歷代醫(yī)家痰病觀

歷代醫(yī)家痰病觀之淺析 趙雨田中醫(yī)認(rèn)為痰為諸病之源，有“百病多由痰作祟”，又有“怪病多痰”之說，而歷代醫(yī)家對痰的學(xué)術(shù)觀眾說紛紜，在治痰上也各有心得，每使后學(xué)眩目。余謂諸家之論，各有發(fā)揮，但必綜合觀之始全，現(xiàn)就其痰病觀作一總括分析：1仲景之痰病觀：當(dāng)以溫藥和之痰飲一名，實(shí)始于《金匱要略》。仲景論痰飲基本上繼承了《內(nèi)經(jīng)》的思想，從脾不“散精”、肺不能“通調(diào)水道”、膀胱（腎）不能化氣行水，故而“水精”不布、“五經(jīng)”不行，停積而為痰飲主論，進(jìn)一步闡述了其病因病機(jī)。如《痰飲咳嗽病》篇中說：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。仲景于痰飲形成之機(jī)理獨(dú)發(fā)中焦之論，足見其在痰飲的形成中尤其重視脾胃的運(yùn)化功能。又如《水氣病》篇指出：“寸口脈弦而緊。弦則衛(wèi)氣不行，既惡寒，水不沾流，走于腸間?！薄吧訇幟}緊而沉”，緊則為痛，沉則為水，小便即難?！笨傊倬罢J(rèn)為，痰飲是肺脾腎氣化失司，或三焦水道失于通調(diào)，影響水液的正常敷布與排泄，以致水飲停積而形成的。而且三臟之中脾胃運(yùn)化失司首當(dāng)其要。在治療上提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的大法。認(rèn)為痰飲為陰邪，有形而易傷陽氣，遇寒則凝，得陽始運(yùn)始散，但用藥當(dāng)平和，補(bǔ)陽要防其過于燥化而致胃熱上沖其面，故投藥當(dāng)用“溫“而不用“熱”。痰飲為患，不能速生，亦難以速去，病勢纏綿，病程較長，治療除非急證一般不急不徐，“和之”以取效。體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則性和靈活性。飲分而言之有四，合而言之總為痰飲而已，或伏于腦隔，或留于胃腸，或積于兩脅，或泛溢于四肢，或影響五臟。而仲景從一源而立法，示人以規(guī)矩：“以溫藥和之”。在具體運(yùn)用中又無不處處體現(xiàn)辨證論治的靈活性。根據(jù)飲邪之盛衰、標(biāo)本之緩急，急則治其標(biāo)，隨飲之所處因其勢而利導(dǎo)之；緩則治其本，因脾腎之不同而采用不同的治法；標(biāo)本俱急則同治，或溫或和或和而用溫，溫則振奮陽氣，通調(diào)水道，化氣行水，而重在脾腎以治本，和則“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”，隨證用藥，權(quán)宜之計(jì)以治標(biāo)，冀其陽氣得復(fù)，水飲得躅陰陽調(diào)和，氣體水行。金匱要略對于痰飲論述甚詳，其理、法、方、藥之完善，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床痰欽病的辨證治療。2丹溪之痰病觀：百病多兼痰丹溪取百家之長，承前賢之說，對于痰證的病因病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行論述，臨證識“痰”獨(dú)具慧眼。首先立論“百病多有兼痰”，對痰的論述逐漸突破了《金匱要略》中所說的痰飲范圍，開始蘊(yùn)育著廣義“痰”的概念，指出：“痰之為物，隨氣升降，無所不到?！闭J(rèn)為“痰來去無定，聚散無常，五臟六腑莫不為患，或貯于肺，或貯于胃，或凝滯于心膈，或聚于腸間，或客于經(jīng)絡(luò)四肢等等”，根據(jù)此理論，丹溪臨證診病多從痰淪治。在治療上，朱丹溪獨(dú)辟門徑，倡“順氣為先，治脾為本”。自仲景后，痰病論治歷代醫(yī)家多遵“以溫藥和之”的原則，認(rèn)為痰飲為陰邪，每多挾寒，非溫不化。而丹溪提出治痰“順氣為先，分導(dǎo)次之”的創(chuàng)見，所謂“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！痹谄渌旗钐抵T方中，多配伍辛溫行氣之品。并且根據(jù)脾為生痰之源，“蓋脾為后天之本，脾運(yùn)不健，則津液不化，聚而成痰”，提出“實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”，主張以二陳湯為準(zhǔn)繩，靈活運(yùn)用，而治一身之痰證。這些是他在痰證治療中的創(chuàng)造性的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也是后來醫(yī)家學(xué)習(xí)和治療痰證的重要理論之一。因此臨床上他臨證加減或溫陽化痰或扶正化痰，亦可消積行氣、開郁化痰等，真乃曲盡其妙，從而看出他這種非見痰而治痰，辨證治根源，以治氣為先的治療原則。更突出的，朱丹溪對于痰瘀關(guān)系較前人更為注重，首先提出了“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”的論點(diǎn)，并提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，也就是治痰要活血，血活則痰化，因?yàn)闅庋鲿硠t津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)，氣虛則血澀少而痰凝，血瘀氣滯則絡(luò)阻，津液不能行，血少脈道不通，遷緩流塞，律液不能布化暢通，從而瘀積。所以說“善治痰者，必先治氣，同時(shí)也要治血”，從而開創(chuàng)了痰瘀致病之說，這一認(rèn)識對后世醫(yī)家治療中風(fēng)的影響很大。此外還提出濕熱生痰之說，“痰火生異證”等?？傊は翁?，巧思妙悟，匠心獨(dú)具，倡百病兼痰，創(chuàng)窠囊之說、痰瘀并施，確是自樹一格，為后世取法者殊多，誠為臨床治痰之大家，對后世痰病學(xué)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)影響。3張景岳之痰病觀：治痰不必治痰張景岳十分推祟此說，主張治痰當(dāng)知求本。他治痰的一個(gè)突出特點(diǎn)，就是以五臟為核心，針對病證的寒熱虛實(shí)而辨證立法、組方用藥，將醫(yī)理藥理融匯貫通，體現(xiàn)了“見痰休治痰，而治生痰之源”的中醫(yī)辨證觀和治療學(xué)特色。張氏基于“痰必因病而生，非病之因痰而致”的學(xué)術(shù)觀，認(rèn)為痰之為物，本非人身所固有，痰涎是標(biāo)，臟腑功能失常是其本。故認(rèn)為“善治者，治其生痰之源，則不消痰而痰自消”‘故善治痰者，惟能使之不生，方是補(bǔ)天之手”。因此強(qiáng)調(diào)治療痰病不可簡單地祛痰，而應(yīng)重視調(diào)整臟腑的功能，使五臟安和，則痰涎不生。張氏認(rèn)為五臟之中，脾、腎二臟又至關(guān)重要?！拔迮K之病.雖俱能生痰，然無不出乎脾腎，蓋脾主濕，濕滯則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎，，?！肮手翁嫡?，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”。大旨仍歸于溫補(bǔ)。另外他還強(qiáng)調(diào)治痰宜辨虛實(shí)，當(dāng)分緩急治之?？傊霸乐委熖底C，重視治療生痰之源，始終不忘先后天之本，然后針對具體證情而選用適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?葉天士之痰病觀：血熱之說和治痰求本葉天士治痰論述，散見于《臨證指南醫(yī)案》中，他的總的治痰學(xué)術(shù)思想是：善治痰者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣.。主要論述在三個(gè)大的方面：①對痰郁病機(jī)證治闡明：《葉案》中多處述及“痰火郁遏”，“痰因氣滯，熱郁”，“氣滯痰聚”，“郁痰，此郁慮已甚……”。究其病因，有因痰而致郁，因郁而生痰，或“吸煙上熱”的肺氣郁遏，‘灑肉肥甘”厚味燕痰，熱郁助壅，脾胃水濕凝聚，“氣隧不得流楊”，是為痰病之因。葉氏闡述“痰火郁遇”的觀點(diǎn)，包括氣滯，氣逆，氣郁，熱郁，郁火等痰郁互為燕變理論，提出痰證以“宣通郁遏”的治法綱領(lǐng)。其治法包括清上宣通法，清痰開郁法，清熱導(dǎo)痰法等，②對痰火病機(jī)證治發(fā)揮：葉天士對痰火的精辟論述，主要有三方面，一是從有形之痰與無形之火，認(rèn)為“痰壅無形之火，火灼有形之痰，即熱邪熏蒸津液而成痰，痰續(xù)阻礙氣道而生火；二是從“肝膽火風(fēng)，易于貫膈犯中，中土受木火之海，陰陽買衰而變生談；三是體質(zhì)因素，《外感溫?zé)崞贰捌剿匦奶撚刑担庑耙幌?，里絡(luò)就閉”。其特征是風(fēng)、火、痰燔灼蒸騰，“上蒙清竅”，“耗血?jiǎng)友薄疤祷鹱杞j(luò)”或”溫邪逆?zhèn)魈粗校瑹崽当巫杩崭[”以及“痰潮神昏”，臨床可見痙煩、神昏、舌強(qiáng)不語、咳血嘔血，呼吸不利以及痛證，肢體偏痿等。多與痰火、痰瘀阻滯有關(guān)。③攝腎固真，乃治痰之本的學(xué)術(shù)見解：認(rèn)為痰之本也，多在于腎?！霸?dú)馓澐?，陰盛陽衰”是葉氏對痰飲病機(jī)的高度概括?！八疅o泛溢之虞，而端本澄源矣”?？v觀《葉案》“攝腎固真，乃治痰之本”，其立論有“下虛不納，濁泛痰穢”，“真元少藏”，或“京質(zhì)為陽，不受剛燥”。體現(xiàn)了葉氏治痰求本的學(xué)術(shù)觀念。總之，葉天士治痰學(xué)術(shù)思想，無論在急、危、重癥的心、腦、肺、腎等病，抑或痰瘀相關(guān)的疑難病證，重溫葉氏對痰的精辟論述及用藥特色，對于指導(dǎo)臨床，拓寬治痰思路，有著不可低估的學(xué)術(shù)價(jià)值。5其他醫(yī)家痰飲一證，前人論述甚多。如隋代巢元方《諸病源候論》、唐代孫思邈《千余要方》、宋代陳無擇《三因方》等都有論及，還有張子和創(chuàng)立的痰蒙心竅理論，明?徐用誠提出了補(bǔ)胃清電氣為治痰之本，而明?王節(jié)齋主張補(bǔ)腎化痰，說：“痰之本，水也，源于腎”張介賓提出了培補(bǔ)脾腎，以杜絕生痰之源的理論，清人周學(xué)海則明確提出“冶痰必用破瘀”和“不得補(bǔ)火，不得利水”之禁忌。另外，傅青主認(rèn)為：“古人所立治痰之法，皆是治痰之標(biāo)，而不能治其本也。如二陳湯，上、中、下、久、暫之痰皆治之，而其實(shí)無實(shí)效也”。他基于“氣虛自然多痰，痰多必然耗氣，雖分而實(shí)合”的認(rèn)識，認(rèn)為就氣與痰來說，氣虛是本，痰濕是標(biāo)。又說：“治痰之法，不可徒去其濕，必以補(bǔ)氣為先，而佐以化痰之品，乃克有效。”其立方以重用人參為主藥，并謂：“人參原是氣分之神劑，而亦消痰之妙藥。一去痰之滯，乃氣之滯也，茍不補(bǔ)氣，而唯去其痰，未見痰去而病消也。”其所立治療，以補(bǔ)氣健脾為主。李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中說：“痰生百病食生災(zāi)。”在《本草綱日》輯錄的附方中，治療各種痰病及頑痰怪癥的方劑，約有三百余首，其治痰諸法，有一個(gè)明顯的特點(diǎn)，即以五臟為核心，充分體現(xiàn)了“見痰休治痰”的整體思想。通過綜觀歷代醫(yī)家流派對“痰”的探討可以看出，關(guān)于“痰”主要有兩次概念上的重大變化：第一次概念的轉(zhuǎn)化是隋唐至宋：此時(shí)期將痰與飲分立，