高血壓病的診斷治療ppt

高血壓病的防治

我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況高血壓測量與診斷評估高血壓治療主要內(nèi)容（一）高血壓病流行和防治現(xiàn)況

四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）我國高血壓患病率持續(xù)增長

患病率%時(shí)間我國人群高血壓流行的一般規(guī)律通常：

高血壓患病率隨年齡增長而升高；

女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，

甚至高于男性；

高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；

鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高我國人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：1、從南方到北方，患病率呈遞增趨勢；2、不同民族之間患病率有差異，如藏族、蒙古族和朝鮮族等

較高，而壯族、苗族和彝族等較低。

不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素

年齡膳食高鹽、低鉀性別超重、肥胖遺傳因素長期超量飲酒

長期精神緊張

缺乏體力活動(dòng)

我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素鹽攝入過高每人每天平均攝入增加2g，SBP、DBP分別增加2.0和1.2mmHg中國人食鹽攝入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低鉀：我國膳食普遍低鉀鈉鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著正相關(guān)；鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)；膳食鈉和鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)生活方式：高鈉、低鉀膳食鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45每日平均鈉和鉀攝入量中國與日本或美國中年男性比較血壓與體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)；BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者3～4倍；基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加50％，女性增加57％體重指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）：體重(kg)/身高(m)2中國成人正常BMI：19～24kg/m2超重：體重>理想體重10％；WHO：BMI≥25，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24肥胖：體重>理想體重20％；WHO：BMI≥30，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28生活方式：超重和肥胖身體脂肪的分布與高血壓的發(fā)生有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上

JournalofHypertension2011,29:000–000生活方式：超重和肥胖飲酒精神緊張其他：缺乏體育鍛煉、吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等生活方式：飲酒、精神緊張、其他每年新增加高血壓病患者1000萬每5個(gè)成年人中就有1人是高血壓患者我國患病人數(shù)多，目前我國高血壓人數(shù)約為2億我國高血壓知曉率/治療率/控制率低缺血性卒中/TIA冠心病心絞痛心肌梗死下肢動(dòng)脈梗塞肢體干性壞疽眼底腎高血壓的危害高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：我國高血壓流行的兩個(gè)顯著特點(diǎn)從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異我國人群高血壓流行情況小結(jié)高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險(xiǎn)因素（二）高血壓測量與診斷評估在未用降壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核帲獕弘m低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。收縮壓舒張壓高血壓類型≥140mmHg≥90mmHg收縮壓和舒張壓（雙期）高血壓≥140mmHg<90mmHg單純性收縮期高血壓（ISH）高血壓定義血壓測量目前主要有三種方式。中國高血壓防治指南2010修訂版血壓測量測量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。用水銀柱式血壓計(jì)聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法被測量者測量前至少安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)避免吸煙、飲咖啡、排空膀胱。被測量者應(yīng)坐于有靠背的座椅上，上臂與心臟處同一水平。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法是目前評估血壓水平，臨床診室及分級的常用的較客觀的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。優(yōu)點(diǎn)：OBPM簡便實(shí)用，但不能反映24h血壓情況。血壓計(jì)：水銀血壓計(jì)常用；醫(yī)用自動(dòng)血壓計(jì)逐步取代之。診室血壓測量（OBPM）HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外測量血壓，也稱為自測血壓。HBPM推薦上臂式電子血壓計(jì)，不推薦手腕，手指式血壓計(jì)方法：初診，血壓未達(dá)標(biāo)，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測7d，每日早和晚各1次，每次2~3遍，去掉第1d，僅計(jì)算后6d血壓平均值作為治療評估的參考。最少連續(xù)測量3天。血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測量1-2d，早晚各一次。適合全體高血壓患者。家庭血壓測量（HBPM）——自測血壓（SBPM）自動(dòng)間斷定時(shí)測量24h日常生活狀態(tài)下血壓；較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動(dòng)情況；間隔15、20、30、60分鐘測量一次；有效測量次數(shù)達(dá)80%以上；由于價(jià)格及操作問題，難以日常頻繁使用；應(yīng)用對象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異等，不能取代診室血壓測量動(dòng)態(tài)血壓測量（ABPM）24hABP，白晝，夜間的平均SBP、DBP晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高夜間血壓下降百分率：（白天平均一夜間平均值）/白天平均值（×100%）

杓型：10%~20%；非杓型<10%；超杓型：＞20%；反杓型<0動(dòng)脈血壓的正常值：24小時(shí)平均值<130/80mmHg,白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值|<120/70mmHg動(dòng)態(tài)血壓測量24H參數(shù)診室血壓家庭血壓動(dòng)態(tài)血壓病情診斷是是是預(yù)測后果是是是正常高限140/90135/85135/85（白天）評估長期療效是是受限血壓節(jié)律否否是血壓變異是（長時(shí)）是（長時(shí)）是（短時(shí)）價(jià)格便宜便宜較貴操作方便是是否診斷白大衣或隱蔽性高血壓不能能能3種血壓測量方式的特點(diǎn)注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕）140～159和/或90～992級高血壓（中）160～179和/或100～1093級高血壓（重）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90血壓水平的分類與分層確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況可分為低危、中危、高危、很高危高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層包括：心血管的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況影響高血壓患者預(yù)后的因素其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層心血管危險(xiǎn)因素高血壓（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預(yù)后的因素靶器官損害（TOD）左心室肥厚

心電圖Sokolow-Lyons>38mv（RV5＋SV1）或Cornell>2440mm·mms（RAVL＋SV3）

超聲心動(dòng)圖LVMI男125，女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預(yù)后的因素伴隨臨床疾患腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%影響高血壓患者預(yù)后的因素中國高血壓防治指南2010修訂版（三）高血壓治療

高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2005年2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴穩(wěn)定冠心病-<130/80高血壓伴穩(wěn)定腦血管病<130/80心腦血管病急性期或嚴(yán)重腎病及糖尿病-按相關(guān)指南老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。規(guī)律運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)30分鐘，每天。每周一次以上有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。減輕精神壓力，保持心理平衡必要時(shí)尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍：男性<90cm；女性<85cm減少總的食物攝入量。增加足夠的活動(dòng)肥胖者若非藥物不理想，使用減肥藥不吸煙徹底戒煙；避免被動(dòng)吸。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合公共場所禁煙；避免被動(dòng)吸煙限制飲酒每天白酒<1兩；葡萄酒<2兩；啤酒<6兩宣傳過量飲酒的危害高血壓患者不提倡飲酒酗酒者逐漸減量降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓常用降壓藥5類：（1）鈣通道阻滯劑（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（3）血管緊張素受體阻滯劑（4）利尿劑（5）β受體阻滯劑其他：復(fù)方制劑

α受體阻滯劑腎素抑制劑降壓應(yīng)“適可而止”；切記“欲速則不達(dá)”；血壓降低閾值應(yīng)以個(gè)體化治療為原則，依據(jù)總體心血管危險(xiǎn)水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。高血壓治療技巧急性腦出血：當(dāng)收縮壓＞200或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療；收縮壓＞180或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，疑顱內(nèi)壓升高時(shí)，嚴(yán)密血壓顱內(nèi)壓監(jiān)測降壓；監(jiān)測目標(biāo)值不能低于160/100mmHg或平均動(dòng)脈壓110mmHg。幾種常見高血壓急癥的處理原則急性腦卒中：缺乏臨床試驗(yàn)足夠依據(jù)，24小時(shí)內(nèi)一般不做降壓處理。參考建議:溶栓前控制于185/110mmHg以內(nèi)；若血壓＞180/110或伴嚴(yán)重心衰、高血壓腦病等情況，可24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。高血壓病史，服藥治療神經(jīng)功能平穩(wěn)者，可在卒中后24小時(shí)開始服用降壓藥。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油靜滴也可口服β受體阻滯劑和ACEI，急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑圍術(shù)期高血壓的處理圍術(shù)期高血壓：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后（一般3－4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓超過基線20%以上）。圍術(shù)期高血壓危象：圍術(shù)期血壓超過180/110mmHg。在30－60分鐘使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10－15%，但不超過25%。在隨后2－6小時(shí)將血壓降至160/100mmHg。可靜脈選用艾司洛爾、硝酸甘油、硝普鈉等。圍術(shù)期高血壓防治：術(shù)前數(shù)日換用長效降壓藥物，手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥。術(shù)前β受體阻滯劑可減少血壓波動(dòng)、心肌缺血及術(shù)后房顫的發(fā)生，降低非心臟手術(shù)的死亡率。術(shù)中血壓高尋找及處理可能原因：疼痛、容量過多等。繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓：病因明確的高血壓，約占5－10%繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷

腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管性高血壓治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療