醫(yī)院內(nèi)科課件-非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病

non-alcoholicfattyliverdisease

NAFLD非酒精性脂肪性肝病

non-alcoNAFLD---定義酒精其他明確的肝損害因素彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變臨床病理綜合征單純性脂肪性肝病排除脂肪性肝炎NASH脂肪性肝纖維化和肝硬化NAFLD---定義酒精其他明確的彌漫性單純性脂肪性排除脂肪NAFLD---流行病學(xué)NAFLD全球流行病學(xué)匯總分析HuX,etal.PrevalenceandfactorsassociatedwithnonalcoholicfattyliverdiseaseinShanghaiwork-units.BMCGastroenterol.2012;12:123.西方國(guó)家：24%~42%美國(guó)：1/3中國(guó)：5%~24%亞洲國(guó)家：5%~40%日本：9%~30%全球NAFLD患病率概況NAFLD---流行病學(xué)NAFLD全球流行病學(xué)匯總分析HuNAFLD---流行病學(xué)2011年美國(guó)NAFLD總患病率達(dá)46%，較2004年上升50%NAFLD總患病率西班牙人

白種人非裔美國(guó)人NASH總患病率確診NAFLD的NASH患病率(%)美國(guó)NAFLD患病率比較NAFLD---流行病學(xué)2011年美國(guó)NAFLD總患病率達(dá)4NAFLD---流行病學(xué)流調(diào)顯示，我國(guó)普通人群NAFLD的患病率為12%~17%結(jié)合人口基數(shù)，我國(guó)NAFLD患者絕對(duì)數(shù)量巨大范建高.中國(guó)非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué).中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志.2010;33(1):4-6.ShiL,etal.Theprevalenceofnonalcoholicfattyliverdiseaseanditsassociationwithlifestyle/dietaryhabitsamonguniversityfacultyandstaffinChengdu.BiomedEnvironSci.2012;25(4):383-91.成都：10.3%廣東：15%香港：16%上海：17%臺(tái)灣：12%NAFLD---流行病學(xué)流調(diào)顯示，我國(guó)普通人群NAFLD的患NAFLD---流行病學(xué)DouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.?WorldGastroenterologyOrganisation,2012AmarapurkarDN,etal.JGastroenterolHepatol.

2007;22(6):788-93.NAFLD---流行病學(xué)DouglasLaBrecqueNAFLD---自然史單純性脂肪肝極少進(jìn)展至肝纖維化與普通人群相比，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。主要死因依次為：心血管事件、腫瘤、

肝臟相關(guān)疾病。NASH伴肝纖維化患者，預(yù)后極差>80%6.5年發(fā)生率約~7%肝細(xì)胞癌肝臟失代償8年發(fā)生率約~31%15年發(fā)生率~11%NASH肝硬化TorresDM,

WilliamsCD,

HarrisonSA.Features,diagnosis,andtreatmentofnonalcoholicfattyliverdisease.ClinGastroenterolHepatol.

2012;10(8):837-58.NAFLD---自然史單純性脂肪肝極少進(jìn)展至肝纖維化>80%NAFLD---病因1

肥胖22型糖尿病3高脂血癥單獨(dú)或共同成為NAFLD的易感因素

NAFLD---病因123NAFLD---發(fā)病機(jī)制2型糖尿病高脂血癥胰島素抵抗肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過(guò)量沉積肥胖線粒體功能障礙炎癥介質(zhì)產(chǎn)生肝星狀細(xì)胞的激活氧化應(yīng)激脂質(zhì)過(guò)氧化肝細(xì)胞壞死纖維化NAFLD---發(fā)病機(jī)制2型糖尿病高脂血癥胰島素抵抗肝細(xì)胞內(nèi)NAFLD---發(fā)病機(jī)制NAFLD---發(fā)病機(jī)制NAFLD---病理脂肪變炎癥以大泡性或以大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性纖維化NAFLD---病理脂肪變炎癥以大泡性或以大泡性為主的肝細(xì)胞NAFLD---病理單純性脂肪性肝?。焊涡∪~內(nèi)﹥30%肝細(xì)胞以大泡性脂肪變性為主的脂肪變累及范圍-輕、中、重不伴有肝細(xì)胞變性壞死、炎癥、纖維化脂肪性肝炎：腺泡3區(qū)-氣球樣肝細(xì)胞腺泡點(diǎn)狀壞死門管區(qū)炎癥、周圍炎竇周/細(xì)胞纖維化局灶性/廣泛橋接纖維化Malloryhyaline脂肪性肝硬化：假小葉形成/廣泛纖維化小結(jié)節(jié)性肝硬化纖維間隔-界面性肝炎：活動(dòng)性、靜止性脂肪變性可減輕-完全消退NAFLD---病理單純性脂肪性肝?。褐拘愿窝祝褐拘愿斡睳AFLD---臨床表現(xiàn)1起病隱匿發(fā)病緩慢常無(wú)癥狀2少數(shù)患者乏力右上腹不適肝區(qū)隱痛上腹脹痛3嚴(yán)重者黃疸食欲不振惡心嘔吐肝大肝硬化相應(yīng)表現(xiàn)

NAFLD---臨床表現(xiàn)1起病隱匿2少數(shù)患者3NAFLD---實(shí)驗(yàn)室檢查反映脂肪肝病因反映脂肪性肝炎反映肝病嚴(yán)重程度反映肝纖維化肝硬化1243NAFLD---實(shí)驗(yàn)室檢查反映脂肪肝反映脂肪性反映肝病反映肝NAFLD---實(shí)驗(yàn)室檢查血脂、血糖、胰島素抵抗體重、腹圍、腰圍空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白微量尿蛋白血脂：TC、LDL-C、TG增高、HDL-C下降血尿酸增高膽堿酯酶升高總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白增加營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩性脂肪肝營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝營(yíng)養(yǎng)性貧血總蛋白、白蛋白、TG下降血粘度正?；蛳陆礜AFLD---實(shí)驗(yàn)室檢查血脂、血糖、胰島素抵抗?fàn)I養(yǎng)過(guò)剩肝功NAFLD---實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶：AST.ALT是反映肝細(xì)胞損害的“金指標(biāo)”

很少>10倍GGT：GGT持續(xù)增高為IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素肥胖NAFLD相關(guān)脂肪變的有價(jià)值參考指標(biāo)與高TG血癥、DM的存在相關(guān)GGT/ALT大于1，可反映NASH的進(jìn)展脂肪肝患者無(wú)原因GGT下降，提示脂肪肝病情惡化。肝功NAFLD---實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶：AST.ALT是反映肝NAFLD---影像學(xué)檢查輕度超聲中度重度重要而實(shí)用手段，診斷脂肪性肝病準(zhǔn)確率高達(dá)70-80%NAFLD---影像學(xué)檢查輕度超聲中度重度重NAFLD---影像學(xué)檢查CT&MRI

CT：肝臟密度普遍降低肝/脾密度比值≤1對(duì)肝臟內(nèi)脂肪含量定量鑒別局灶性脂肪肝和肝內(nèi)占位病變NAFLD---影像學(xué)檢查CT&MRICT：肝臟密度普遍NAFLD---病理學(xué)檢查診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)：明確病因評(píng)價(jià)脂肪性肝病的嚴(yán)重程度鑒別局灶性脂肪性肝病與肝腫瘤、少見疾病判斷預(yù)后的最敏感和特異NAFLD---病理學(xué)檢查診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)：NAFLD---診斷及鑒別診斷有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等

無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周﹤140g，女性﹤70g

除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆和自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾大等癥狀及體征血清轉(zhuǎn)氨酶或GGT、轉(zhuǎn)鐵蛋白高符合脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備1-5和6或7中任何一項(xiàng)

NAFLD---診斷及鑒別診斷有易患因素：肥胖、2型糖尿NAFLD---臨床分型診斷具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)肝功能檢查基本正常

影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者非酒精性單純性脂肪肝

非酒精性脂肪性肝炎具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上

影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下列第1～3項(xiàng)或第1和第4項(xiàng)者具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)

有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史

影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者NASH相關(guān)肝硬化NAFLD---臨床分型診斷具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)非酒精性NAFLD---治療NAFLD---治療NAFLD---治療健康宣傳教育，改變生活方式：通過(guò)健康宣教糾正不良生活方式和行為推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少500-1000千卡建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上累計(jì)鍛煉時(shí)間150min。通常需要一定程度的體重下降?！斗蔷凭灾拘愿尾≡\療指南（2010年1月修訂）》

NAFLD---治療健康宣傳教育，改變生活方式：《非酒精性脂NAFLD---治療控制體重，減少腰圍：合并肥胖的NAFLD患者如果改變生活方式6-12個(gè)月體重未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進(jìn)行二級(jí)干預(yù)除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃靜脈曲張，重度肥胖患者在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù).《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）》

NAFLD---治療控制體重，減少腰圍：《非酒精性脂肪性肝病NAFLD---治療改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂：根據(jù)臨床需要，可采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥除非有明顯的肝損害（如ALT大于正常上限3倍）、肝功能不全或失代償肝硬化等情況，NAFLD患者可安全使用ACEI/ARB，胰島素增敏劑（二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮）以及他汀類藥物以降壓、調(diào)脂、防治動(dòng)脈硬化這些藥物效果有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）》

NAFLD---治療改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂：《非酒精性NAFLD---治療減少附加打擊以免加重肝臟損害：NAFLD特別是非酒精性脂肪性肝炎患者應(yīng)避免體重急劇下降，禁用極低熱卡飲食和空-回腸短路手術(shù)減肥，避免小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，避免接觸肝毒物質(zhì)，慎用可能有肝毒性的中西藥物和保健品，嚴(yán)禁過(guò)量飲酒。《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）》

NAFLD---治療減少附加打擊以免加重肝臟損害：《非酒精性NAFLD---治療保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化：至今仍有爭(zhēng)論，目前并無(wú)足夠證據(jù)NAFLD/非酒精性脂肪性肝炎患者常規(guī)使用這類藥物目前的基礎(chǔ)治療前提下，保肝抗炎藥物可作為輔助治療主要用于以下情況：⑴肝組織學(xué)確診的非酒精性脂肪性肝炎患者⑵臨床特征、實(shí)驗(yàn)室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和/或進(jìn)展性肝纖維化患者，例如合并ALT增高者、代謝綜合征、2型糖尿病的NAFLD患者⑶擬用其他藥物因由可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)ALT增高者⑷合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者建議根據(jù)疾病活