麻醉期間的容量治療和血液保護(hù)課件

麻醉期間病人的容量治療與血液保護(hù)精選ppt1麻醉期間病人的容量治療與血液保護(hù)精選ppt1正常情況時體液分布（以70kg計）精選ppt2正常情況時體液分布（以70kg計）精選ppt2何謂液體治療?

液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同。精選ppt3精選ppt3液體治療的目的補充血容量，維持心輸出量，保障循環(huán)容量和組織灌注（氧和養(yǎng)）術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血，節(jié)約血資源避免血源性傳染病調(diào)節(jié)凝血功能，防止血栓形成及凝血障礙

提高膠體滲透壓精選ppt4液體治療的目的補充血容量，維持心輸出量，保障循環(huán)容量液體治療的分類一、維持性液體治療Maintenancefluidtherapy定義：對不能正常進(jìn)食的病人維持提供基本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖的供給二、補償性液體治療replacefluidtherapy(resuscitation)定義：對失水病人給予的水、電解質(zhì)的補給精選ppt5液體治療的分類一、維持性液體治療精選ppt5圍術(shù)期液體治療如何選擇？精選ppt6圍術(shù)期液體治療如何選擇？精選ppt6麻醉期間的液體選擇0.9%NaCIRinger`slactate膠體液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins凝血相關(guān)成份天然膠體GelatinDextranHESWoluven晶體液血制品Albumin人工膠體精選ppt7麻醉期間的液體選擇0.9%NaCI膠體液Wholeblo（一）晶體液真實溶液跨半透膜自由分布快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液：擴(kuò)充血漿約

4:1血漿擴(kuò)容遠(yuǎn)小于輸入的容量擴(kuò)容作用時間有限（約90min）精選ppt8（一）晶體液真實溶液精選ppt8臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱

Na(mmol/L)K(mmol/L)

Glu

滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水154003085.4乳酸林格1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖00502534.5勃脈力A140502947.4醋酸根=271/2NS高滲鹽77>500000154>1000精選ppt9臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱NaK葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分

–

無容量效應(yīng)：擴(kuò)容1L，需要14L糖溶液細(xì)胞外液血管間隙精選ppt10葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分–無容量效晶體液血漿容量20%血管外細(xì)胞外液

80%因鈉不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，主要擴(kuò)充細(xì)胞外液。擴(kuò)容1L約需要5L晶體液精選ppt11晶體液血漿容量20%血管外細(xì)胞外液80%因鈉不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)膠體液膠體液→天然膠體（白蛋白）→人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉）1g白蛋白可擴(kuò)容約15ml（5%白蛋白1L可擴(kuò)容約750ml.？20%和25%）優(yōu)點：效果好、影響小缺點：價格、來源、疾病傳播精選ppt12膠體液膠體液→天然膠體（白蛋白）精選ppt12羥乙基淀粉明膠：4%琥珀明膠（牛體中提取，過敏，半衰期4h,

24小時經(jīng)腎排出62%）羥乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）：親水性、經(jīng)腎排泄、過敏發(fā)生率低。6%羥乙基淀粉：D200/0.5（HES）和D130/0.4（萬汶）精選ppt13羥乙基淀粉明膠：4%琥珀明膠（牛體中提取，過敏，半衰期4h膠體液

(假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏)血漿容量

100%血管外細(xì)胞外液0%500ml=500+ml血漿容量精選ppt14膠體液

(假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏)血漿容量100%血管外細(xì)胞膠體液的特點優(yōu)點：1)擴(kuò)容效果好；2)擴(kuò)容維持時間；3)很少引起外周組織水腫；缺點：1)影響凝血功能；2)降低腎小球濾過；3)肺水腫（肺毛細(xì)血管滲漏）；4)費用高；精選ppt15膠體液的特點優(yōu)點：缺點：精選ppt15血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點

避免病人水中毒改善心輸出量和全身血流量改善微循環(huán)和血液—組織交換改善臨床效果

精選ppt16血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點避免病人水中膠體液適應(yīng)癥

(1)血容量嚴(yán)重不足補充治療。

(2)麻醉期間增加血容量液體治療。

(3)嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白丟失

（以白蛋白為主）。精選ppt17膠體液適應(yīng)癥(1)血容量嚴(yán)重不足補充治療。精選

理想膠體液的特點組織中無蓄積血漿中無蓄積不影響止血功能不影響免疫系統(tǒng)功能無傳染性無抗原性無致敏原不引起促炎反應(yīng)無毒性，致畸性與致突變性對診斷試驗無影響與其他藥物相容性好耐受性好消除完全精選ppt18理想膠體液的特點組織中無蓄積不引起促炎反應(yīng)精選ppt1新型HES130/0.4(萬汶）的理化特點萬汶是羥乙基淀粉的最新產(chǎn)品。通過改良的藥理特性及α淀粉酶降解特性，使其對血液流變學(xué)與止血功能的副面影響明顯減少。主要理化特性：

濃度6%萬汶+0.9%氯化鈉平均分子量130,000D(15KD-380KD)取代級0.4(0.38-0.45)水結(jié)合力：21ml/g精選ppt19新型HES130/0.4(萬汶）的理化特點萬汶是萬汶TM（Voluven)與6%賀斯同樣的容量效果提高腎臟的清除率對凝血功能無影響更少血漿和組織蓄積更加優(yōu)化藥物安全性精選ppt20萬汶TM（Voluven)與6%賀斯同樣的容量效果精選pp以傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較能快速排泄的小分子更少體內(nèi)平均分子量在腎閾值以上過大分子更少快速的初始容量效力快速經(jīng)腎臟清除萬汶的臨床治療優(yōu)勢重復(fù)給藥無蓄積組織蓄積少峰值血漿容量效力為100%,平臺期4-6h相應(yīng)臨床容量效應(yīng)持續(xù)6h以上精選ppt21以傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較萬汶的臨床治療優(yōu)勢精選ppt21

FP和FFP

含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子（Ⅴ和Ⅷ因子）用于急需補充血容量又需補充凝血因子的病人精選ppt22FP和FFP含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變代謝性酸中毒病理生理改變：損傷末端臟器的組織灌流和細(xì)胞功能；增加初尿形成時間，對腎臟血流和腎小球濾過率產(chǎn)生負(fù)面影響；增加肺動脈壓；損傷胃腸道動力和組織灌注，增加術(shù)后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率；最大危害在于因認(rèn)識不足，易將其與其他病癥混淆而延誤治療。精選ppt23液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變代謝性酸中毒精選ppt23液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變

對免疫功能的影響：創(chuàng)傷和手術(shù)可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細(xì)胞損傷和復(fù)蘇后器官功能低下的原因之一。研究證明，不同種類液體對免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生不同影響。

精選ppt24液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變對免疫功能的影響：精選p液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變

等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激活作用最強，而高滲鹽水的作用最弱。膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細(xì)胞活化及細(xì)胞水平損傷。與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。目前，尚未發(fā)現(xiàn)血漿和白蛋白有免疫激活作用。精選ppt25液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變

對凝血功能的影響：研究結(jié)果表明，不恰當(dāng)?shù)妮斪⑷斯ず铣赡z體液均會損傷凝血功能，造成血小板功能低下、干擾凝血機制。白蛋白液是目前對凝血功能產(chǎn)生負(fù)面影響最小的膠體液。精選ppt26液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變對凝血功能的影響：精選pp液體治療的基本原則臨床液體治療應(yīng)該基于每個病人的特殊需要（晶體液、膠體液、輸血）當(dāng)增加血容量成為當(dāng)務(wù)之急時，在大多數(shù)情況下膠體液應(yīng)該作為首選對于需要糾正血管外液體失衡時則需要晶體液精選ppt27液體治療的基本原則臨床液體治療應(yīng)該基于每個病人的特殊需要（晶組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。

血漿 組織間液

晶體滲透壓

（Kpa） 724 723.3

膠體滲透壓

（Kpa） 3.1 0.53

總滲透壓

（Kpa） 727.1 723.8精選ppt28組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)麻醉手術(shù)期間的液體需要量1.每日正常生理需要量；2.術(shù)前禁食和/或手術(shù)前累計缺失量；3.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；4.麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；5.術(shù)中失血失液量精選ppt29麻醉手術(shù)期間的液體需要量精選ppt29人體每日生理需要量70kg體重病人每小時生理需要量為

4×10+2×10+1×50=110ml/h

體重液體容量

輸入速度

(ml/kg)

(ml/kg/h)第一個1０kg100

4第二個1０kg

50

2以后每1０kg251精選ppt30人體每日生理需要量體重液體不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液

組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ml/kg)

小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)0-22-44-8精選ppt31不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液組織創(chuàng)三、圍術(shù)期的液體治療

（一）圍術(shù)期生理病理需要量從禁食→手術(shù)結(jié)束例：７０kg，禁食８小時，麻醉手術(shù)時間４小時，中等創(chuàng)傷，圍術(shù)期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。額外體液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故圍術(shù)期生理病理需要量的液體補充量１６００ml。補充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度２－５mg/kg/min。精選ppt32三、圍術(shù)期的液體治療

（一）圍術(shù)期生理病理需要量精選ppt3補償性擴(kuò)容麻醉血管擴(kuò)張、心肌抑制血管容量增加相對血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時以5~7ml/kg平衡液補充麻醉效應(yīng)終止血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險精選ppt33補償性擴(kuò)容麻醉血管擴(kuò)張、心肌抑制血管容量增加相第三間隙缺失量組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成,不能參與維持血容量,與手術(shù)部位和方式有關(guān)(如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)分離、腹膜炎等）較小手術(shù)：2~3ml/kg/h中等手術(shù)：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：7~10ml/kg/h胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~6ml/kg/h，以6ml計為每小時6×70=420ml，精選ppt34第三間隙缺失量組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成,不能參與維持血（二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補充量失血：（１）紅細(xì)胞（２）凝血因子（３）血容量

維持機體組織氧供危重手術(shù)病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ級病人維持Hb７0g/L以上。機體攝取比率(ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。

精選ppt35（二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補充量精選ppt35機體對貧血的代償：（１）CO增加。（２）不同器官血流再分布。（３）增加某些組織血管床攝取率。（４）血紅蛋白與氧能力的調(diào)節(jié)。精選ppt36機體對貧血的代償：精選ppt36如何維持血容量？血容量減少；（1）失血（2）麻醉補償性擴(kuò)容主要靠膠體麻醉手術(shù)期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量。（2）測定術(shù)前紅細(xì)胞容量。（3）計算安全范圍Hct30%紅細(xì)胞容量。（4）丟失紅細(xì)胞量(紅細(xì)胞容量差值)。（5）允許失血量=3×差值。精選ppt37如何維持血容量？精選ppt37新生兒：早產(chǎn)兒95ml/kg

足月兒85ml/kg

小兒80ml/kg成人：男性75ml/kg

女性65ml/kg不同年齡平均血容量精選ppt38新生兒：成人：不同年齡平均血容量精選ppt38血液的氧運輸能力Hct３０％達(dá)高峰。適當(dāng)?shù)难合♂尅w循環(huán)阻力（SVR）↓→心每搏輸出量(SV)↑→CO↑。輸血時機：Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應(yīng)在Hb100g/L，Hct30%以上。濃縮紅細(xì)胞補充量（PRBC）=（Hct預(yù)計值×55×體重-Hct實際觀察值×55×體重）/0.6失血量的判斷：？精選ppt39血液的氧運輸能力Hct３０％達(dá)高峰。精選ppt39四、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理

1.開放靜脈補液、監(jiān)測MAP=CO×SVP+CVP

心肌收縮力、后負(fù)荷、前負(fù)荷

2.改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)，減少出血量。

3.血管活性藥物使用、止血藥物的應(yīng)用精選ppt40四、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理

1.開放靜脈限制輸液策略晶體液只給維持量,

保持尿量0.5ml/kg/h不補充“第三間隙”及前負(fù)荷用膠體液補充失血量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定防止組織及肺水腫防止心臟過負(fù)荷減輕腎臟負(fù)擔(dān),減少尿潴留早期恢復(fù)胃腸運動,加快傷口及吻合口愈合不影響凝血功能

干dry精選ppt41限制輸液策略晶體液只給維持量,干精選ppt4擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.AnnSurg2003;238:641-648

術(shù)中限制入液量硬膜外麻醉無液體負(fù)荷沒有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物－HES1:1術(shù)后引流失液量可以HES術(shù)后根據(jù)體重計算補液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補液精選ppt42擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrup限制輸液策略病人總數(shù)141例，加入隨機、雙盲對照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.精選ppt43限制輸液策略病人總數(shù)141例，加入隨機、雙盲對照研究Bran兩組病人終點事件的比較終點標(biāo)準(zhǔn)組限制組差異P值首次肛門排氣（天）4.0（4.0–5.0）3.0（2.0–3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8–8.0）4.0（3.0–4.0）30.001停止靜脈輸液（天）6.0（4.8–6.3）4.0（3.8–4.0）20.001恢復(fù)固體食物（天）6.5（5.5–7.0）4.0（4.0–4.3）20.002術(shù)后住院時間（天）9.0（7.8–14.3）6.0（5.0–7.0）30.001精選ppt44兩組病人終點事件的比較終點標(biāo)準(zhǔn)組限制組差異P值首次肛門排氣（“干”比“濕”好限制輸液策略是雙刃劍，一味地限制補液量，可導(dǎo)致循環(huán)血量不足，血流動力學(xué)不穩(wěn)定及組織灌注和氧供降低，組織器官功能受損上述臨床研究的局限：研究終點不同沒有大樣本量（＞1000例）沒有涉及嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的研究結(jié)論為時過早精選ppt45“干”比“濕”好限制輸液策略是雙刃劍，一味地限制補液量，可導(dǎo)限制輸液策略列舉常規(guī)容量治療的缺點術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險……干dry精選ppt46限制輸液策略列舉常規(guī)容量治療的缺點干精選ppt46開放輸液策略補充術(shù)前丟失量補充每日維持量補充“第三間隙”丟失量及失血量改善圍術(shù)期器官功能改善病人恢復(fù),縮短住院時間

濕wet精選ppt47開放輸液策略補充術(shù)前丟失量濕精選ppt47開放輸液策略充沛的容量負(fù)荷的優(yōu)點術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進(jìn)食固體食物縮短住院時間……濕wet精選ppt48開放輸液策略充沛的容量負(fù)荷的優(yōu)點濕精選ppt4

多方面研究結(jié)果證明，任何情況下單一種液體治療方案都不是最合理的，膠體液過量會因容量過大可導(dǎo)致心衰及腎功能障礙；同樣，單一晶體液的（乳酸林格氏液）復(fù)蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術(shù)后惡心發(fā)生率和加重術(shù)后疼痛等多種后遺癥。

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TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina精選ppt49多方面研究結(jié)果證明，任何情況下單一種液體治過“濕”必須避免手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強，術(shù)中大量補液，靜脈壓升高，加快液體向組織間隙移動的速度，導(dǎo)致組織水腫麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，相對性容量不足，血壓下降，若僅依靠大量補液糾正低血壓，使血液稀釋，血漿蛋白濃度下降，引起組織水腫肺水腫，造成低氧血癥消化道組織水腫，胃腸道功能的恢復(fù)減緩，惡心、嘔吐的發(fā)生率增高！精選ppt50過“濕”必須避免手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強大量輸血大量輸血（MBT）：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時內(nèi)輸入50%全身血容量；需要輸血＞150

ml/min。大量輸血的適應(yīng)證：低血容量性休克；創(chuàng)傷；手術(shù)引起的快速大量出血大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常。（2）DIC。（3）低溫。（4）嚴(yán)重酸中毒。（5）紅細(xì)胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。精選ppt51大量輸血大量輸血（MBT）：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容大量輸血的常見并發(fā)癥凝血功能障礙：原因：稀釋性血小板減少；凝血因子缺乏；DIC；原發(fā)性纖維蛋白溶解。心功能障礙：原因：枸櫞酸中毒、血PH值下降、低溫、循環(huán)負(fù)荷過重等。微聚物輸入對微循環(huán)的影響；2,3-DPG含量降低，氧離曲線左移；血型交叉配型困難。精選ppt52大量輸血的常見并發(fā)癥凝血功能障礙：原因：稀釋性血小板減少；凝成份輸血優(yōu)點：（1）容量小，濃度、純度高，療效好。（2）安全，不良反應(yīng)少。（3）減少輸血傳播疾病的發(fā)生。（4）便于保存，使用方便。（5）節(jié)約血源。？精選ppt53成份輸血優(yōu)點：？精選ppt53成份輸血-種類（1）RBC（2）FFP和FP（3）PLT（4）冷沉淀（富