燒傷患者的監(jiān)護(hù)課件

燒傷患者的監(jiān)護(hù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院徐德保1可編輯ppt燒傷患者的監(jiān)護(hù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院徐德保1可編輯ppt內(nèi)容提要護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題治療措施監(jiān)測(cè)與護(hù)理2可編輯ppt內(nèi)容提要護(hù)理評(píng)估2可編輯ppt概述

熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷通常將熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等指為燒傷嚴(yán)重程度與燒傷面積、深度和部位有關(guān)嚴(yán)重?zé)齻職埪矢?可編輯ppt概述

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一、護(hù)理評(píng)估4可編輯ppt4可編輯ppt

病因熱力燒傷沸水、火焰、熱金屬、沸液、蒸汽等化學(xué)燒傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷、鎂等，占7％電燒傷其他放射性閃光等吸入性損傷（呼吸道燒傷）診斷依據(jù)：①燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③頭面、頸、口鼻周圍有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。5可編輯ppt

病因5可編輯ppt身體狀況1．評(píng)估燒傷面積

手掌法手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開(kāi)的手掌面積約為1.25%新九分法將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%

兒童燒傷面積計(jì)算方法（兒童頭大，下肢小）頭頸部面積=〔9＋（12－年齡）〕%雙下肢面積=〔46－（12－年齡）〕%。6可編輯ppt身體狀況1．評(píng)估燒傷面積6可編輯ppt燒傷新九分法部位占成人體表%占兒童體表%發(fā)部3頭頸面部39*19+(12-年齡）頸部3雙上臂7雙上肢雙前臂69*29*2雙手5軀干前13軀干軀干后139*39*3會(huì)陰1雙臀5(女性6）雙下肢雙大腿219*5+1雙小腿139*5+1-（12-年齡）雙足7（女性6）7可編輯ppt燒傷新九分法身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）Ⅰ°燒傷（紅斑燒傷）淺Ⅱ°燒傷淺度燒傷深Ⅱ°燒傷

Ⅲ°燒傷深度燒傷8可編輯ppt身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）8可編輯ppt燒傷程度與預(yù)后損傷組織

局部表現(xiàn)

預(yù)后Ⅰ°表皮層皮膚灼紅、痛覺(jué)過(guò)敏、干燥無(wú)水皰

3～7天愈合脫屑后初期有色素加深、以后漸消退、不留痕跡淺Ⅱ°生發(fā)層真皮乳頭層大小不一水皰形成泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤(rùn)、疼痛劇烈，水腫明顯無(wú)創(chuàng)面感染的情況下2周左右愈合，有色素沉著、不留瘢痕深Ⅱ°真皮層水皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、痛覺(jué)遲鈍，有拔毛痛

無(wú)創(chuàng)面感染的情況下，3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°皮膚、皮下、肌肉或骨骼創(chuàng)面無(wú)水皰痛覺(jué)消失，無(wú)彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂，痂下水腫

病理演變或繼發(fā)感染等因素，可使受損傷深度增加9可編輯ppt燒傷程度與預(yù)后表皮層身體狀況3．燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷Ⅱ°面積＜9%。中度燒傷Ⅱ°面積為10%～29%Ⅲ°面積不足10%。重度燒傷燒傷面積達(dá)30%～49%Ⅲ°達(dá)10%～19%，并發(fā)休克、吸入性損傷合并較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻麩齻娣e達(dá)50%以上Ⅲ°燒傷面積達(dá)20%以上已有嚴(yán)重并發(fā)癥10可編輯ppt身體狀況3．燒傷嚴(yán)重性分度10可編輯ppt身體狀況4．燒傷分期急性體液滲出期(休克期)燒傷后48小時(shí)內(nèi)體液滲出，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。最大危險(xiǎn)是低血容量性休克。體液滲出2～3h最快，8h達(dá)高峰，12～36h減緩，48h后趨于穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收軀干部及四肢的環(huán)形焦痂和痂下腫脹可致機(jī)械性壓迫感染期早期即可并發(fā)全身性感染全身性感染第二個(gè)高峰焦痂在傷后2～3周進(jìn)入組織溶解期“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”修復(fù)期炎癥反應(yīng)早期的同時(shí)開(kāi)始組織修復(fù)。淺度燒傷自行修復(fù)深Ⅱ°燒傷殘存上皮島融合修復(fù)Ⅲ°燒傷皮膚移植修復(fù)瘢痕增殖和孿縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙嚴(yán)重?zé)齻驒C(jī)體反應(yīng)所釋放的各種細(xì)胞因子、激素、炎性介質(zhì)、酶、細(xì)胞分解產(chǎn)物，細(xì)菌毒素等誘發(fā)肺部感染和ARDS、ARF、應(yīng)激性潰瘍等使病情復(fù)雜和加重11可編輯ppt身體狀況4．燒傷分期11可編輯ppt心理社會(huì)狀況心理反應(yīng)恐懼、焦慮、絕望認(rèn)知與期望值個(gè)性特征經(jīng)濟(jì)狀況和家庭社會(huì)支持系統(tǒng)12可編輯ppt心理社會(huì)狀況12可編輯ppt二、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題疼痛體液不足皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量窒息的危險(xiǎn)13可編輯ppt二、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題13可編輯ppt

三、治療措施14可編輯ppt14可編輯ppt治療措施治療原則現(xiàn)場(chǎng)急救保護(hù)燒傷創(chuàng)面防止和清除外源性污染防治休克和并發(fā)癥防治感染促進(jìn)創(chuàng)面愈合降低致殘率15可編輯ppt治療措施15可編輯ppt治療措施1．現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離熱源搶救傷員生命保持呼吸道通暢保護(hù)創(chuàng)面16可編輯ppt治療措施1．現(xiàn)場(chǎng)急救16可編輯ppt治療措施2．防治休克補(bǔ)液總量(1)傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積1.5ml（小兒2.0ml）/Kg體重，膠體液:電解質(zhì)液=0.5:1加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡/體重計(jì)算)

(2)傷后第二個(gè)24小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1/2加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡或體重計(jì)算）。(3)傷后第三個(gè)24小時(shí)視患者病情而定17可編輯ppt治療措施2．防治休克17可編輯ppt治療措施2．防治休克輸液種類膠體液:晶體液=0.5:1，重度燒傷可為0.75:0.75晶體液首選平衡鹽液、林格液,并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液膠體液首選同型血漿Ⅲ度燒傷輸全血生理需水量5%～10%葡萄糖液膠體液、晶體液和水分交叉輸入輸液速度輸液速度宜先快后慢第1個(gè)8小時(shí)補(bǔ)液總量的1/2第2個(gè)8小時(shí)補(bǔ)液總量的1/4第3個(gè)8小時(shí)補(bǔ)液總量的1/418可編輯ppt治療措施2．防治休克18可編輯ppt治療措施3．抗感染治療預(yù)防局部及全身感染早期、聯(lián)合用藥4．正確處理創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面減輕疼痛促使創(chuàng)面早日愈合減少疤痕19可編輯ppt治療措施3．抗感染治療19可編輯ppt

四、病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理20可編輯ppt20可編輯ppt病情監(jiān)測(cè)1．尿量成人尿量30～50ml/h、兒童20ml/h、嬰兒10ml/h2．生命體征心率成人小于120次/分、兒童小于140次/分血壓不低于90mmHg3．中心靜脈壓（CVP)正常值6～12cmH2O中心靜脈壓偏低、血壓低、尿量少，提示血容量不足，應(yīng)加速補(bǔ)液、多補(bǔ)膠體中心靜壓升高，尿量也多，可能為補(bǔ)液已足或逾量，宜減慢補(bǔ)液速度中心靜脈壓很高，但尿量極少，可能有腎臟或心臟功能不全。血壓不低而尿量少，則表示可能有腎臟因素或電解質(zhì)溶液和水份補(bǔ)給不足。21可編輯ppt病情監(jiān)測(cè)1．尿量21可編輯ppt病情監(jiān)測(cè)4．一般情況神志、精神狀態(tài)循環(huán)血量不足、腦組織缺氧，腦水腫嘔吐查明原因：急性胃擴(kuò)張或腸麻痹補(bǔ)液逾量、水中毒或循環(huán)衰竭周圍循環(huán)組織灌注不良加快輸液22可編輯ppt病情監(jiān)測(cè)4．一般情況22可編輯ppt病情監(jiān)測(cè)5．燒傷創(chuàng)面創(chuàng)面滲血、滲液、感染6．營(yíng)養(yǎng)熱量需要、熱量供給體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、低蛋白血癥、并發(fā)癥、創(chuàng)面修復(fù)23可編輯ppt病情監(jiān)測(cè)5．燒傷創(chuàng)面23可編輯ppt護(hù)理1.一般護(hù)理體位休克期取頭低足高位，減少搬動(dòng)，以保證腦部血液供應(yīng)舒適體位，抬高患肢高于心臟水平定時(shí)翻身、按摩，以免創(chuàng)面局部長(zhǎng)期受壓而引起疼痛減輕疼痛觀察記錄疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度及伴隨癥狀和誘發(fā)因素全身放松方法指導(dǎo)創(chuàng)面保護(hù)，包扎松緊度適宜使用鎮(zhèn)痛藥，并評(píng)價(jià)效果及時(shí)處理創(chuàng)面，操作輕柔，避免不良刺激，減少炎性疼痛心理護(hù)理開(kāi)導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)及健康教育，操作熟練，提高痛閾生活護(hù)理口腔護(hù)理，眼、鼻、會(huì)陰部清潔24可編輯ppt護(hù)理1.一般護(hù)理24可編輯ppt護(hù)理2．合理補(bǔ)液立即建立有效靜脈補(bǔ)液途徑制定補(bǔ)液計(jì)劃根據(jù)燒傷面積計(jì)算輸液總量，合理分配每小時(shí)輸液量及速度嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄病情生命體征、中心靜脈壓意識(shí)和精神狀態(tài)皮膚色澤及肢端溫度24小時(shí)出入水量每小時(shí)尿量、顏色、比重根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度25可編輯ppt護(hù)理2．合理補(bǔ)液25可編輯ppt護(hù)理3.創(chuàng)面護(hù)理包扎療法抬高肢體，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)保持敷料干燥，若被滲液浸濕、污染或有異味，應(yīng)及時(shí)更換預(yù)防中暑暴露療法保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日完整形成調(diào)節(jié)室溫于28℃～32℃，濕度于70%左右隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面