水電解質酸堿平衡紊亂課件

水、電解質酸堿平衡紊亂1

水、電解質酸堿平衡紊亂1提要水平衡紊亂電解質平衡紊亂酸堿平衡失調混合型酸堿平衡紊亂2提要水平衡紊亂2水平衡紊亂水的攝入與排出日常攝入量

(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水

1300尿

500-1500飲食含水

900肺

250-350體內氧化反應

300皮膚

350-700

糞便

50-200合計

2500合計

2500水平衡調節(jié)方式滲透壓調節(jié)：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激。血容量調節(jié)：腎臟—血管緊張素—醛固酮。3水平衡紊亂水的攝入與排出日常攝入量(ml/day)日常排出水平衡紊亂水平衡紊亂容量不足容量過多真性容量不足不伴體液丟失容量不足4水平衡紊亂水平衡紊亂容量不足真性容量不足4容量不足定義真性容量不足（脫水）“脫水”定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。分腎性、非腎性。不伴體液丟失容量不足⑴心排量下降；如心衰；⑵血容量增加：如敗血癥，肝硬化腹水；⑶嚴重低蛋白血癥：急性胰腺炎等水平衡紊亂5容量不足定義真性容量不足（脫水）水平衡紊亂5臨床表現及診斷要點1、病史失水的原因。2、臨床表現口干乏力，坐臥位△舒張壓≥10mmHg。3、實驗室結果：尿比重、血紅蛋白量、血細胞比容升高等容量不足6臨床表現及診斷要點容量不足6容量不足治療1、處理原則：去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失。2、補液種類和效果：5%GS1L＝血容量75ml；0.9%NS1L＝血容量200ml；膠體更多。3、補液量：失水量（ml）＝△比容/原來比容×體重（kg）×0.2×1000。正常比容：男0.48，女0.42。應加上每日生理需要量1500ml;第一天可補充1/2～2/3，老年或有心血管病者應避免快速大量補液引起肺水腫。7容量不足治療7臨床表現及診斷要點原發(fā)病表現突出，加上血鈉和滲透壓檢查不難診斷。容量過多定義：指體內總水量過多，常伴高鈉，但循環(huán)血容量可能正常或降低。8臨床表現及診斷要點容量過多定義：指體內總水量過多，常伴高鈉，容量過多治療1、限制水鈉攝入鈉攝入控制在5～6g/d。水少于前日出水量500ml。2、增加水鈉排出⑴呋塞米：20～40mg口服，最大每天為100mg。也可靜脈用。每天不超過400～600mg。⑵甘露醇：20%甘露醇250～500ml靜脈滴注，增強利尿效果和消除組織水腫。3、增加組織間液回流血漿白蛋白低于30g/L時，可適當補充白蛋白，10～40g，但半衰期短，提高膠體滲透壓有限，毛細血管通透性增高時可進入組織，需慎重。9容量過多治療9電解質平衡紊亂低鈉血癥高鈉血癥低鉀血癥高鉀血癥鈣代謝異常鎂、磷代謝異常10電解質平衡紊亂低鈉血癥10低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L，伴血漿滲透壓下降。分低血容量和正常血容量低鈉血癥。病因及發(fā)病機制低血容量低鈉血癥主要原因是丟鈉多于失水，常見于：⑴腎外丟失：大量胃腸液丟失的患者⑵經腎丟失：1.利尿，2.手術后早期，脫鹽作用，尿鈉高。正常血容量低鈉血癥⑴大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋⑵腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導致鈉過度稀釋。⑶腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）。⑷引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等。⑸也見于應用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產素等）。11低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L，伴血低鈉血癥臨床表現及診斷要點：可有惡心、嘔吐、乏力，意識改變、昏迷等。血鈉降低。治療出現嚴重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立即急診處理，給予靜脈補鈉。經補液后收縮期血壓仍然﹤90mmHg，應考慮存在低血容量性休克，需在血流動力學監(jiān)測下補充血容量。輸注速度先快后慢。12低鈉血癥臨床表現及診斷要點：可有惡心、嘔吐、乏力，意識改變、高鈉血癥定義：高鈉血癥是指血鈉濃度＞145mmol/L，伴血漿滲透壓增高。分低血容量、正常血容量和高血容量高鈉血癥。病因及發(fā)病機制1、低血容量高鈉血癥：水攝入不足或丟失過多。2、正常血容量高鈉血癥：原因同上。3、高血容量高鈉血癥：飲食和治療原因。13高鈉血癥定義：高鈉血癥是指血鈉濃度＞145mmol/L，伴血高鈉血癥臨床表現及診斷要點：煩躁、乏力、神志改變、肌張力增高、可出現蛛網膜下腔出血和顱內出血。治療

1、若有有效循環(huán)血量不足或低血壓，予以生理鹽水、乳酸鈉林格氏液、右旋糖酐擴容血流動力學穩(wěn)定后補0.45%氯化鈉。2、治療導致水分丟失的原發(fā)病；3、糾正高滲狀態(tài)4、監(jiān)測血鈉水平14高鈉血癥臨床表現及診斷要點：煩躁、乏力、神志改變、肌張力增高低鉀血癥定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現嚴重臨床癥狀。病因及發(fā)病機制1、鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食。2、鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結腸息肉）、尿液丟失等。3、鉀分布異常，常見細胞外液稀釋，某些藥物能促進細胞外鉀進入細胞內4、臨床上缺鎂常伴同缺鉀15低鉀血癥定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一低鉀血癥臨床表現及診斷要點：低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關。血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現心律失常。除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退。嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死。16低鉀血癥臨床表現及診斷要點：16低鉀血癥治療1、補鉀量血鉀每降低1mmol/L，體內鉀缺失300mmol/L。2、種類⑴氯化鉀：含鉀13.4mmol/g，刺激性大，可導致高氯。外周靜脈補氯化鉀<0.3%。⑵枸櫞酸鉀：含鉀9mmol/g，腎小管酸中毒者宜用。⑶門冬氨酸鉀鎂：含鉀3.0mmol/g，鎂3.5/g，補鉀和鎂。⑷谷氨酸鉀：含鉀4.5mmol/g，肝功能衰竭所用。17低鉀血癥治療17低鉀血癥3、補鉀要求⑴經中心靜脈補鉀時補鉀速度：氯化鉀＜20mmol/h。應每小時復查血鉀，有心臟疾病患者血鉀水平不宜低于4.2mmol/L。⑵持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心電圖變化。⑶腎功能正常：尿量>30ml/小時，肌酐正常。⑷腎功能障礙的補鉀速度減為正常者的50%。⑸腎功能正常的補鉀標準：（見下表）18低鉀血癥3、補鉀要求18

血鉀

補鉀>4.1mmol/L不補鉀3.9-4.1mmol/L0.75g氯化鉀IV/1h3.6-3.9mmol/L1.5g氯化鉀IV/1h3.1-3.5mmol/L2.2g氯化鉀IV/1.5h2.5-3.0mmol/L3g氯化鉀IV/2h<2.5mmol/L4.5g氯化鉀IV/3h通知上級醫(yī)師>5.0mmol/L停止所有補鉀19血鉀補鉀>4.1mmol/L不補鉀3.9-4.1低鉀血癥4、注意事項⑴輕度低鉀盡量采用口服途徑⑵嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現心律失常，甚至呼吸肌無力應該盡早靜脈補鉀⑶細胞內外鉀平衡約需15h，注意一過性高鉀。20低鉀血癥4、注意事項20高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險。病因及發(fā)病機制1、腎臟功能障礙導致排鉀過低。2、代謝性酸中毒。3、橫紋肌溶解。4、限制腎臟排鉀的藥物。21高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高鉀血癥臨床表現及診斷要點：1、高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀。2、進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性：⑴當血鉀＞5.5mmol/L時ECG可出現QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰。⑵血鉀＞6.5mmol/L時則可能表現為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失。⑶血鉀濃度進一步升高可導致QRS波異常、心室顫動或室性停搏。22高鉀血癥臨床表現及診斷要點：22高鉀血癥治療1、輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)⑴減少鉀的攝入。⑵停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）。⑶加用袢利尿劑增加鉀排泄。2、嚴重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）⑴應首先考慮采取血液凈化治療。⑵其它處理①立即停止補鉀。23高鉀血癥治療23高鉀血癥②10%的葡萄糖酸鈣10-20ml靜注2-5分鐘，立即起效。持續(xù)約10-30分鐘。③5%碳酸氫鈉，靜脈滴注，5-10分鐘起效，持續(xù)約2小時。④50%GS100-200ml加RI（4:1）靜滴15-30分鐘以上。30分鐘起效，持續(xù)約4-6小時。⑥利尿劑：速尿20-40mg，緩慢靜注，5-15分鐘起效，持續(xù)4-6小時。3、急性或慢性腎衰伴高鉀尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀＞5.0mmol/L即應開始排鉀治療。24高鉀血癥②10%的葡萄糖酸鈣10-20ml靜注2-5分鐘，鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L高鈣：>2.75mmol/L表現為神經、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進。治療原則：處理原發(fā)病，補鈣。鈣制劑禁忌肌肉注射。表現為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命。治療以處理原發(fā)病和促進腎臟排泄為原則25鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現為神經、肌肉興奮性鎂、磷代謝異常鎂代謝異常磷代謝異常低鎂血癥Mg2+<0.75mmol/L神經肌肉系統功能亢進。

高鎂血癥Mg2+>1.25mmol/L中樞和周圍神經傳導障礙，肌肉軟弱無力，應用Ca2+劑對抗。低磷：<0.96mmol/L神經肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無力等。高磷：>1.62mmol/L低鈣表現為主。26鎂、磷代謝異常鎂代謝異常低鎂血癥Mg2+<0.75mmol/酸堿平衡失調酸堿平衡的調節(jié)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒27酸堿平衡失調酸堿平衡的調節(jié)27酸堿平衡的調節(jié)臨床血氣分析符號、名稱和正常符號名稱正常范圍pH 酸堿度

7.35-7.45PaO2動脈血氧分壓

98-100mmHgPaCO2動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3-

（AB）

碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB 標準碳酸氫根濃度

24mmol/LBB 緩沖堿

45-55mmol/LBE 剩余堿±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結合力

22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血）98%28酸堿平衡的調節(jié)臨床血氣分析符號、名稱和正常符號名稱正常范圍p代謝性酸中毒定義：代謝性酸中毒（metabolicacidosis）是指細胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂。分正常AG正常型代酸和AG增高型代酸。29代謝性酸中毒定義：代謝性酸中毒（metabolicacid代謝性酸中毒病因及發(fā)病機制代謝性酸中毒病因⑴代謝性產酸太多⑵急性腎功能衰竭。⑶高氯性酸中毒⑷機體喪失碳酸氫根代謝性酸中毒機體的代償調節(jié)⑴血液的緩沖及細胞內外離子交換的緩沖代償調節(jié)作用⑵肺的代償調節(jié)⑶腎臟的代償調節(jié)30代謝性酸中毒病因及發(fā)病機制代謝性酸中毒病因30代謝性酸中毒臨床表現及診斷要點：1、代謝性酸中毒臨床表現呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現）。循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低。神經疲乏、嗜睡。2、代謝性酸中毒實驗室檢查尿pH↓；動脈血氣分析pH↓（<7.35）；[HCO3-]↓↓；PaCO2正?；蜉p度↓血清鉀↑。31代謝性酸中毒臨床表現及診斷要點：31代謝性酸中毒治療：1、緊急處理嚴重代謝性酸中毒處理，予呼吸循環(huán)支持防治嚴重心律失常。2、治療原發(fā)病3、糾正酸中毒（補充HCO3-）①根據補充HCO3-決定②根據BE負值決定：③無限液者補1.25%NaHCO3，以避免高滲透壓和高鈉。4、補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生

32代謝性酸中毒治療：32代謝性堿中毒定義：代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）是指細胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型。33代謝性堿中毒定義：代謝性堿中毒（metabolicalka代謝性堿中毒病因及發(fā)病機制病因：⑴H+丟失過多⑵H+向細胞內轉移；⑶藥物：使用利尿劑。機體的代償調節(jié)：⑴體液的緩沖和細胞內外離子交換⑵肺的代償調節(jié)呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）⑶腎的代償調節(jié)34代謝性堿中毒病因及發(fā)病機制病因：34代謝性堿中毒臨床表現及診斷要點：呼吸變淺變慢；神志譫妄、精神錯亂、嗜睡；腱反射亢進、手足抽搐。治療：1、治療原發(fā)病2、糾正堿中毒⑴低氯性堿中毒：輸0.9%生理鹽水，補充血容量。⑵低鉀性堿中毒：補鉀⑷血液透析：用低HCO3-和高Cl-透析液。3、處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）等。35代謝性堿中毒臨床表現及診斷要點：治療：1、治療原發(fā)病35呼吸性酸中毒定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時pH值下降。36呼吸性酸中毒定義：呼吸性酸中毒(respiratoryac呼吸性酸中毒病因及發(fā)病機制病因⑴呼吸道梗阻；⑵支氣管痙攣；⑶急性肺水腫；⑷呼吸機使用不當。代償調節(jié)⑴血漿緩沖；急性呼吸性酸中毒的代償調節(jié)⑵腎代償37呼吸性酸中毒病因及發(fā)病機制病因37呼吸性酸中毒臨床表現及診斷要點：與起病速度和嚴重程度、原發(fā)病密切相關。急性呼吸性酸中毒臨床表現：胸悶、氣促、呼吸困難；缺氧、紫紺；持續(xù)性頭痛、昏迷；心律失常。慢性呼吸性酸中毒臨床表現為睡眠失常，人格改變，震顫等。治療：急性呼吸性酸中毒：保持呼吸道通，治療原發(fā)病