預(yù)防腦卒中心內(nèi)科醫(yī)生課件

2014中國心血管病報(bào)告2014中國心血管病報(bào)告1患病與死亡情況卒中和冠心?。菏侵袊巳旱谝缓偷诙坏乃劳鲈蚧疾∨c死亡情況卒中和冠心病：是中國人群第一和第二位的死亡原因2心血管病-危險(xiǎn)因素常心血管病-危險(xiǎn)因素常3疾病分類現(xiàn)狀疾病分類現(xiàn)狀4神經(jīng)內(nèi)科-說腦卒中出血性腦卒中高血壓醫(yī)源性動脈瘤缺血性腦卒中心源性1房顫；2急性心肌梗死后左室附壁血栓；3心肌病LVEF≤35%4自身瓣膜病及人工心瓣膜置換者；5卵圓孔未閉神經(jīng)內(nèi)科-說腦卒中出血性腦卒中高血壓醫(yī)源性動脈瘤缺血性腦5預(yù)防腦卒中-心內(nèi)科醫(yī)生做什么高血壓病血脂異常心房纖顫預(yù)防腦卒中-心內(nèi)科醫(yī)生做什么高血壓病血脂異常心房纖顫6血壓–冰山一角高血壓定義(中國高血壓防治指南2010年)診斷標(biāo)準(zhǔn)140/90血壓水平分級危險(xiǎn)分層臨床綜合征心臟-腎臟-腦血管-腦出血的80%由高血壓引起周圍血管-……血壓–冰山一角高血壓定義(中國高血壓防治指南2010年7AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.降壓治療—減少出血性卒中AsiaPacificCohortStudiesCo8高血壓-H型高血壓？高血壓：原發(fā)性，繼發(fā)性H型高血壓？H-Homocysteine(Hcy)的簡稱同型半胱氨酸High?≥10umol/L定義原發(fā)性高血壓+血漿同型半胱氨酸升高（Hcy）高血壓患者，抽血化驗(yàn)Hcy,≥10umol/L時(shí)，診斷高血壓-H型高血壓？高血壓：原發(fā)性，繼發(fā)性高血壓患者，抽血9國家重視國家重視10冠心病和腦卒中高危因素美國中國腦卒中年發(fā)病死亡率~70(57)~280(128)腦卒中：冠心?。ǜ哐獕夯颊撸┘s1-2：1約7-13：1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/L冠心病和腦卒中高危因素美國中國腦卒中年發(fā)病死亡率~70(5711Hcy+高血壓與正常人群相比增加心血管事件28倍Hcy+高血壓與正常人群相比增加心血管事件28倍121931年Vigneaud膀胱結(jié)石60年代，McCully高胱氨酸尿癥心梗、中風(fēng)、嚴(yán)重AS70年代，動物模型證實(shí)血管損害80年代，Wilken流行病學(xué)調(diào)查心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素90年代，歐洲19中心“HCY與血管性疾病”協(xié)作研究證實(shí)2004年Boushey27研究薈萃分析證實(shí)獨(dú)立危險(xiǎn)因素*2006年,AHA動脈粥樣硬化、腦卒中/TIA獨(dú)立危險(xiǎn)因素2008年，歐洲卒中指南2010年中國卒中二級預(yù)防指南。。。。。。Hcy研究回顧蛋氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物H型高血壓-具有中國特色1931年Vigneaud膀胱結(jié)石Hcy研究回顧蛋氨13H型:Hcy高的原因？遺傳因素-引起三種關(guān)鍵酶缺乏或活性降低甲烯四氫葉酸還原酶(MTHFR)胱硫醚縮合酶(CBS)甲硫氨酸合成酶(MS)環(huán)境營養(yǎng)因素代謝輔助因子如葉酸、維生素B6、B12降低

這些因子在同型半胱氨酸代謝反應(yīng)中為必需因子，降低或缺乏時(shí)均可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生H型:Hcy高的原因？遺傳因素-引起三種關(guān)鍵酶缺乏或活性142013;34(28):2159-219.2014;311(5):507-20.2010年中國高血壓指南卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)新型口服抗凝劑-克服傳統(tǒng)不足*確診的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE評分≥10%均被定義為極高?；颊呓祲褐委煛獪p少出血性卒中大劑量他汀-耐受性和安全性降血脂-劑量？選哪種？提示他汀類藥物也許對腦血管事件真的具有有益作用LCA多發(fā)混合型斑塊，局部管腔輕度狹窄EurHeartJ2013;34:3035-87.長效-谷峰比值(T/P)SteinEA.Nicholls;JAMA.補(bǔ)充葉酸–量有不同準(zhǔn)媽媽在備孕期間服用0.4毫克葉酸，可降胎兒神經(jīng)管畸形率85%女性貧血：5毫克葉酸高Hcy0.8mg葉酸治療H型高血壓依那普利葉酸片（依葉）：10mg/0.8mg對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時(shí)補(bǔ)充葉酸……降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！?010年中國高血壓指南2013;34(28):2159-219.補(bǔ)充葉酸–量有15血壓管理醫(yī)生醫(yī)囑管理整體管理-生活方式合理用藥-量身定制降壓達(dá)標(biāo)-贏在清晨理想的降壓藥長效-谷峰比值(T/P)平穩(wěn)-平滑指數(shù)（SI）安全-肝腎代謝血壓管理醫(yī)生醫(yī)囑管理16指南推薦美國成人高血壓管理指南（JNC8）≥60歲患者的降壓目標(biāo)<150/90mmHg<60歲患者的降壓目標(biāo)<140/90mmHg>18歲合并糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)＜140/90mmHgESH/ESC動脈高血壓管理指南心血管病中低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)＜140mm/90mmHg

糖尿病患者舒張壓<85mmHgASH/ISH美國社區(qū)高血壓指南

高血壓患者降壓目標(biāo)140/90mmHgAHA/ACC/CDC美國高血壓管理科學(xué)建議絕大多數(shù)高血壓患者，目標(biāo)140/90mmHgJamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013;34(28):2159-219.

WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2014;16(1):14-26.

GoAS,etal.Hypertension.2014;63(4):878-85.

降壓目標(biāo)指南推薦美國成人高血壓管理指南（JNC8）≥60歲患者的降17合理選擇-黃金搭檔合理選擇-黃金搭檔18降壓藥物—適應(yīng)癥/禁忌癥藥物分

類適

應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥C鈣通道阻滯劑老年高血壓

周圍血管病單純收縮期高血壓

穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭A

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭

心肌梗死后

左室肥厚

左室功能不全

頸動脈粥樣硬化

非糖尿病腎病

糖尿病腎病代謝綜合征

蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄A血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病

蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭

左室肥厚心房纖顫預(yù)防代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄D噻嗪類利尿劑心力衰竭

老年高血壓高齡老年高血壓

單純收縮高血壓痛風(fēng)妊娠D

袢利尿劑腎功能不全

心力衰竭D利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀Bβ受體阻滯劑心絞痛

心肌梗死后

快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯

哮喘COPD周圍血管病糖耐量低減運(yùn)動員α-受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓心力衰竭降壓藥物—適應(yīng)癥/禁忌癥藥物分類適應(yīng)癥禁忌癥19降壓藥物-流程2015TaiwanHypertensionGuidelinesTreatmentAlgorithm降壓藥物-流程2015TaiwanHypertens20卒中腦預(yù)防-心內(nèi)科醫(yī)生做什么高血壓病血脂異常心房纖顫卒中腦預(yù)防-心內(nèi)科醫(yī)生做什么高血壓病血脂異常心房纖顫21Case基本情況男性，51歲。大學(xué)老師。既往史高血壓病10年，近年服用長期服用美托洛爾47.5mg,QD;非洛地平5mg，QD混合性高脂血脂（TG,LDL-C）2013.3.入院--高血壓慢病門診入院查體BP150/96mmHg;HR66bpmCase基本情況男性，51歲。大學(xué)老師。22血脂異常-類型高膽固醇（LDL-C）高甘油三酯（TG）混合型高脂血癥低高密度膽固醇（HDL-C）血脂異常-類型高膽固醇（LDL-C）23頸動脈超聲

雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚R0.10cm;L0.11cm斑塊形成(R分叉水平)0.44cm*0.16cm

不勻回聲扁平斑塊左側(cè)椎動脈閉塞頸動脈超聲242002;89(5A):50C-57C.EurHeartJ.BP150/96mmHg;HR66bpm高血壓-H型高血壓？約10-12mol/L5mg/dL（降低23.5mg/dL（降低23.2010年中國高血壓指南2004年Boushey27研究薈萃分析證實(shí)獨(dú)立危險(xiǎn)因素*AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.C鈣通道阻滯劑房顫抗栓-在心內(nèi)科他汀20mg-1年腎功能不全心力衰竭H型:Hcy高的原因？TCD左側(cè)椎動脈未探及血流信號（血管閉塞）2002;89(5A):50C-57C.TCD25冠脈CTALCA多發(fā)混合型斑塊，局部管腔輕度狹窄冠脈CTALCA多發(fā)混合型斑塊，局部管腔輕度狹窄26診斷與治療診斷高血壓病高脂血癥（混合型）糖調(diào)節(jié)異常椎動脈閉塞（左側(cè)）冠狀動脈及頸動脈多發(fā)粥樣斑塊藥物降壓纈沙坦氨氯地平（倍博特）1片；美托洛爾1片他汀瑞舒伐他汀20mgQNASA100mg,QN診斷與治療診斷27復(fù)查血脂（出院前）可定

20mg

QN入院服藥12dTG10.421.84LDL-C5.243.50復(fù)查血脂（出院前）可定20mgQN入院服藥12d28門診復(fù)查血脂（服藥45d）可定20mg

QN入院12d45dTG10.421.841.9LDL-C5.243.502.19＞50%門診復(fù)查血脂（服藥45d）可定入院12d45dTG10.4229斑塊沒了

雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚R0.10;L0.11斑塊形成(R分叉水平)0.44cm*0.16cm左側(cè)椎動脈閉塞他汀20mg-1年斑塊沒了雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚他汀20mg-1年30降血脂-劑量？選哪種？KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):498-511.

SteinEA.AmJCardiol.2002;89(5A):50C-57C.他汀“6原則”增加達(dá)標(biāo)難度降血脂-劑量？選哪種？KnoppRH.NEn31降脂理念：“50%與1.8”指南推薦人群LDL-C治療目標(biāo)2011ESC/EAS血脂異常管理指南簡介1極高危人群*1.8mmol/L或降幅≥50%2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南2確診的CAD21.8mmol/L或降幅≥50%2013ESC糖尿病指南3極高危^糖尿病患者3糖尿病合并PAD患者31.8mmol/L或降幅≥50%2013國際動脈粥樣硬化學(xué)會建議書：血脂異常管理的全球建議ASCVD1.8mmol/L2013他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識5對于伴有動脈粥樣硬化的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，但無已知冠心病的患者1.8mmol/L或降幅≥50%*確診的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE評分≥10%均被定義為極高?；颊過合并經(jīng)證實(shí)的CVD,嚴(yán)重CKD或≥1個(gè)CV危險(xiǎn)因素和/或靶器官損傷CAD：冠狀動脈疾?。籄SCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。籔AD：外周動脈疾病1.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818.2.MontalescotG,etal.EurHeartJ2013;34:2949-3003.3.RydénL,etal.EurHeartJ2013;34:3035-87.4.5.王擁軍.中國卒中雜志2013;8:565-575.降脂理念：“50%與1.8”指南推薦人群LDL-C治32他汀類藥物的異質(zhì)性瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

辛伐他汀

LDL-C降幅%

----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80mg80mg40mg41%10mg40mg---------------80mg47%20mg80mg--------------------55%因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去他汀類藥物的異質(zhì)性瑞舒伐阿托伐氟伐匹伐洛伐普伐辛伐LDL-C33

LDL-C降幅≥50%可逆轉(zhuǎn)斑塊NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.LDL-C降幅≥50%可逆轉(zhuǎn)斑塊NissenSE,3480年代，Wilken流行病學(xué)調(diào)查心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素評估阿托伐他汀治療前后人體頸動脈斑塊的血栓形成情況L異常的INR1合理選擇-黃金搭檔2013;52(1):76-82.長效-谷峰比值(T/P)LDL-C降幅≥50%可逆轉(zhuǎn)斑塊高血壓患者，抽血化驗(yàn)Hcy,≥10umol/L時(shí)，診斷遺傳因素-引起三種關(guān)鍵酶缺乏或活性降低對動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)獲得的頸動脈內(nèi)膜樣本進(jìn)行組織學(xué)分析和免疫組織化學(xué)分析，測定基線和治療后的組織因子（TF）、組織因子通道抑制劑（TFPI）抗原(Ag)和組織因子（TF）活性。持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)的房顫患者-前3后4高血壓患者降壓目標(biāo)140/90mmHg依那普利葉酸片（依葉）：10mg/0.*確診的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE評分≥10%均被定義為極高?；颊唛T診復(fù)查血脂（服藥45d）LDL-C水平<70mg/dL可減小斑塊體積StephenJ.Nicholls;JAMA.2007;297(5):499-508PVA的變化(%）治療后的LDL-C(mg/dL)對4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)合并進(jìn)行事后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDL-C自124mg/dL降至87.5mg/dL（降低23.5%，P<0.001）與總體粥樣體積降低2.4mm3相關(guān)（P<0.001）80年代，Wilken流行病學(xué)調(diào)查心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因35對頸動脈斑塊-干預(yù)不穩(wěn)定斑塊-易損斑塊低回聲（不均勻）不規(guī)則（形態(tài)學(xué)）潰瘍性（纖維帽）對頸動脈斑塊-干預(yù)不穩(wěn)定斑塊-易損斑塊36他汀對斑塊的干預(yù)-亞洲數(shù)據(jù)研究種族平均劑量(mg/d)結(jié)果(對斑塊/CIMT影響)REACH1中國11改善成分CIMT薈萃2中國11.4逆轉(zhuǎn)JART3日本7.9延緩COSMOS4日本16.9逆轉(zhuǎn)ARTMAP5韓國10逆轉(zhuǎn)HONGetal6韓國20逆轉(zhuǎn)APOLLO7日本2.5/5逆轉(zhuǎn)瑞舒伐他汀(≤20mg)穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)亞裔動脈粥樣硬化斑塊之研究他汀對斑塊的干預(yù)-亞洲數(shù)據(jù)平均劑量結(jié)果REACH1中國11改37他汀對斑塊的干預(yù)-歐美數(shù)據(jù)

研究種族平均劑量(mg/d)結(jié)果(對斑塊/CIMT影響)ORION8歐美40改善成分YELLOW9歐美40改善成分ELAN10歐美40改善成分SATURN11歐美40逆轉(zhuǎn)ASTEROID12歐美40逆轉(zhuǎn)METEOR13歐美40延緩瑞舒伐他汀(≤40mg)穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)歐洲動脈粥樣硬化斑塊之研究他汀對斑塊的干預(yù)-歐美數(shù)據(jù)

平均劑量結(jié)果ORION8歐美4038ATROCAP

阿托伐他汀與頸動脈粥樣硬化斑塊血栓形成研究研究設(shè)計(jì)評估阿托伐他汀治療前后人體頸動脈斑塊的血栓形成情況入選雙側(cè)頸動脈狹窄需要分兩步行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的患者共59例，這些患者隨機(jī)分配接受阿托伐他汀20mg/d或安慰劑治療。對動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)獲得的頸動脈內(nèi)膜樣本進(jìn)行組織學(xué)分析和免疫組織化學(xué)分析，測定基線和治療后的組織因子（TF）、組織因子通道抑制劑（TFPI）抗原(Ag)和組織因子（TF）活性。研究結(jié)論阿托伐他汀減少了頸動脈斑塊的炎癥/血栓形成提示他汀類藥物也許對腦血管事件真的具有有益作用ATROCAP

阿托伐他汀與頸動脈粥樣硬化斑塊血栓形成研究研39生活方式干預(yù)-基石LDL-C-靶點(diǎn)他汀-主藥他汀劑量-個(gè)體化他汀不耐受-替換依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)-目標(biāo)他汀適應(yīng)癥-ASCVD大劑量他汀-耐受性和安全性他汀-長期獲益我國策略-待制定生活方式干預(yù)-基石40卒中腦預(yù)防-心內(nèi)科醫(yī)生做什么高血壓病血脂異常心房纖顫卒中腦預(yù)防-心內(nèi)科醫(yī)生做什么高血壓病血脂異常心房纖顫41心房顫動（房顫）認(rèn)識病死率高致殘率高再住院率高損害心功能猝死心房顫動（房顫）認(rèn)識42房顫-腦栓塞左心房：附壁血栓左心耳難以引起足夠的左心耳排空，導(dǎo)致血液在左心耳淤積；肌小梁凹凸不平，易使慢血流產(chǎn)生漩渦和流速減隨左心耳不斷增大，其充盈及排空速度逐漸降低房顫-腦栓塞左心房：附壁血栓43房顫抗栓-在心內(nèi)科藥物治療靜脈(急診或橋接治療)普通肝素/低分子肝素口服（長期）阿司匹林華法令新型抗凝藥物非藥物治療經(jīng)皮左心耳封堵神經(jīng)內(nèi)科腦栓塞-房顫心內(nèi)科急診復(fù)律擇期復(fù)律不能復(fù)律房顫抗栓-在心內(nèi)科藥物治療神經(jīng)內(nèi)科心內(nèi)科44房顫抗凝-在心內(nèi)科急性復(fù)律房顫持續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)的陣發(fā)性房顫在復(fù)律前應(yīng)先進(jìn)行全身肝素化抗凝治療低分子肝素-每次100IU/Kg；Q12h擇期復(fù)律持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)的房顫患者-前3后4擇期復(fù)律-TEE無血栓征象-則全身肝素化后轉(zhuǎn)復(fù)（急診復(fù)律）有血栓：抗凝直到血栓消失-復(fù)律-抗凝4周不能復(fù)律房顫長期口服抗凝/抗栓華法林：INR2-3房顫抗凝-在心內(nèi)科急性復(fù)律45持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)的房顫患者-前3后4Nicholls;JAMA.心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿>18歲合并糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)＜140/90mmHg60年代，McCully高胱氨酸尿癥心梗、中風(fēng)、嚴(yán)重AS合理選擇-黃金搭檔降壓纈沙坦氨氯地平（倍博特）1片；房顫持續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)的陣發(fā)性房顫2014;311(5):507-20.原發(fā)性高血壓+血漿同型半胱氨酸升高（Hcy）普通肝素/低分子肝素預(yù)防腦卒中-心內(nèi)科醫(yī)生做什么Maximum9points預(yù)防腦卒中-心內(nèi)科醫(yī)生做什么降壓治療—減少出血性卒中腦栓塞-房顫-抗凝在神經(jīng)內(nèi)科肝素-急診使用普通肝素？如何使用低分子肝素？每次100IU/Kg；Q12h華法林-口服重疊，INR2-3，停用低分子肝素長期服用，檢測INR持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)的房顫患者-前3后4腦栓塞-房顫-抗凝在46評估栓塞風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素CHADS2積分CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左室功能障礙(C)11高血壓(H)11年齡≥75歲(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年齡65~74歲(A)/1性別(女性)(Sc)/1最高積分69評估栓塞風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素CHADS2積分CHA2DS2-VASc47大劑量他汀-耐受性和安全性>18歲合并糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)＜140/90mmHg2014中國心血管病報(bào)告EuropeanHeartJournal.2002;89(5A):50C-57C.原發(fā)性高血壓+血漿同型半胱氨酸升高（Hcy）GoAS,etal.2013他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識5新型口服抗凝劑-克服傳統(tǒng)不足H型:Hcy高的原因？約10-12mol/L卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)低分子肝素-每次100IU/Kg；合理選擇-黃金搭檔靜脈(急診或橋接治療)出血風(fēng)險(xiǎn)評估HAS-BLED評分字母代號臨床疾病評分H高血壓1A肝腎功能異常1或2S卒中

1B出血

1L異常的INR1E年齡＞651D藥物或酒精

1或2Maximum9points

ESC2012房顫指南大劑量他汀-耐受性和安全性出血風(fēng)險(xiǎn)評估HAS-BLED評分字48

抗凝劑-知多少口服華法令新型抗凝藥物-因子Xa抑制劑凝血酶抑制劑靜脈普通肝素低分子肝素新型口服抗凝劑抗凝劑-知多少口服新型口服抗凝劑49華法林抗凝華法林抗凝50華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.INR2-3影響華法林INR監(jiān)測頻率的因素服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個(gè)月監(jiān)測1次INR患者依從性合并疾病合并用藥飲食調(diào)整華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2013;52(51治療窗-窄治療窗-窄52出血處理出血處理53新