胃十二指腸疾病課件

胃、十二指腸外科疾病胃、十二指腸外科疾病1第一節(jié)

解剖生理概要

第一節(jié)2胃胃十二指腸疾病課件3小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈4

胃血管（前面觀）胃血管（前面觀）5

胃血管（后面觀）胃血管（后面觀）6胃淋巴系統(tǒng)胃淋巴系統(tǒng)7胃的迷走神經(jīng)胃的迷走神經(jīng)8胃粘膜內(nèi)腺體細胞主細胞胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細胞鹽酸粘液細胞粘蛋白G細胞促胃液素內(nèi)因子胃粘膜內(nèi)腺體細胞主細胞胃蛋白酶原和凝乳酶原9胃液的分泌

自然分泌刺激性分泌（腦相胃相腸相）胃液的分泌自然分泌10十二指腸

十二指腸11上部即球部降部水平部升部由十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）固定于后腹壁，該韌帶是尋找空腸起端的標志十二指腸分區(qū)上部即球部十二指腸分區(qū)12十二指腸解剖十二指腸解剖13十二指腸動脈血管十二指腸動脈血管14十二指腸動脈血管前面后面十二指腸動脈血管前面后面15十二指腸靜脈血管十二指腸靜脈血管16十二指腸靜脈血管十二指腸靜脈血管17十二指腸血供胰十二指腸上動脈：源于胃十二指腸動脈胰十二指腸下動脈：源于腸系膜上動脈胰十二指腸上、下動脈之間相互吻合成環(huán)十二指腸血供胰十二指腸上動脈：源于胃十二指腸動脈18十二指腸內(nèi)分泌促胃液素腸抑胃肽胰泌素縮膽囊素促胰素十二指腸內(nèi)分泌促胃液素19第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)20主要手術(shù)適應(yīng)證

急性穿孔潰瘍大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變及可疑者經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的頑固性潰瘍主要手術(shù)適應(yīng)證急性穿孔21胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍22病因病理

潰瘍在活動期導(dǎo)致潰瘍穿孔急性穿孔內(nèi)瘺急性穿孔時，引起化學(xué)性腹膜炎病原菌滋生，轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ装l(fā)生感染性休克大腸桿菌和厭氧菌混合感染多見

病因病理潰瘍在活動期導(dǎo)致潰瘍穿孔23臨床表現(xiàn)

夜間空腹或飽食后突然發(fā)生刀割樣劍突下上腹部持續(xù)性劇痛常伴有惡心、嘔吐，很快波及臍周，以至全腹可有輕度休克癥狀病情進一步發(fā)展，發(fā)生感染性休克

臨床表現(xiàn)夜間空腹或飽食后突然發(fā)生刀割樣劍突下上腹部持續(xù)性劇24臨床表現(xiàn)表情痛苦，仰臥拒動全腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，可出現(xiàn)“板狀腹”肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失移動性濁音可陽性臨床表現(xiàn)表情痛苦，仰臥拒動25臨床表現(xiàn)80%病人X線立位檢查可見膈下半月形游離氣體影體溫逐漸升高，白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高臨床表現(xiàn)80%病人X線立位檢查可見膈下半月形游離氣體影26診斷

潰瘍病史持續(xù)劇烈腹痛體溫逐漸升高顯著的急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)X線檢查有膈下游離氣體白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高

診斷潰瘍病史27鑒別診斷急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎

鑒別診斷急性胰腺炎28治療

非手術(shù)療法：適用于癥狀輕，體征局限，一般情況好的空腹穿孔，無其他胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥手術(shù)療法：視情況可采用常規(guī)開腹手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡施行手術(shù)

治療非手術(shù)療法：適用于癥狀輕，體征局限，一般情況好的空29非手術(shù)療法禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡加強營養(yǎng)代謝支持全身應(yīng)用廣譜抗生素，抑酸藥物等綜合治療治療過程中應(yīng)嚴密觀察，如6～8小時后，癥狀體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療

非手術(shù)療法禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓30手術(shù)療法穿孔修補術(shù)胃大部分切除術(shù)穿孔修補術(shù)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

手術(shù)療法穿孔修補術(shù)31胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸疾病課件32病因病理

潰瘍基底的動脈壁被侵蝕引起破裂出血不易自行停止，可引發(fā)致命的動脈性出血即使暫時止血有可能發(fā)生再次出血病因病理潰瘍基底的動脈壁被侵蝕引起破裂出血33臨床表現(xiàn)

上腹部疼痛不適和惡心嘔血或黑便、暗紅血便便血前后可有休克表現(xiàn)臨床表現(xiàn)上腹部疼痛不適和惡心34臨床表現(xiàn)超過400ml時，有循環(huán)系統(tǒng)代償表現(xiàn)超過800ml～1000ml時可有明顯休克現(xiàn)象大量出血后，血紅蛋白值、紅細胞計數(shù)和血細胞比容可呈進行性下降

臨床表現(xiàn)超過400ml時，有循環(huán)系統(tǒng)代償表現(xiàn)35診斷

有上消化道出血的臨床表現(xiàn)80%以上病人有典型潰瘍病史急診內(nèi)鏡檢查陽性率可達70%~80%結(jié)合出血期選擇性血管造影

診斷有上消化道出血的臨床表現(xiàn)36鑒別診斷

食管下段胃底曲張靜脈破裂大出血急性膽道出血胃癌出血應(yīng)激性潰瘍出血鑒別診斷食管下段胃底曲張靜脈破裂大出血37治療

內(nèi)科治療：對大多數(shù)患者有一定止血作用胃鏡直視下向出血灶噴灑止血藥物、注射硬化劑或電凝、激光等止血治療急診手術(shù)治療

治療內(nèi)科治療：對大多數(shù)患者有一定止血作用38急診手術(shù)治療指征

出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，估計出血來自大血管，難以止血6-8小時輸血600-800ml，血壓、脈搏及全身情況仍不見好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)，輸血停止后又惡化者近期曾反復(fù)多次出血者急診手術(shù)治療指征出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，估計出血來自大39急診手術(shù)治療指征正規(guī)內(nèi)科藥物治療過程中發(fā)生大出血，表明非手術(shù)治療不易止血年齡60歲以上伴有動脈粥樣硬化的同時有瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔的潰瘍病史長，經(jīng)胃鏡證實潰瘍位于十二指腸球后壁或胃小彎，并有較多瘢痕急診手術(shù)治療指征正規(guī)內(nèi)科藥物治療過程中發(fā)生大出血，表明非手術(shù)40瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻41病因病理

常見于十二指腸球部潰瘍或幽門管潰瘍部分性、漸趨完全性梗阻可發(fā)生營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂可發(fā)生低氯低鉀性堿中毒胃壁肌代償性肥厚，胃內(nèi)容物滯留，引起胃粘膜慢性炎癥

病因病理常見于十二指腸球部潰瘍或幽門管潰瘍42臨床表現(xiàn)

有長期潰瘍病反復(fù)發(fā)作史有漸進性嘔吐加重過程嘔吐量大，多為隔夜的食物，不含膽汁嘔吐后自覺舒適上腹隆起、胃型及蠕動波、振水音營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)有長期潰瘍病反復(fù)發(fā)作史43診斷長期潰瘍病史典型的臨床表現(xiàn)X線鋇餐檢查24小時后仍有鋇劑存留

診斷長期潰瘍病史44鑒別診斷幽門痙攣和水腫胃癌所致幽門梗阻十二指腸球部以下的梗阻性病變

鑒別診斷幽門痙攣和水腫45治療

為手術(shù)治療絕對適應(yīng)證術(shù)前應(yīng)作充分準備

治療為手術(shù)治療絕對適應(yīng)證46術(shù)前準備胃腸減壓2～3天每日用溫生理鹽水反復(fù)洗胃改善病人營養(yǎng)、糾正脫水和低氯低鉀性堿中毒

術(shù)前準備胃腸減壓2～3天47手術(shù)方式胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)適用胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人胃空腸吻合術(shù)適用低酸、全身情況差的老年病人胃鏡放置氣囊擴張管不能耐受上述手術(shù)者

手術(shù)方式胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)48胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式胃十二指腸潰瘍49一、胃大部切除術(shù)

切除胃的遠側(cè)2/3～3/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部

一、胃大部切除術(shù)切除胃的遠側(cè)2/3～3/4，包括胃體的大部50BillrothI式

BillrothI式51BillrothⅡ式

（1）結(jié)腸后胃空腸吻合（2）結(jié)腸前胃空腸吻合BillrothⅡ式（1）結(jié)腸后胃空腸吻合（2）52胃腸Roux-en-y吻合術(shù)

胃腸Roux-en-y吻合術(shù)53理論基礎(chǔ)切除了大部分胃，壁細胞和主細胞減少切除了胃竇部，減少G細胞分泌胃泌素切除了潰瘍及潰瘍的好發(fā)部位

理論基礎(chǔ)切除了大部分胃，壁細胞和主細胞減少54手術(shù)適應(yīng)證

胃十二指腸潰瘍伴發(fā)急性穿孔、大出血或瘢痕性幽門梗阻慢性胃十二指腸潰瘍，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)嚴格內(nèi)科治療效果不佳的頑固性潰瘍手術(shù)后復(fù)發(fā)性潰瘍

手術(shù)適應(yīng)證胃十二指腸潰瘍伴發(fā)急性穿孔、大出血或瘢痕性幽門梗55二、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

阻斷了迷走神經(jīng)對壁細胞的刺激，消除了神經(jīng)性胃酸分泌降低了壁細胞對胃泌素的敏感性，減少了體液性胃酸分泌

二、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)阻斷了迷走神經(jīng)對壁細胞的刺激，消除了神56迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)57選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)58高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)59胃十二指腸潰瘍手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍手術(shù)60胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂吻合口梗阻空腸輸出段梗阻空腸輸入段梗阻傾倒綜合征堿性反流性胃炎潰瘍復(fù)發(fā)殘胃癌

胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后胃出血傾倒綜合征61慢性不全性輸入袢梗阻（1）輸入袢過長、扭曲（2）輸入袢過短吻合口形成銳角慢性不全性輸入袢梗阻（1）輸入袢過長、扭曲62急性全性輸入袢梗阻輸入袢過長穿過輸出袢與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝急性全性輸入袢梗阻輸入袢過長穿過輸出袢與橫結(jié)腸之間的孔隙形成63迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

下段食管穿孔胃小彎缺血壞死吞咽困難胃排空障礙可有潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石

迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥下段食管穿孔64第三節(jié)

胃癌第三節(jié)65病因

尚未十分明確，與多種因素有關(guān)胃癌的癌前病變

病因尚未十分明確，與多種因素有關(guān)66病理

病灶最多見于胃竇95%為腺癌病理病灶最多見于胃竇67胃癌分型

早期胃癌進展期胃癌

胃癌分型早期胃癌68早期胃癌

Ⅰ型隆起型，癌塊突出約5mm以上Ⅱ型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)Ⅱa表淺隆起型Ⅱb表淺平坦型Ⅱc表淺凹陷型Ⅲ型凹陷型，深度超過5mm混合型

早期胃癌Ⅰ型隆起型，癌塊突出約5mm以上69進展期胃癌

腫塊型癌潰瘍型癌彌漫型癌進展期胃癌腫塊型癌70

胃癌轉(zhuǎn)移形式

直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移胃癌轉(zhuǎn)移形式直接浸潤71臨床表現(xiàn)

早期癥狀常不典型可有類似胃病或消化不良癥狀上腹痛、食欲減退、乏力、貧血和消瘦幽門部分或完全性梗阻上消化道出血或發(fā)生急性穿孔上腹固定性腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀惡病質(zhì)狀態(tài)

臨床表現(xiàn)早期癥狀常不典型72胃癌診斷

晚期胃癌的診斷不困難纖維胃鏡檢查和X線鋇餐檢查（早期）胃脫落細胞學(xué)檢查血清胃蛋白酶

胃癌診斷晚期胃癌的診斷不困難73胃潰瘍和惡性潰瘍的X線鑒別

項目胃潰瘍惡性潰瘍潰瘍大小多數(shù)直徑小于2.5cm多數(shù)直徑大于2.5cm潰瘍部位常見于胃小彎直位部和胃竇部小彎側(cè)常見于胃小彎橫部、賁門附近和胃大彎側(cè)潰瘍形狀圓形或橢圓形龕影，邊緣平滑，龕影突出于胃輪廓以外龕影不規(guī)則，邊緣不整齊，龕影在胃輪廓以內(nèi)呈充盈缺損潰瘍壁及周圍黏膜特征不僵硬，蠕動波可通過潰瘍，多數(shù)沒有“半月征”，潰瘍周圍黏膜變平，或呈星狀排列向潰瘍集中僵硬，蠕動波不能通過，常見有“半月征”，潰瘍周圍黏膜粗亂或消失胃的形態(tài)因痙攣變形，癥狀緩解后消失變形嚴重，可于多次檢查無變化或逐漸惡化治療反應(yīng)龕影縮小，以至消失龕影變化不大，或可稍見小但不消失胃潰瘍和惡性潰瘍的X線鑒別項目胃潰瘍惡性潰瘍潰瘍大小多數(shù)直74胃淋巴結(jié)分站第一站：沿胃大、小彎的各級淋巴結(jié)第二站：腹腔、胃左、肝總、脾動脈周圍各組淋巴結(jié)第三站：除上述其余各組胃淋巴結(jié)分站第一站：沿胃大、小彎的各級淋巴結(jié)75胃周圍淋巴結(jié)

胃周圍淋巴結(jié)76

癌灶部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系

癌灶部位第一站第二站第三站近1/3(胃底賁門)⑴、⑵、⑶、⑷⑸、⑹、⑺、⑻、⑼、⑽、⑾⑿、⒀、⒁、⒂、⒃、中1/3(胃體)⑴、⑶、⑷、⑸、⑹⑵、⑺、⑻、⑼、⑽、⑾⑿、⒀、⒁、⒂、⒃、遠1/3(胃竇)⑶、⑷、⑸、⑹⑴、⑺、⑻、⑼⑵、⑽、⑾、⑿、⒀、⒁、⒂、⒃、癌灶部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系癌灶部位第一站第二站第三站近1/77胃癌治療

應(yīng)爭取早期手術(shù)化學(xué)療法免疫治療基因療法中藥療法

胃癌治療應(yīng)爭取早期手術(shù)78手術(shù)治療

根治性切除術(shù)原則是按癌腫位置整塊地切除胃的全部或大部，以及大小網(wǎng)膜和局屬淋巴結(jié)腫瘤較局限，病灶能完全切除

姑息性手術(shù)切除主要癌灶的胃切除術(shù)腫瘤已經(jīng)擴散，但原發(fā)腫瘤尚能切除