。早期進(jìn)行功能鍛煉，制定護(hù)理計(jì)劃表，確定康復(fù)治療目標(biāo)。28ppt精選版術(shù)后早期活動(dòng)傳統(tǒng)：術(shù)后早期臥床休息28ppt精選版術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間。有研究表明術(shù)后早期可恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，無需等到腸道通氣后。29ppt精選版術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢不放置不必要的引流1、傷口感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥與是否放置引流管無關(guān)系，且放置引流管增加了需要輸血的概率。2、術(shù)中必須仔細(xì)充分止血，不常規(guī)放置引流，這樣不僅不會(huì)增加并發(fā)癥的幾率，而且利于患者早期下地活動(dòng)鍛煉，加速康復(fù)過程。30ppt精選版不放置不必要的引流1、傷口感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥疼痛的護(hù)理1、護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語(yǔ)言描述評(píng)估患者疼痛度。2、運(yùn)用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。3、良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵48h）可以改善患者的焦慮心情，保證患者早期活動(dòng)和進(jìn)食。31ppt精選版疼痛的護(hù)理1、護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語(yǔ)言描述評(píng)估患術(shù)前：不腸道準(zhǔn)備不徹夜禁食術(shù)前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導(dǎo)管止痛術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水及進(jìn)食早期下床活動(dòng)快速康復(fù)外科的主要措施32ppt精選版術(shù)前：快速康復(fù)外科的主要措施32ppt精選版快速康復(fù)外科的一點(diǎn)思考大量臨床證據(jù)表明FTS確實(shí)可以減少外科應(yīng)激，加速病人恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。然而，F(xiàn)TS的種種優(yōu)勢(shì)卻沒有帶來全球外科界的廣泛認(rèn)同和實(shí)踐。對(duì)澳大利亞和德國(guó)的461個(gè)外科中心進(jìn)行的調(diào)查顯示：大部分病人術(shù)前仍常規(guī)行腸道準(zhǔn)備(澳大利亞，91％；德國(guó)，94％)。對(duì)FTS的質(zhì)疑也不絕于耳：縮短住院時(shí)間可能加大醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度、導(dǎo)致更高的返院率，病人出院后可能會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。33ppt精選版快速康復(fù)外科的一點(diǎn)思考大量臨床證據(jù)表明FTS確實(shí)可以減少外科快速康復(fù)外科的一點(diǎn)思考分析FTS在全球推廣緩慢的原因可能為：①臨床醫(yī)生并未意識(shí)到或不認(rèn)同F(xiàn)TS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。②臨床醫(yī)生的個(gè)人技術(shù)或相關(guān)科室技術(shù)還未達(dá)到實(shí)施FTS的要求。③部分FTS的措施尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。34ppt精選版快速康復(fù)外科的一點(diǎn)思考分析FTS在全球推廣緩慢的原因可能為：快速康復(fù)外科的一點(diǎn)思考FTS并非僅限于上述治療手段。只要病人圍手術(shù)期的遠(yuǎn)、近期療效不低于或優(yōu)于傳統(tǒng)治療，任何促進(jìn)病人