呼吸科人工氣道管理資料

人工氣道的建立與治理人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口腔插入鼻咽/口咽部、氣管內(nèi)，或氣管切幵所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段。人工氣道一旦建立，就在肯定程度上損傷和破壞了機體正常的生理解剖功能，如何最大程度地削減人工氣道帶來的危害，盡可能地恢復(fù)自然氣道功能，是當前氣道曾理所面臨的主要任務(wù)，對人氣工道進展產(chǎn)格細致的治理是危重病搶救成功的關(guān)鍵內(nèi)素。一、人工氣道的分類〔一〕人工氣道的種類〔一〕咽部氣道分為口咽氣道和鼻咽氣道，常為中空圓管形式，彎曲的外形大致與口咽或鼻咽部矢狀面相近，將其置入后可形成一個通道，主要用于保持呼吸道通暢，便于吸出分泌物?？谘蕷獾蕾|(zhì)地較硬，可防止昏迷患者舌后墜造成氣道堵塞；咽氣道質(zhì)地較軟，患者耐受性較好,故放置時間可稍長。由于不能封閉氣道，兩者都不能連接呼吸機關(guān)心通氣。〔二〕氣管插管導(dǎo)管帶有氣囊，能有效封閉氣道，既可連接患者和呼吸機保障有效通氣，又可防止誤吸。操作簡便易行，僅需用喉鏡引導(dǎo)，不需要特別的儀器設(shè)備,通常作為機械通氣或急救時的首選途徑。按氣管插管的路徑不同，分經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種。經(jīng)鼻插管較經(jīng)口插管簡潔被患者耐受，簡潔固定，維持時間長，一般可維持1周以上，假設(shè)氣道護理適當可維持更久;但經(jīng)鼻插管操作難度大，所用導(dǎo)管細、阻力大，分泌物作簡便、易把握，管徑較大，便于分泌物引流及氣管鏡檢査等，鼻竇炎發(fā)生少;但維持時間短，口腔護理困難?！踩硽夤芮虚_套管氣管切開造口置管在臨床上用于解決上氣道梗阻,對于長期昏迷或不能主動排痰的患者，則作為充分吸除呼吸道分泌物、防治氣道梗阻和肺部感染的有效方法。作為連接呼吸機的人工氣道，其特點為無效腔最小,套管易于固定，便于氣道分泌物吸引，患者對氣管切開的耐受程度好,可長期帶管,但氣管切開也是損傷最大的人工氣道，有肯定的并發(fā)癥，如感染、出血、術(shù)后留瘢痕等，因此不適用于需要反復(fù)建立人工氣道進展有創(chuàng)機械通氣的患者。二、人工氣道的關(guān)心建立危重患者的人工氣道建立能否順當完成.關(guān)系到患者的生命安全。因此，充分預(yù)備、嚴密監(jiān)測、準時處理，是保障人工氣道快速有效建立及患者安全的重要措施?！惨弧硽夤懿骞堋惨弧巢骞芮邦A(yù)備患者預(yù)備向患者和〔或〕家屬解釋插管目的，征得其同意并簽署知情同意書；評估患者插管的難易程度，如肥胖、頸短患者插管不易，須做好困難氣道插管的預(yù)備；為防止插管過程中返流誤吸，最好禁食、禁水半小時以上，留置胃管患者停頓鼻飼，或用注射器抽空胃內(nèi)容物；去枕平臥，移開掩蓋的被子或衣物，暴露胸部以便觀看；取出患者義齒，去除口鼻腔分泌物；將吸入氧濃度提高至最大以增加氧貯備，假設(shè)應(yīng)用冷靜或肌松劑抑制自主呼吸，則以簡易呼吸器關(guān)心呼吸。用物預(yù)備氣管導(dǎo)管及導(dǎo)管固定物:選擇型號適宜的導(dǎo)管〔成7.59.5mm7~9mm〕，同時還應(yīng)預(yù)備大一號和小一號的氣管導(dǎo)管備用，原則上應(yīng)盡可能插入較大型號的導(dǎo)管以便于氣道治理，留意檢查氣囊是否漏氣；固定物為牙墊或多功能通氣道、膠布、寸帶。簡易呼吸器及復(fù)蘇面罩：插管前后保障有效通氣及氧合，留意檢查簡易呼吸器各零部件是否齊全，尤其是儲氧袋，連接儲氧袋后可大大提高關(guān)心通氣時氧濃度；簡易呼吸器是否與供氧裝置完好連接；檢查簡易呼吸器功能是否正常，需要留意的是，簡易呼吸器的安全閥應(yīng)在插管后翻開；因建立人工氣道后，氣道處于密閉狀態(tài)，以簡易呼吸器關(guān)心通氣時，開放安全閥可限制氣道壓力，防止氣壓傷。插管物品：喉鏡〔留意檢查其光源是否充分〕；開口器、導(dǎo)管內(nèi)芯；負壓吸引器及吸痰管：應(yīng)預(yù)備至少兩根吸痰管，以便插管過程中吸出口咽局部泌物以及插入后吸出氣道內(nèi)分泌物，分開使用以防污染；對于可能消滅困難插管患者，還應(yīng)預(yù)備喉罩、氣管鏡等緊急人工氣道以保證患者安全。藥品：冷靜劑用于削減患者在插管過程中的苦痛，削減躁動、減低氧耗，保障患者的安全；肌松劑應(yīng)慎用，對于煩躁明顯、插管困難的患者，可考慮應(yīng)用；利多卡因凝膠或石蠟油用于潤滑氣管導(dǎo)管；其他常用的搶救藥品。呼吸機：連接收路并完成呼吸機自檢，設(shè)置適宜的模式及參數(shù)待用。其他：10ml/20ml注射器、氣囊測壓表、聽診器、紗布?！捕愁A(yù)備負壓吸引，便于插管時吸出口咽及氣道分泌物.充分暴露聲門。當醫(yī)生在喉鏡下不易直視聲門時.可幫助摁壓甲狀軟骨以暴露聲門。導(dǎo)管插入后準時拔岀導(dǎo)管內(nèi)芯.用注射器給氣囊充氣，并推斷導(dǎo)管管位置，妥當固定導(dǎo)管，連接呼吸機關(guān)心通氣?！踩巢骞苓^程中監(jiān)測與處理主要對生命體征及氧合狀態(tài)監(jiān)測.常見的間題有：氧合下降插管過程中患者不適、躁動以及有效通氣不能保證等均可造成缺氧,可適當應(yīng)用冷靜劑削減患者的苦痛、降低氧耗;留意患者氣道是否通暢，特別是昏迷患者，往往存在舌根后墜堵塞氣道，需承受手法開放氣道；假設(shè)口咽局部泌物較多，也易造成氣道堵塞，需充分吸出后再行氣管插；假設(shè)插管后氧合不升反降，則可能插入食管，需拔出待氧合改善后再重插入；值得留意的是，氧合下降的處理原則是停頓插管操作，設(shè)法提高氧合后再分析緣由并做相應(yīng)處理。血壓下降常見于正壓通氣后或應(yīng)用冷靜劑和〔或〕肌松劑后,可適當補充液體或應(yīng)用升壓藥。心率増快、血壓升髙常見于患者躁動時，可適當冷靜?！捕硽夤芮虚_危重患者往往是在承受氣管插管一段時間后改為氣管切開，很少直接承受氣管切開術(shù)。因此，我們著重介紹如何幫助醫(yī)生對氣管插管的患者完成氣管切開術(shù)。相比傳統(tǒng)手術(shù)切開，經(jīng)皮氣管切開以其操作簡便組織損傷小的優(yōu)點收到越來越多的臨床醫(yī)生青睞；為提高手術(shù)準確性和安全性，一般承受求干凈幫助定位。但由于我國大多數(shù)ICU仍以傳統(tǒng)手術(shù)切開為主，以下主要介紹傳統(tǒng)手術(shù)切開的輔助?！惨弧承g(shù)前預(yù)備人員預(yù)備向患者和〔或〕家屬解釋氣管切的目的，征得其同意并簽署知情同意書；停頓鼻飼至少半小時:充分去除口鼻腔及氣囊上滯留物，適當提高氣囊壓力防止手術(shù)過程中返流誤吸；取去枕平臥位，雙肩下墊小枕，以充分暴露頸部；調(diào)整呼吸機管路位置，以便于手術(shù)操作；適當提髙吸入氧濃度以増加氧貯備。兩名術(shù)者穿手術(shù)衣后站于患者兩側(cè)，助手站于患者頭側(cè)以便固定患者頭部及切開后拔出氣管插管。用物預(yù)備1〕手術(shù)物品：氣管切開包、無菌手術(shù)衣、無菌手套、縫線、無菌鋪巾、皮膚消毒劑、無菌紗布、無影燈。2〕氣管切開套管及導(dǎo)管固定物：選擇適宜型號〔成人男性7.5~9.5mm.成人女性7~9mm〕同時還應(yīng)備大一號和小一號的氣管套管備用，原則上應(yīng)盡可能插入較大型號的套管以利于氣道治理，留意檢查氣囊是否漏氣；固定物為寸帶及無菌紗布。3〕藥品：2%利多卡因作局部麻醉用；適當應(yīng)用冷靜劑以削減患者苦痛，利于手術(shù)順當完成；凡士林紗條用以填塞切口止血；常用搶救藥品等。負壓吸引器及吸痰管：留意檢查負壓吸引系統(tǒng)以便手術(shù)過程中保持氣道通暢。其他：10ml注射器、氣囊測壓表、聽診器等?！捕呈中g(shù)中幫助與監(jiān)測固定患者頭部以保證頸部穩(wěn)定.同時防止氣管插管脫出。監(jiān)測患者的生命體征，適當調(diào)整通氣參數(shù)維持氧合。當手術(shù)醫(yī)生分別切口至氣管軟骨環(huán)處時，解除氣管插管固定，將氣囊完全放氣，并緩慢地將氣管插管退出45cm；待醫(yī)生確定氣管切開套管插入氣道后，再將氣管插管拔出。用注射器給氣管套管氣囊充氣，并維持適當氣囊壓力。充分吸出氣道分泌物，推斷套管位置并困定，連接呼吸機關(guān)心通氣。觀看并記錄術(shù)后氣切傷口滲血狀況，出血量多時應(yīng)準時通知手術(shù)醫(yī)生。觀看氣切傷口四周有無皮下氣腫、感染等。每班觀察交接。三氣管插管位置的推斷〔一〕插管后即刻推斷首先，需要明確導(dǎo)管是否在氣道內(nèi)。觀看導(dǎo)管內(nèi)有白色冷凝器，用簡易呼吸器關(guān)心通氣時雙側(cè)胸部膨脹全都，監(jiān)測Sp02上升，聽診雙側(cè)呼吸音對稱，或自導(dǎo)管內(nèi)吸出痰液，均可證明導(dǎo)管在啟動內(nèi)。反之，則可能插入食道。特別是簡易呼吸器送氣時在劍突下聞及氣過水音，或監(jiān)測呼出氣二氧化碳無波形或<5mmHg，說明導(dǎo)管位于食管，需將導(dǎo)管拔除重插入。其次，需要明確導(dǎo)管是否在主氣道，這可通過認真觀看胸廓膨脹和聽診雙側(cè)呼吸音是否對稱一致推斷，當患者存在一些肺部病變?nèi)缧厍环e液、肺不張等時，則難以準確推斷?！捕炒_定插管位置一般來說，導(dǎo)管開口位于聲門下方、隆突上方即可。假設(shè)導(dǎo)管插入過淺，氣囊至于聲門處，則氣囊充氣受阻難以有效封閉氣道；另外，有學者觀看到插管者申屈頭頸部時，假設(shè)導(dǎo)管外部固定不動，導(dǎo)管開口在氣道內(nèi)移動的最大距離可達6-8cm，因此，導(dǎo)管位置過淺，在患者頸部活動時易脫出聲門外；導(dǎo)管位置過深，接近隆突，患者呼吸或咳嗽時易受刺激，引起或加重咳嗽。實踐說明，氣管插管導(dǎo)管位于隆突上2-3cm最適宜，既可有效防止頭頸部移動造成導(dǎo)管脫出，又可完全封閉氣囊，也與隆突保持了肯定距離。通過插管后的胸片根本確定導(dǎo)管位置，也可用氣管鏡準確直觀地定位?！踩巢骞芎笪恢玫谋O(jiān)測由于頭頸部活動易造成導(dǎo)管位置移動，所以導(dǎo)管位置確定后仍需要常常檢查和記錄導(dǎo)管外露長度、聽診雙肺呼吸音等，以檢查位置是否適宜，特別是在頭部位置明顯轉(zhuǎn)變后。記錄插管深度，一般成人患者經(jīng)口插管時應(yīng)從門齒測量〔20-24〕cm，經(jīng)鼻插管應(yīng)從外鼻孔測量〔25-29〕cm，經(jīng)口插管外露過長時，為削減無效腔量，可適當剪掉外露的插管，保持外露長度5-7cm為宜。插管位置固定后外露長度應(yīng)每班測量一次，以防止插管脫出，或滑入右/左主支氣管內(nèi)造成單側(cè)肺通氣?！惨弧硽饽业姆N類低容量高壓力氣囊 氣囊的容積和順應(yīng)性均較小，充氣后壓力可快速增高，呈圓球狀，與氣道壁呈線性接觸，對局部氣管壁產(chǎn)生較大壓迫，造成局部氣管黏膜缺血壞死，現(xiàn)已經(jīng)很少使用。高容量低壓力氣囊 氣囊充氣后呈圓柱狀，與氣道壁呈面的接觸，對氣道壁的壓迫較小，目前臨床上被廣泛應(yīng)用。等壓氣囊 為海綿體，與外界大氣相通，可自動調(diào)整充盈程度，對氣道壁無壓迫?！捕硽饽业淖饔脷饽业母咀饔檬欠乐孤夂驼`吸；對于氣管切開無需機械通氣的患者，假設(shè)自主氣道保護力量好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管?！踩硽饽页錃夥椒ㄅc壓力監(jiān)測不能承受依據(jù)閱歷判定充氣的指觸法賜予氣囊充氣。國內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然承受指觸法閱歷推斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過210mmHg(1mmHg=O.133kPa),即使有豐富閱歷的醫(yī)師也不例外。因此，不宜采用依據(jù)閱歷判定充氣的指觸法充氣。應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25?30cmH2O?？沙惺茏詣映錃獗镁S持氣囊壓；無該裝置時每隔6?8h重手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于抱負值2cmH2O；應(yīng)準時清理測壓管內(nèi)的積水。不宜常規(guī)承受最小閉合技術(shù)賜予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的狀況下，可臨時承受最小閉合技術(shù)充氣。最小閉合技術(shù)是依據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機關(guān)心通氣后，當氣囊充氣缺乏以封閉氣道時，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時將聽診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽漏氣聲，直至聽不到漏氣聲為止。雖然該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進入下呼吸道。爭論結(jié)果顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大局部患者的氣囊壓力仍低于20cmH0。2氣囊壓力監(jiān)測留意事項每4h監(jiān)測一次氣囊壓力，在吸氣末監(jiān)測，避開在煩躁、咳嗽、呼吸急促時測量。避開過多、過快地抽出和充入氣囊氣體?；颊呦麥鐭┰険鷳n、心率加快、血氧飽和度下降，呼吸機低壓報警或低潮氣量報警時，應(yīng)重檢查氣囊壓力。呼吸機低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能氣囊裂開，馬上通知值班醫(yī)師進展處理。放氣前，先吸凈氣道內(nèi)及氣襄上滯留物?！菜摹秤绊憵饽颐荛]性的因素應(yīng)為患者選擇適宜型號的人工氣道，建立后需認真推斷氣囊所在位置。當氣囊壓足夠仍存在漏氣時，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號的人工氣道。宜承受聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP,尤其是長期機械通氣患者推舉意見。當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位轉(zhuǎn)變后，宜重測量氣囊壓?！参濉硽饽疑蠝粑锏南藶轭A(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期去除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前。去除氣囊上滯留物可承受帯聲門下吸引的人工氣道，宜進展連續(xù)吸引?！擦硽饽衣庠囼炘u估上氣道通暢度氣管插管拔出前宜承受氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度，陽性推斷標準為：將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進展比照，成人患者呼氣量差值＜110ml,或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值＜15%。正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和去除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進展呼吸道溫、濕化格外重要。國內(nèi)機械通氣臨床應(yīng)用指南推舉不管實行何種濕化方式，均要求氣管近端的溫度為37°C相對100%,這是最抱負的狀態(tài)。〔一〕氣道濕化的方法和裝置主動加熱濕化器:將滅菌用水加熱，吸入氣體通過加溫水的外表，產(chǎn)生飽和水蒸氣，從而到達對吸入氣體加溫加濕的目的，此方法易于掌握吸入氣體的溫度和濕化量。35-37°C溫濕交換器(人工鼻):通過氯化鋰海綿的結(jié)合化學水和儲熱作用，使呼出氣體中的熱量和水分局部進展再循環(huán)吸入，從而削減呼吸道失水及對吸入氣體進展適當加溫。霧化加濕器:利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道到達濕化氣道的目的.由于霧化器以壓縮氣體為動力，噴出的氣體由于減壓和蒸發(fā)效應(yīng)，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用。氣道內(nèi)直接滴注加濕：通過直接向氣道內(nèi)持續(xù)或連續(xù)滴入濕化液進展氣道濕化，滴入量依據(jù)病人狀況確定，一200-250ml。〔二〕濕化液選擇：滅菌注射用水:通過濕化吸入，為氣管粘膜補充水分，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物粘稠，氣道失水多及高熱/脫水患者.假設(shè)用量過多，可造成氣管粘膜細胞水腫，增加氣道阻力。生理鹽水：主要用維持氣道粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能。〔三〕濕化量及間隔時間：正常人每天從呼吸道喪失的水分300-500ml,建立人工氣道后，每天喪失量劇增。因此，必需考慮濕化量，以避免濕化缺乏或過度。成年人以每天250ml為最低量。對于早期機械通氣患者而言，宜增加濕化量。濕化量依據(jù)痰液的粘稠度、量及患者的生理需要準時調(diào)整，持續(xù)濕化者濕化量應(yīng)以200-250ml1-23-5ml,能有效的預(yù)防痰栓的形成。〔四〕氣道濕化效果判定濕化滿足：分泌物淡薄、吸引順當、導(dǎo)管無結(jié)痂、患者安靜、呼吸道通暢。濕化缺乏：分泌物黏稠、吸引困難、呼吸困難、發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分淡薄、咳嗽頻繁、需不斷吸引、痰鳴音多、患者煩躁擔憂、發(fā)紺加重?！鞍葱栉?、適時吸痰”美國呼吸治療學會(AARC)不推舉常規(guī)進展氣道內(nèi)吸痰，建議有以下指征之一時吸痰：床旁聽到呼吸道痰鳴音或聽診氣道內(nèi)有明顯的大水泡音；體位變化前后，患者不能自主進展有效的咳嗽；消滅頻繁嗆咳或呼吸窘迫綜合癥；血氧飽和度下降；血氧分壓下降；容量掌握的吸氣峰壓增高或壓力掌握的潮氣量降低；糊涂患者主訴憋氣，主動示意吸痰。選擇適宜型號