醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件

醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)務(wù)科

2015年3月醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)科0醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)科醫(yī)目錄1.持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況2.醫(yī)療組質(zhì)控內(nèi)容3.平均住院日控制情況4.臨床路徑與單病種管理5.下月重點(diǎn)考核內(nèi)容目錄1.持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況2.醫(yī)療組質(zhì)控內(nèi)容3.平均住1目錄1.持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況2.醫(yī)療組質(zhì)控內(nèi)容3.平均住一、持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題：1.1繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控及評(píng)審考核。1.2臨床路徑和單病種推行不理想。1.3床位使用率不足。1.4核心制度的掌握情況有欠缺。一、持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題：2一、持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題：一、持續(xù)改進(jìn)及工持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題整改：1.繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控及評(píng)審考核。2.加強(qiáng)臨床路徑與單病種的管理，本月臨床路徑上報(bào)41例，比1月份12例上升明顯。3.重復(fù)考核、督查核心制度的學(xué)習(xí)和執(zhí)行。4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，較上月的92.7下降明顯，原因可能與2月份春節(jié)假期有關(guān)，患者量大幅減少。持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題整改：3持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題整改：持續(xù)改進(jìn)及工作落

二、2月份醫(yī)療組質(zhì)控考核主要內(nèi)容醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件4醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件4

2.1深入科室質(zhì)控考核:各種記錄、應(yīng)知應(yīng)會(huì)

2.2病歷質(zhì)量：運(yùn)行病歷和歸檔病歷的質(zhì)控檢查。2.3臨床路徑及單病種管理2.4出院病歷歸檔的及時(shí)性。2.5等級(jí)醫(yī)院材料的延伸、完善。2.6醫(yī)患溝通、告知、知情同意簽字等內(nèi)容

2.1深入科室質(zhì)控考核:各種記錄、應(yīng)知應(yīng)會(huì)52.1深入科室質(zhì)控考核:各種記錄、應(yīng)知應(yīng)會(huì)2.1深入科室質(zhì)控考核科室質(zhì)控考核6科室質(zhì)控考核科室質(zhì)控考核6

醫(yī)技科室存在的問(wèn)題

1質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃未完善。2會(huì)診制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度回答不完整。3質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本記錄不完善。整改意見(jiàn)1完善科室質(zhì)控小組的活動(dòng)計(jì)劃。2科室加強(qiáng)對(duì)人員核心制度的培訓(xùn)。3及時(shí)完成各類(lèi)記錄本。

醫(yī)技科室存在的問(wèn)題

1質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃未7

醫(yī)技科室存在的問(wèn)題

1質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃未醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件8醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件8外科系統(tǒng)科室存在問(wèn)題1、抗生素使用率升高。2、質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃不完善。3、病情評(píng)估不及時(shí)，知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)上未簽字。4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。外科系統(tǒng)科室存在問(wèn)題1、抗生素使用率升高。9外科系統(tǒng)科室存在問(wèn)題1、抗生素使用率升高。外科系統(tǒng)科室存在問(wèn)管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低抗生素使用率。2、完善科室質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃。3、及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估、告知和簽字，重視知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)的簽字工作。4、及時(shí)的完成各類(lèi)記錄本記錄。管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低10管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低內(nèi)科系統(tǒng)科室存在的問(wèn)題1、藥占比升高。2、科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。3、病情評(píng)估不及時(shí)，知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)上未簽字。內(nèi)科系統(tǒng)科室存在的問(wèn)題1、藥占比升高。11內(nèi)科系統(tǒng)科室存在的問(wèn)題1、藥占比升高。內(nèi)科系統(tǒng)科室存在的問(wèn)題管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低藥占比。2、及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估、告知和簽字，重視知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)的簽字工作。3、及時(shí)的完成各類(lèi)記錄本記錄。管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低12管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低2月份各臨床科室質(zhì)控報(bào)表2月份各臨床科室質(zhì)控報(bào)表132月份各臨床科室質(zhì)控報(bào)表2月份各臨床科室質(zhì)控報(bào)表13

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷質(zhì)量控制：1.對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查公示。2.對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。3.督促科室重點(diǎn)對(duì)各專(zhuān)業(yè)病歷、疑難危重病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷審核、質(zhì)控。4.院級(jí)醫(yī)療質(zhì)控組組織評(píng)審專(zhuān)家重點(diǎn)對(duì)住院超過(guò)30天病歷、輸血病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷進(jìn)行考核。5.醫(yī)療組每月至科室隨機(jī)抽查各臨床科室的運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷質(zhì)量控制：14醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷質(zhì)量控制：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病1、2月隨機(jī)抽查歸檔病歷15份，其中優(yōu)秀病例5份，病歷首頁(yè)缺陷4份，入院記錄缺陷1例，病程缺陷記錄5例，手術(shù)記錄缺陷1例。本月出現(xiàn)問(wèn)題大部分因?yàn)檫z漏醫(yī)生手寫(xiě)簽名及首頁(yè)填寫(xiě)不全，下月科室質(zhì)控小組加強(qiáng)該方面的監(jiān)管和公示。1、2月隨機(jī)抽查歸檔病歷15份，其中優(yōu)秀病例5份，病歷首頁(yè)缺151、2月隨機(jī)抽查歸檔病歷15份，其中優(yōu)秀病例5份，病歷首頁(yè)缺抽查運(yùn)行病歷464份，每個(gè)科室10-20份病歷，（醫(yī)務(wù)科、病歷專(zhuān)管員抽查）。病歷專(zhuān)管員抽查重點(diǎn)：上月存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)情況，包括核心制度落實(shí)、書(shū)寫(xiě)規(guī)范及書(shū)寫(xiě)時(shí)限是否達(dá)到目標(biāo)。深入科室工作重點(diǎn);手術(shù)科室重點(diǎn)：手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況；病情評(píng)估、告知和簽字，知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)的簽字工作。非手術(shù)科室重點(diǎn)：病情評(píng)估、告知和簽字，知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)的簽字工作。核心制度在病歷中的體現(xiàn)執(zhí)行情況。運(yùn)行病歷抽查抽查運(yùn)行病歷464份，每個(gè)科室10-20份病歷，（醫(yī)務(wù)科、病16抽查運(yùn)行病歷464份，每個(gè)科室10-20份病歷，（醫(yī)務(wù)科、病二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷情況二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷情況17二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷情況二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷情況17檢查結(jié)果2月份抽查運(yùn)行病歷464份，有缺陷的病歷161份，入院記錄缺陷78份，病程缺陷27份，知情同意書(shū)缺陷18份，手術(shù)記錄缺陷5份，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷32份檢查結(jié)果2月份抽查運(yùn)行病歷464份，有缺陷的病歷161份，入18檢查結(jié)果2月份抽查運(yùn)行病歷464份，有缺陷的病歷161份，入醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件19醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件19手術(shù)科室日常病程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷病歷手術(shù)科室日常病程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷病20手術(shù)科室日常病程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷病內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通知情同意缺陷病歷內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通知情同意缺陷病歷21內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通知情同意缺陷病歷內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通病歷專(zhuān)管員運(yùn)行病歷評(píng)審病歷專(zhuān)管員運(yùn)行病歷評(píng)審22病歷專(zhuān)管員運(yùn)行病歷評(píng)審病歷專(zhuān)管員運(yùn)行病歷評(píng)審22存在的問(wèn)題1、病程記錄完成不及時(shí)，錯(cuò)字較多2、現(xiàn)病史、既往史、入院查體書(shū)寫(xiě)不全或錯(cuò)誤較多3、知情同意書(shū)醫(yī)生或家屬未簽字情況較多4、病情評(píng)估與再評(píng)估完成較差，未重視。5、手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)有缺陷，或不按時(shí)完成。存在的問(wèn)題1、病程記錄完成不及時(shí)，錯(cuò)字較多23存在的問(wèn)題1、病程記錄完成不及時(shí)，錯(cuò)字較多存在的問(wèn)題1、病程原因分析1、認(rèn)識(shí)誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)2、知識(shí)面窄，基礎(chǔ)訓(xùn)練不足3、工作繁重，上級(jí)審查修正不及時(shí)原因分析1、認(rèn)識(shí)誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)24原因分析1、認(rèn)識(shí)誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)原因分析1、認(rèn)識(shí)誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)管理與探討1、提高源頭質(zhì)量意識(shí)2、強(qiáng)化書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，要求形式規(guī)范。3、規(guī)范加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房，上級(jí)及時(shí)審核、簽字。4、明確獎(jiǎng)罰制度管理與探討1、提高源頭質(zhì)量意識(shí)25管理與探討1、提高源頭質(zhì)量意識(shí)管理與探討1、提高源頭質(zhì)量意識(shí)病歷評(píng)價(jià)細(xì)則尚待完善住院醫(yī)師不重視科室重視不夠科室質(zhì)控病歷不到位（QC）病歷質(zhì)控體系力度差考核力度需加大病歷質(zhì)控運(yùn)作方式不先進(jìn)病歷質(zhì)量問(wèn)題與現(xiàn)狀操作者因素病歷質(zhì)控體系科室病歷質(zhì)控機(jī)制不健全職能部門(mén)上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督不夠科室病歷評(píng)價(jià)細(xì)則尚待完善住院醫(yī)師不重視科室重視不夠科室質(zhì)控病歷不26病歷評(píng)價(jià)細(xì)則尚待完善住院醫(yī)師不重視科室重視不夠科室質(zhì)控病歷不三、平均住院日的監(jiān)管三、平均住院日的監(jiān)管27三、平均住院日的監(jiān)管三、平均住院日的監(jiān)管272月份平均住院日為8.5天，較1月同期延長(zhǎng)0.2天。2月份平均住院日為8.5天，較1282月份平均住院日為8.5天，較1醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件29醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件29

平均住院日質(zhì)控1.平均住院日8.檢查效果2.目標(biāo)9.86天

3.目標(biāo)可行性分析4.分析原因5.要因6.制定對(duì)策7.對(duì)策實(shí)施9.制定鞏固措施10.總結(jié)和下一步打算是否達(dá)到目標(biāo)ADC具體的措施本月P平均住院日質(zhì)控1.平均住院日8.檢查效果2.目標(biāo)9.8630平均住院日質(zhì)控1.平均住院日8.檢查效果2.目標(biāo)9.86現(xiàn)狀：2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的科室現(xiàn)狀：2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的科室31現(xiàn)狀：2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的科室現(xiàn)狀2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的科室2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的科室322015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的科室2015年現(xiàn)狀：2015年2月外科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室現(xiàn)狀：2015年2月外科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室33現(xiàn)狀：2015年2月外科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室2015年2月外科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室2015年2月外科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室342015年2月外科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室2012015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室2015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室352015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室202015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室

2015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室

362015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室

2原因：

1重癥患者增多，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)

2床位偏少，部分周轉(zhuǎn)率慢的患者壓床后，導(dǎo)致整體周轉(zhuǎn)率降低。措施：

1對(duì)于重癥患者可轉(zhuǎn)相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行后續(xù)治療，加強(qiáng)科室間轉(zhuǎn)診。

2提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮減患者的住院時(shí)間普外一科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施：普外一科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施：37普外一科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施：普外一科平均住院日延長(zhǎng)原因骨二科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施原因：（1）病程偏長(zhǎng)，重癥患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致整體周轉(zhuǎn)率下降。（2）患者年齡偏大，身體恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。措施：（1）提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。（2）加強(qiáng)科室間合作，危重期在重癥醫(yī)學(xué)科治療。骨二科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施原因：38骨二科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施原因：骨二科平均住院日延長(zhǎng)原因婦科今后可采用的措施原因：1、危重患兒增多導(dǎo)致平均住院日延長(zhǎng)。2、對(duì)患兒的康復(fù)指導(dǎo)工作存在不足。措施：1、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短患兒的住院時(shí)間。2、加強(qiáng)對(duì)患兒的康復(fù)指導(dǎo)工作。兒科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施婦科今后可采用的措施原因：兒科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施39婦科今后可采用的措施原因：兒科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施婦科今婦科今后可采用的措施重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日原因延長(zhǎng)原因和措施原因：1、老年患者偏多，多器官病變，病情復(fù)雜，住院時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致整體平均住院日延長(zhǎng)2、由其他科室轉(zhuǎn)入重癥患者治療與康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。措施：1、對(duì)于重癥患者后期可轉(zhuǎn)相關(guān)醫(yī)院繼續(xù)治療，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診。2、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量縮短患者的住院時(shí)間。婦科今后可采用的措施重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日原因延長(zhǎng)原因和措施原40婦科今后可采用的措施重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日原因延長(zhǎng)原因和措施原平均住院日因果回路圖平均住院日因果回路圖41平均住院日因果回路圖平均住院日因果回路圖41醫(yī)技科室職能部門(mén)職能部門(mén)手術(shù)室內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)合理排期手術(shù)協(xié)調(diào)工作及時(shí)報(bào)告合理排班提高醫(yī)療技術(shù)加強(qiáng)病人護(hù)理感染科降低院感發(fā)生率護(hù)理部加強(qiáng)病房管理醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)、制定措施降低術(shù)后感染加強(qiáng)病人護(hù)理提高醫(yī)療技術(shù)雙向轉(zhuǎn)診平均住院日醫(yī)技科室職能部門(mén)職能部門(mén)手術(shù)室內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)合理排期手術(shù)協(xié)42醫(yī)技科室職能部門(mén)職能部門(mén)手術(shù)室內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)合理排期手術(shù)協(xié)四、臨床路徑工作及單病種管理臨床路徑上報(bào)科室：腦外科2例、消化內(nèi)科1例、骨二科2例、泌尿外科0例(積極上報(bào)、但本月無(wú)合適病人）、化療科12例，兒科4例，放療科2例，婦一科4例，婦二科2例，內(nèi)分泌科5例，普外二科1例，神經(jīng)內(nèi)科1例，心內(nèi)科2例，眼科5例，其余科室未上報(bào)。單病種上報(bào)科室：骨二科上報(bào)1例，其余科室未上報(bào)。四、臨床路徑工作及單病種管理臨床路徑上報(bào)科室：43四、臨床路徑工作及單病種管理臨床路徑上報(bào)科室：四、臨床路徑工全院實(shí)際開(kāi)展臨床路徑的科室計(jì)21個(gè)，開(kāi)展病種計(jì)79個(gè)。2月份開(kāi)展工作并上報(bào)的科室14個(gè)，未上報(bào)科室7個(gè)。

全院實(shí)際開(kāi)展臨床路徑的科室計(jì)21個(gè)，開(kāi)展病種計(jì)79個(gè)。44全院實(shí)際開(kāi)展臨床路徑的科室計(jì)21個(gè)，開(kāi)展病種計(jì)79個(gè)。全院實(shí)2月份上報(bào)臨床路徑41例，較1月份略增長(zhǎng)2月份上報(bào)臨床路徑41例，較1月份略增長(zhǎng)452月份上報(bào)臨床路徑41例，較1月份略增長(zhǎng)2月份上報(bào)臨床路徑4單病種上報(bào)情況單病種上報(bào)情況46單病種上報(bào)情況單病種上報(bào)情況46臨床路徑情況臨床路徑情況47臨床路徑情況臨床路徑情況47存在問(wèn)題1、臨床科室對(duì)臨床路徑與單病種的工作重視程度不夠2、臨床科室工作執(zhí)行力度存在缺陷3、完成數(shù)量過(guò)少，質(zhì)量需進(jìn)一步完善。存在問(wèn)題48存在問(wèn)題存在問(wèn)題48原因分析1、各科室對(duì)臨床路徑與單病種的理解和認(rèn)識(shí)程度有較大差異2、由于科室本身的效益問(wèn)題或熟練程度等因素導(dǎo)致參與臨床路徑與單病種工作動(dòng)因不足原因分析1、各科室對(duì)臨床路徑與單病種的理解和認(rèn)識(shí)程度有較大差49原因分析1、各科室對(duì)臨床路徑與單病種的理解和認(rèn)識(shí)程度有較大差管理探討1、進(jìn)一步加強(qiáng)管理培訓(xùn)工作2、完善獎(jiǎng)罰制度3、各科室間增加經(jīng)驗(yàn)交流管理探討1、進(jìn)一步加強(qiáng)管理培訓(xùn)工作50管理探討1、進(jìn)一步加強(qiáng)管理培訓(xùn)工作管理探討1、進(jìn)一步加強(qiáng)管理2014年2月各科室醫(yī)療質(zhì)控情況2014年2月各科室醫(yī)療質(zhì)控情況512014年2月各科室醫(yī)療質(zhì)控情況2014年2月各科室醫(yī)療質(zhì)控五、下月重點(diǎn)考核的工作1繼續(xù)加強(qiáng)科室平均住院日的質(zhì)控。2加強(qiáng)病歷評(píng)審。3加強(qiáng)臨床路徑與單病種督導(dǎo)工作。4檢查臨床、醫(yī)技科室上月出現(xiàn)問(wèn)題的整改情況。5督查臨床科室合理用藥及抗生素使用是否規(guī)范。五、下月重點(diǎn)考核的工作1繼續(xù)加強(qiáng)科室平均住院日的質(zhì)控。52五、下月重點(diǎn)考核的工作1繼續(xù)加強(qiáng)科室平均住院日的質(zhì)控。五、謝謝謝謝53謝謝謝謝53醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)務(wù)科

2015年3月醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)科54醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)科醫(yī)目錄1.持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況2.醫(yī)療組質(zhì)控內(nèi)容3.平均住院日控制情況4.臨床路徑與單病種管理5.下月重點(diǎn)考核內(nèi)容目錄1.持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況2.醫(yī)療組質(zhì)控內(nèi)容3.平均住55目錄1.持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況2.醫(yī)療組質(zhì)控內(nèi)容3.平均住一、持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題：1.1繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控及評(píng)審考核。1.2臨床路徑和單病種推行不理想。1.3床位使用率不足。1.4核心制度的掌握情況有欠缺。一、持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題：56一、持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題：一、持續(xù)改進(jìn)及工持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題整改：1.繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)控及評(píng)審考核。2.加強(qiáng)臨床路徑與單病種的管理，本月臨床路徑上報(bào)41例，比1月份12例上升明顯。3.重復(fù)考核、督查核心制度的學(xué)習(xí)和執(zhí)行。4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，較上月的92.7下降明顯，原因可能與2月份春節(jié)假期有關(guān)，患者量大幅減少。持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題整改：57持續(xù)改進(jìn)及工作落實(shí)情況上月質(zhì)控存在問(wèn)題整改：持續(xù)改進(jìn)及工作落

二、2月份醫(yī)療組質(zhì)控考核主要內(nèi)容醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件58醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件58

2.1深入科室質(zhì)控考核:各種記錄、應(yīng)知應(yīng)會(huì)

2.2病歷質(zhì)量：運(yùn)行病歷和歸檔病歷的質(zhì)控檢查。2.3臨床路徑及單病種管理2.4出院病歷歸檔的及時(shí)性。2.5等級(jí)醫(yī)院材料的延伸、完善。2.6醫(yī)患溝通、告知、知情同意簽字等內(nèi)容

2.1深入科室質(zhì)控考核:各種記錄、應(yīng)知應(yīng)會(huì)592.1深入科室質(zhì)控考核:各種記錄、應(yīng)知應(yīng)會(huì)2.1深入科室質(zhì)控考核科室質(zhì)控考核60科室質(zhì)控考核科室質(zhì)控考核60

醫(yī)技科室存在的問(wèn)題

1質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃未完善。2會(huì)診制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度回答不完整。3質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本記錄不完善。整改意見(jiàn)1完善科室質(zhì)控小組的活動(dòng)計(jì)劃。2科室加強(qiáng)對(duì)人員核心制度的培訓(xùn)。3及時(shí)完成各類(lèi)記錄本。

醫(yī)技科室存在的問(wèn)題

1質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃未61

醫(yī)技科室存在的問(wèn)題

1質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃未醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件62醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件62外科系統(tǒng)科室存在問(wèn)題1、抗生素使用率升高。2、質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃不完善。3、病情評(píng)估不及時(shí)，知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)上未簽字。4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。外科系統(tǒng)科室存在問(wèn)題1、抗生素使用率升高。63外科系統(tǒng)科室存在問(wèn)題1、抗生素使用率升高。外科系統(tǒng)科室存在問(wèn)管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低抗生素使用率。2、完善科室質(zhì)控小組活動(dòng)計(jì)劃。3、及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估、告知和簽字，重視知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)的簽字工作。4、及時(shí)的完成各類(lèi)記錄本記錄。管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低64管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低內(nèi)科系統(tǒng)科室存在的問(wèn)題1、藥占比升高。2、科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。3、病情評(píng)估不及時(shí)，知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)上未簽字。內(nèi)科系統(tǒng)科室存在的問(wèn)題1、藥占比升高。65內(nèi)科系統(tǒng)科室存在的問(wèn)題1、藥占比升高。內(nèi)科系統(tǒng)科室存在的問(wèn)題管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低藥占比。2、及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估、告知和簽字，重視知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)的簽字工作。3、及時(shí)的完成各類(lèi)記錄本記錄。管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低66管理探討及整改措施1、科室質(zhì)控小組查找科室不足，切實(shí)做到減低2月份各臨床科室質(zhì)控報(bào)表2月份各臨床科室質(zhì)控報(bào)表672月份各臨床科室質(zhì)控報(bào)表2月份各臨床科室質(zhì)控報(bào)表67

醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷質(zhì)量控制：1.對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查公示。2.對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。3.督促科室重點(diǎn)對(duì)各專(zhuān)業(yè)病歷、疑難危重病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷審核、質(zhì)控。4.院級(jí)醫(yī)療質(zhì)控組組織評(píng)審專(zhuān)家重點(diǎn)對(duì)住院超過(guò)30天病歷、輸血病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷進(jìn)行考核。5.醫(yī)療組每月至科室隨機(jī)抽查各臨床科室的運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷質(zhì)量控制：68醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷質(zhì)量控制：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病1、2月隨機(jī)抽查歸檔病歷15份，其中優(yōu)秀病例5份，病歷首頁(yè)缺陷4份，入院記錄缺陷1例，病程缺陷記錄5例，手術(shù)記錄缺陷1例。本月出現(xiàn)問(wèn)題大部分因?yàn)檫z漏醫(yī)生手寫(xiě)簽名及首頁(yè)填寫(xiě)不全，下月科室質(zhì)控小組加強(qiáng)該方面的監(jiān)管和公示。1、2月隨機(jī)抽查歸檔病歷15份，其中優(yōu)秀病例5份，病歷首頁(yè)缺691、2月隨機(jī)抽查歸檔病歷15份，其中優(yōu)秀病例5份，病歷首頁(yè)缺抽查運(yùn)行病歷464份，每個(gè)科室10-20份病歷，（醫(yī)務(wù)科、病歷專(zhuān)管員抽查）。病歷專(zhuān)管員抽查重點(diǎn)：上月存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)情況，包括核心制度落實(shí)、書(shū)寫(xiě)規(guī)范及書(shū)寫(xiě)時(shí)限是否達(dá)到目標(biāo)。深入科室工作重點(diǎn);手術(shù)科室重點(diǎn)：手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況；病情評(píng)估、告知和簽字，知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)的簽字工作。非手術(shù)科室重點(diǎn)：病情評(píng)估、告知和簽字，知情同意書(shū)及拒絕紅包協(xié)議書(shū)的簽字工作。核心制度在病歷中的體現(xiàn)執(zhí)行情況。運(yùn)行病歷抽查抽查運(yùn)行病歷464份，每個(gè)科室10-20份病歷，（醫(yī)務(wù)科、病70抽查運(yùn)行病歷464份，每個(gè)科室10-20份病歷，（醫(yī)務(wù)科、病二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷情況二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷情況71二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷情況二月份檢查運(yùn)行病歷中缺陷情況71檢查結(jié)果2月份抽查運(yùn)行病歷464份，有缺陷的病歷161份，入院記錄缺陷78份，病程缺陷27份，知情同意書(shū)缺陷18份，手術(shù)記錄缺陷5份，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷32份檢查結(jié)果2月份抽查運(yùn)行病歷464份，有缺陷的病歷161份，入72檢查結(jié)果2月份抽查運(yùn)行病歷464份，有缺陷的病歷161份，入醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件73醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件73手術(shù)科室日常病程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷病歷手術(shù)科室日常病程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷病74手術(shù)科室日常病程與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷病內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通知情同意缺陷病歷內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通知情同意缺陷病歷75內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通知情同意缺陷病歷內(nèi)科日常病程與醫(yī)患溝通病歷專(zhuān)管員運(yùn)行病歷評(píng)審病歷專(zhuān)管員運(yùn)行病歷評(píng)審76病歷專(zhuān)管員運(yùn)行病歷評(píng)審病歷專(zhuān)管員運(yùn)行病歷評(píng)審76存在的問(wèn)題1、病程記錄完成不及時(shí)，錯(cuò)字較多2、現(xiàn)病史、既往史、入院查體書(shū)寫(xiě)不全或錯(cuò)誤較多3、知情同意書(shū)醫(yī)生或家屬未簽字情況較多4、病情評(píng)估與再評(píng)估完成較差，未重視。5、手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)有缺陷，或不按時(shí)完成。存在的問(wèn)題1、病程記錄完成不及時(shí)，錯(cuò)字較多77存在的問(wèn)題1、病程記錄完成不及時(shí)，錯(cuò)字較多存在的問(wèn)題1、病程原因分析1、認(rèn)識(shí)誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)2、知識(shí)面窄，基礎(chǔ)訓(xùn)練不足3、工作繁重，上級(jí)審查修正不及時(shí)原因分析1、認(rèn)識(shí)誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)78原因分析1、認(rèn)識(shí)誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)原因分析1、認(rèn)識(shí)誤區(qū)責(zé)任心不強(qiáng)管理與探討1、提高源頭質(zhì)量意識(shí)2、強(qiáng)化書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，要求形式規(guī)范。3、規(guī)范加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房，上級(jí)及時(shí)審核、簽字。4、明確獎(jiǎng)罰制度管理與探討1、提高源頭質(zhì)量意識(shí)79管理與探討1、提高源頭質(zhì)量意識(shí)管理與探討1、提高源頭質(zhì)量意識(shí)病歷評(píng)價(jià)細(xì)則尚待完善住院醫(yī)師不重視科室重視不夠科室質(zhì)控病歷不到位（QC）病歷質(zhì)控體系力度差考核力度需加大病歷質(zhì)控運(yùn)作方式不先進(jìn)病歷質(zhì)量問(wèn)題與現(xiàn)狀操作者因素病歷質(zhì)控體系科室病歷質(zhì)控機(jī)制不健全職能部門(mén)上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督不夠科室病歷評(píng)價(jià)細(xì)則尚待完善住院醫(yī)師不重視科室重視不夠科室質(zhì)控病歷不80病歷評(píng)價(jià)細(xì)則尚待完善住院醫(yī)師不重視科室重視不夠科室質(zhì)控病歷不三、平均住院日的監(jiān)管三、平均住院日的監(jiān)管81三、平均住院日的監(jiān)管三、平均住院日的監(jiān)管812月份平均住院日為8.5天，較1月同期延長(zhǎng)0.2天。2月份平均住院日為8.5天，較1822月份平均住院日為8.5天，較1醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件83醫(yī)務(wù)科2月份質(zhì)控會(huì)課件83

平均住院日質(zhì)控1.平均住院日8.檢查效果2.目標(biāo)9.86天

3.目標(biāo)可行性分析4.分析原因5.要因6.制定對(duì)策7.對(duì)策實(shí)施9.制定鞏固措施10.總結(jié)和下一步打算是否達(dá)到目標(biāo)ADC具體的措施本月P平均住院日質(zhì)控1.平均住院日8.檢查效果2.目標(biāo)9.8684平均住院日質(zhì)控1.平均住院日8.檢查效果2.目標(biāo)9.86現(xiàn)狀：2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的科室現(xiàn)狀：2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的科室85現(xiàn)狀：2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的科室現(xiàn)狀2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的科室2015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的科室862015年2月內(nèi)科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的科室2015年現(xiàn)狀：2015年2月外科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室現(xiàn)狀：2015年2月外科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室87現(xiàn)狀：2015年2月外科系統(tǒng)小于本院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室2015年2月外科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室2015年2月外科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室882015年2月外科系統(tǒng)小于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的手術(shù)科室2012015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室2015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室892015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室202015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室

2015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室

902015年2月平均住院日大于醫(yī)院平均住院日目標(biāo)的臨床科室

2原因：

1重癥患者增多，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)

2床位偏少，部分周轉(zhuǎn)率慢的患者壓床后，導(dǎo)致整體周轉(zhuǎn)率降低。措施：

1對(duì)于重癥患者可轉(zhuǎn)相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行后續(xù)治療，加強(qiáng)科室間轉(zhuǎn)診。

2提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮減患者的住院時(shí)間普外一科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施：普外一科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施：91普外一科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施：普外一科平均住院日延長(zhǎng)原因骨二科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施原因：（1）病程偏長(zhǎng)，重癥患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致整體周轉(zhuǎn)率下降。（2）患者年齡偏大，身體恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。措施：（1）提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。（2）加強(qiáng)科室間合作，危重期在重癥醫(yī)學(xué)科治療。骨二科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施原因：92骨二科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施原因：骨二科平均住院日延長(zhǎng)原因婦科今后可采用的措施原因：1、危重患兒增多導(dǎo)致平均住院日延長(zhǎng)。2、對(duì)患兒的康復(fù)指導(dǎo)工作存在不足。措施：1、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短患兒的住院時(shí)間。2、加強(qiáng)對(duì)患兒的康復(fù)指導(dǎo)工作。兒科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施婦科今后可采用的措施原因：兒科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施93婦科今后可采用的措施原因：兒科平均住院日延長(zhǎng)原因和措施婦科今婦科今后可采用的措施重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日原因延長(zhǎng)原因和措施原因：1、老年患者偏多，多器官病變，病情復(fù)雜，住院時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致整體平均住院日延長(zhǎng)2、由其他科室轉(zhuǎn)入重癥患者治療與康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。措施：1、對(duì)于重癥患者后期可轉(zhuǎn)相關(guān)醫(yī)院繼續(xù)治療，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診。2、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量縮短患者的住院時(shí)間。婦科今后可采用的措施重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日原因延長(zhǎng)原因和措施原94婦科今后可采用的措施重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日原因延長(zhǎng)原因和措施原平均住院日因果回路圖平均住院日因果回路圖95平均住院日因果回路圖平均住院日因果回路圖95醫(yī)技科室職能部門(mén)職能部門(mén)手術(shù)室內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)合