急性心肌梗死并發(fā)癥及處理

十、并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)

(一)心力衰竭和心原性休克1．臨床(línchuánɡ)估價(jià)：STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失常或機(jī)械性并發(fā)癥引起，并使這些患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。由于STEMI的病理生理改變程度不同，臨床表現(xiàn)差異較大。可表現(xiàn)為輕度肺淤血，左心衰竭或肺水腫(每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高)，心原性休克(血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足)。合并左心衰竭時(shí)，患者臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難(嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰)、竇性心動(dòng)過(guò)速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良表現(xiàn)。第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件對(duì)STEMI合并心力衰竭和心原性休克患者必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排血量和動(dòng)脈血壓(常用無(wú)創(chuàng)性血壓測(cè)定，危重(wēizhòng)患者監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓)。漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫、心原性休克或進(jìn)行性低血壓，可疑的機(jī)械并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞)，以及低血壓而無(wú)肺淤血、擴(kuò)容治療無(wú)效的患者。當(dāng)PCWP>18mmHg、心臟指數(shù)(CI)<2．5L/min/m2“(>1．8L/min/m2)時(shí)表現(xiàn)為左心功能不全。PCWP>18—20mmHg、CI<1．8L/min/m2、收縮壓<90mmHg時(shí)，為心原性休克。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件2．心力衰竭(xīnlìshuāijié)的處理：一般(yībān)處理措施包括：吸氧、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y(cè)定、心電圖監(jiān)護(hù)。x線胸片可估價(jià)肺淤血情況。超聲心動(dòng)圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的并發(fā)癥(例如二尖瓣反流或室間隔穿孔)。

第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件輕度心力衰竭(xīnlìshuāijié)(KillipII級(jí))時(shí)，利尿劑治療(例如緩慢靜脈注射呋塞米20--40mg，必要時(shí)1—4h重復(fù)1次)有迅速反應(yīng)(I，C)。合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者，可能需較大的劑量。如無(wú)低血壓，可靜脈應(yīng)用硝酸酯(I，c)，但需避免低血壓產(chǎn)生。如無(wú)低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，則應(yīng)在24h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI(I，A)，如不能耐受ACEI，則改為ARB(I，B)。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件嚴(yán)重心力衰竭(KillipⅢ級(jí))或急性肺水腫患者，盡早(jìnzǎo)使用機(jī)械輔助通氣治療(I，C)。除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類，例如硝酸甘油初始劑量為0.25ug/kg/min，每5min增加1次劑量，并根據(jù)收縮壓調(diào)整劑量(I，c)。肺水腫合并高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證，常從小劑量(10ug／min)開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。利尿劑需適量(I，C)；當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺(5～15ug/kg/min)(IIb，C)和(或)多巴酚丁胺(IIa，B)。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg/min。)?？紤]早期血運(yùn)重建治療(I，C)。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件

在STEMI發(fā)病(fābìng)的24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，不主張使用。在合并快速房顫時(shí)，可選用胺碘酮治療(參見心律失常并發(fā)癥及處理)。第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件3．心原性休克的診斷(zhěnduàn)和治療。

1)診斷：心原性休克的臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態(tài)改變。其血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)特征為嚴(yán)重持續(xù)低血壓(收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg)伴心室充盈壓增高(PCWP>18—20mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg)，CI明顯降低(無(wú)循環(huán)支持時(shí)<1．8L/min/m2，輔助循環(huán)支持時(shí)<2．0—2．2L/min/m2)。血液動(dòng)力學(xué)異?？稍谂R床上表現(xiàn)為輕度低灌注狀態(tài)至嚴(yán)重休克，其嚴(yán)重程度與短期預(yù)后有直接的關(guān)系。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件STEMI合并心原性休克通常由于大面積心肌壞死(占左心室心肌≥35％-40％)、合并右心室梗死或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂致嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全等)所致。應(yīng)在排除其他原因引起低血壓(例如低血容量、血管迷走反應(yīng)、電介質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)、心臟壓塞、心律失常等)和升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全后，方可診斷心原性休克。心原性休克可突然發(fā)生，作為(zuòwéi)STEMI發(fā)病時(shí)的主要表現(xiàn)，但也可在入院后逐漸發(fā)生。遲發(fā)性心原性休克時(shí)，血壓下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的臨床證據(jù)，例如竇性心動(dòng)過(guò)速、尿量減少和一過(guò)性血壓升高、脈壓減小等。臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時(shí)存在時(shí)，可診斷心原性休克。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件雖然肺動(dòng)脈插管有助于診斷，但用多普勒超聲心動(dòng)圖也能測(cè)定左心室充盈壓增高(zēnggāo)。近期預(yù)后與血液動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件2)治療：心原性休克的處理原則見表2。下壁心肌梗死合并右心室梗死時(shí)，常出現(xiàn)低血壓，擴(kuò)容(kuòrónɡ)治療是關(guān)鍵。若補(bǔ)液1000—2000ml后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴酚丁胺3—5ug/kg/min)。并進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。對(duì)大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過(guò)度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥物可穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺<3ug/kg/min可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5--15ug/kg/min，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10ug/kg/min)。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2—8ug／min。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件STEMI合并心原性休克時(shí)，IABP能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低病死率。STEMI合并心原性休克時(shí)，溶栓治療的血管開通率明顯降低，住院期病死率增高，因此提倡行機(jī)械性再灌注治療。非隨機(jī)(suíjī)和回顧性研究表明，PCI或CABG再灌注治療可提高STEMI合并心原性休克的生存率。若PCI失敗或不適用者(例如多支病變或左主干病變)，應(yīng)急診CABG。無(wú)條件行血管重建術(shù)的醫(yī)院應(yīng)在積極升壓后，迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院作進(jìn)一步治療。在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)對(duì)減輕心臟前后負(fù)荷可能有益。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件3)輔助(fǔzhù)循環(huán)裝置：包括IABP和左心室輔助裝置。IABP是目前STEMI并發(fā)心原性休克治療時(shí)最常用的輔助循環(huán)裝置。IABP使左心室收縮期后負(fù)荷降低，減少心肌需氧量；同時(shí)，心臟(xīnzàng)舒張壓增高，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注和微循環(huán)功能，減輕心肌缺血。IABP阻斷和延緩血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化，為STEMI合并心原性休克患者接受冠狀動(dòng)脈造影和機(jī)械性再灌注治療(PCI或CABG)提供重要的時(shí)間過(guò)渡和機(jī)會(huì)。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件IABP是STEMI合并低血壓、低心排血量及對(duì)藥物治療無(wú)效的心原性休克患者(huànzhě)的I類推薦指征。對(duì)大面積STEMI或高危患者應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用IABP。年齡>75歲、以往有心力衰竭史、左主干或三支血管病變、持續(xù)低血壓、KillipⅢ一Ⅳ級(jí)、收縮壓<120mmHg且持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速等STEMI患者，應(yīng)用IABP對(duì)改善預(yù)后有重要的臨床意義。對(duì)入院時(shí)已處于心原性休克狀態(tài)的STEMI患者，應(yīng)用IABP越早越好，聯(lián)合快速血運(yùn)重建治療有望改善其預(yù)后。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件STEMI并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥(例如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔)時(shí)，IABP已成為冠狀動(dòng)脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血管重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段。IABP也是頑固性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建前的一種治療措施(cuòshī)。但是，IABP對(duì)血壓及冠狀動(dòng)脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對(duì)完全血液動(dòng)力學(xué)“崩潰”的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。

第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件經(jīng)皮左心室輔助裝置通過(guò)輔助泵將左心房或左心室的氧合血液引流至泵內(nèi)，然后再注入主動(dòng)脈系統(tǒng)，部分或完全替代心臟的泵血功能，從而減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)?？捎糜贗ABP無(wú)效(wúxiào)的嚴(yán)重患者。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件(二)機(jī)械性并發(fā)癥

1．左心室游離壁破裂：表現(xiàn)循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離(即持續(xù)電活動(dòng)但無(wú)心排血量和脈搏)，患者對(duì)常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。外科手術(shù)治療(zhìliáo)的機(jī)會(huì)極少。約25％患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂(即血栓或黏連封閉破裂口)，臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高(與再梗死相似)，但常常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液和心包腔血栓性超聲致密陰影(心包出血)。亞急性左心室游離壁破裂宜立即手術(shù)治療。

第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件2．室間隔穿孔：表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可定位室間隔缺損和估價(jià)(gū〃jià)左向右分流嚴(yán)重性。右心導(dǎo)管血?dú)鉁y(cè)定發(fā)現(xiàn)右心室血氧飽和度增高。如無(wú)心原性休克，血管擴(kuò)張劑(例如靜脈滴注硝酸甘油)可產(chǎn)生一定的改善作用，但I(xiàn)ABP輔助循環(huán)最有效。緊急外科手術(shù)對(duì)STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會(huì)。由于缺損口可能進(jìn)一步增大，因此即使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也有早期手術(shù)的指征。但因壞死組織脆軟，使早期手術(shù)難度增大，因此最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。最近報(bào)告用經(jīng)皮導(dǎo)管技術(shù)成功封堵室間隔缺損，其療效尚需更多的研究證實(shí)。

第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件3．急性二尖瓣反流：通常發(fā)生于急性STEMI后2—7d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳頭肌功能不全或斷裂。大多數(shù)情況下，急性二尖瓣反流繼發(fā)于乳頭肌功能異常而非斷裂。乳頭肌斷裂典型表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)突然惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重，但左心房壓急劇增高可使雜音較輕，x線胸片示肺淤血或肺水腫。彩色(cǎisè)多普勒超聲心動(dòng)圖能診斷和定量二尖瓣反流。肺動(dòng)脈導(dǎo)管表現(xiàn)PCWP壓力曲線巨大V波。乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流，需盡早手術(shù)治療；合并心原性休克和肺水腫時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影和CABG前，需插置IABP。乳頭肌斷裂需行瓣膜置換術(shù)，僅少數(shù)選擇性患者可作修補(bǔ)手術(shù)治療。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件(三)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

STEMI急性期，危及生命的室速和室顫發(fā)生率高達(dá)20％。室速、室顫和完全性AVB可能為急性STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，猝死率較高，需要迅速處理。STEMI急性期心律失常通常為基礎(chǔ)(jīchǔ)病變嚴(yán)重的表現(xiàn)，如持續(xù)心肌缺血、泵衰竭或電解質(zhì)紊亂(如血鉀水平異常)、自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥或酸堿平衡失調(diào)。對(duì)于這類心律失常處理的緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)狀況。雖然預(yù)防性使用利多卡因可減少室顫發(fā)生，但也可能引起心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏而使病死率增加。因此，使用再灌注治療時(shí)，應(yīng)避免預(yù)防性使用利多卡因。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件

1．室性心律失常：(1)室性早搏：對(duì)無(wú)癥狀室性早搏，無(wú)需抗心律失常藥物治療。(2)室性逸搏心律：急性STEMI早期常見。除非心率過(guò)于緩慢一般不需要特殊處理。(3)室速和室顫：非持續(xù)性室速(持續(xù)時(shí)間<30s)和加速性室性自主心律，通常不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。持續(xù)性和(或)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速(發(fā)生率<3％)需要抗心律失常藥物處理，必要時(shí)予電除顫治療。STEMI急性期發(fā)生室顫與院內(nèi)病死率增加相關(guān)，但與遠(yuǎn)期病死率無(wú)關(guān)。再灌注治療和B受體阻滯劑的使用使發(fā)病48h內(nèi)室(nèishì)顫發(fā)生率降低。電解質(zhì)紊亂可觸發(fā)室顫，因此，糾正低血鉀和低血鎂很重要。STEMI早期出現(xiàn)與QT問(wèn)期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速時(shí)，應(yīng)靜脈推注1—2g的鎂劑(持續(xù)>5min)，尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀的患者(Ⅱa，C)。但鎂劑治療并不能降低病死率。因此不支持在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。？？對(duì)于無(wú)心搏出量的室速和室顫需要依據(jù)心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行處理。成功復(fù)蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件2．室上性心律失常：急性STEMI時(shí)，房顫發(fā)生率為10％--20％，老年人、嚴(yán)重左心室功能損害和心力衰竭時(shí)更常見。與無(wú)房顫者相比，房顫患者腦卒中和住院期病死率明顯增加。STEMI時(shí)房顫的處理包括控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。多數(shù)(duōshù)患者對(duì)房顫耐受較好，無(wú)需特殊處理。部分患者房顫心室率快會(huì)加重心力衰竭，需要即刻處理。Ic類抗心律失常藥物應(yīng)禁止使用。對(duì)于沒有抗凝治療患者，應(yīng)考慮開始抗凝治療。

其他類型室上性心動(dòng)過(guò)速少見，且通常自行終止。如無(wú)禁忌證，則可使用B受體阻滯劑。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷，但使用期間應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件3．竇性心動(dòng)過(guò)緩和AVB：(1)竇性心動(dòng)過(guò)緩：急性STEMI(特別是下壁心肌梗死)發(fā)病1h內(nèi)常見竇性心動(dòng)過(guò)緩(9％--25％)，部分患者(huànzhě)使用阿托品有效。(2)AVB：急性STEMI時(shí)，AVB發(fā)生率約7％，持續(xù)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)5．3％。AVB患者院內(nèi)和晚期病死率高于房室傳導(dǎo)功能正?；颊?。病死率增加與廣泛心肌損害有關(guān)，而非AVB本身。臨時(shí)起搏術(shù)并不改善遠(yuǎn)期存活率，但對(duì)于癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的急性STEMI患者仍建議臨時(shí)起搏治療。一度AVB無(wú)需處理。下壁心肌梗死引起AVB通常為一過(guò)性，窄QRS波逸搏心律(>40次／min)，病死率較低。前壁心肌梗死引起AVB時(shí)，通常由廣泛心肌壞死所致，表現(xiàn)不