拇外翻教學(xué)講解課件

拇外翻河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院

1拇外翻河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院1拇外翻的概念50年代：拇趾斜向外側(cè)70年代：拇趾向外傾斜，伴有第一跖骨內(nèi)收80年代：拇趾過度外偏，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位高起，前足增寬，前橫弓減弱或消失。90年代以后：IMA（第I、II跖骨間角）

10~12°，

HVA（拇外翻角）20°，伴有明顯拇趾外翻畸形或拇囊炎。

2拇外翻的概念50年代：拇趾斜向外側(cè)2拇外翻的病因遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18歲以前如果沒有踇外翻，一般認(rèn)為沒有家族史。遺傳特殊的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能。關(guān)節(jié)炎性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)肌肉性創(chuàng)傷性穿鞋習(xí)慣3拇外翻的病因遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18歲以拇外翻的病理（一）直接變化第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴(yán)重者跖骨頭上抬第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅局部形成滑囊滑囊炎，此時稱為拇囊炎；第一趾外展、外翻、外旋；拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進(jìn)而使腓側(cè)有時伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位。4拇外翻的病理（一）直接變化4（二）繼發(fā)變化

前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收）前橫弓減弱或消失第二跖骨頭負(fù)重加大第二跖骨頭下胼胝第二趾錘狀趾。5（二）繼發(fā)變化5X線片測量6X線片測量6關(guān)節(jié)面匹配情況匹配關(guān)節(jié)不匹配關(guān)節(jié)7關(guān)節(jié)面匹配情況匹配關(guān)節(jié)拇外翻角HalluxValgusAngleHVA第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角正常<20°

8拇外翻角8X線片測量跖骨間角IntermetatarsalAngleIMA第一、二跖骨縱軸延長線之夾角正常6~12°9X線片測量跖骨間角9X線片測量趾骨間角InterphalangealAngleIPA第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨縱軸延長線之夾角正常11~18°

10X線片測量趾骨間角X線片測量近側(cè)關(guān)節(jié)固定角ProximalArticularSetAnglePASA第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角正常3~8°。11X線片測量近側(cè)關(guān)節(jié)固定角11X線片測量遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角DistalArticularSetAngleDASA第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角正常1~7°12X線片測量遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角12X線片測量跖楔角MetatarsalCuneiformAngleMCA第一跖骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角正常6~15°13X線片測量跖楔角13X線片測量第一、二跖骨遠(yuǎn)端長度差正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2mm。14X線片測量第一、二跖骨遠(yuǎn)端長度差14X線片測量籽骨位置可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2~7示向外移位的程度。15X線片測量籽骨位置15X線片測量

足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測量：除HVA外，負(fù)重位IMA等均大于非負(fù)重位。

負(fù)重位非負(fù)重位16X線片測量足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測量：拇外翻的分型17拇外翻的分型17（一）按物理檢查分型：I度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓II度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓III度：外翻的拇趾與第二趾相互重疊18（一）按物理檢查分型：18（二）按X線片有關(guān)角度測量分型：

19（二）按X線片有關(guān)角度測量分型：19拇外翻的治療20拇外翻的治療20穿合適的鞋子：寬、松、平貼墊療法：在拇趾遠(yuǎn)端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭保守療法效果不佳！?。》鞘中g(shù)治療21穿合適的鞋子：寬、松、平非手術(shù)治療21手術(shù)治療拇外翻以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，據(jù)稱有200種以上。手術(shù)方法如此之多說明拇外翻的治療較復(fù)雜，影響療效的因素較多，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究，因人而異，方可取得較好的療效。22手術(shù)治療拇外翻以手術(shù)治療為主。22

手術(shù)治療的目的

糾正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊。糾正增大的IMA。穩(wěn)定足的內(nèi)側(cè)序列。重建已有骨關(guān)節(jié)破壞的第1跖趾關(guān)節(jié)。調(diào)整跖骨頭負(fù)重，處理外側(cè)足趾病變。23

手術(shù)治療的目的

糾正拇趾外翻（HAA）。23手術(shù)方法軟組織手術(shù)骨性手術(shù)趾骨截骨術(shù)跖骨截骨術(shù)關(guān)節(jié)成型術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)24手術(shù)方法軟組織手術(shù)24概念：學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù)軟組織手術(shù)25概念：學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年）把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。26Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年）26改良Silver手術(shù)（1928年）切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱27改良Silver手術(shù)（1928年）27McBride手術(shù)（1928年）：應(yīng)用廣泛28McBride手術(shù)（1928年）：應(yīng)用廣泛28第一跖趾關(guān)節(jié)兩側(cè)有扇形的側(cè)副韌帶、止于籽骨的懸韌帶，跖側(cè)有厚韌的足底韌帶（又稱為跖板）29第一跖趾關(guān)節(jié)兩側(cè)有扇形的側(cè)副韌帶、止于籽骨的懸韌帶，跖側(cè)有厚軟組織松解術(shù)（McBride）1.內(nèi)側(cè)切口：切除拇囊，切除骨突。2.外側(cè)切口：切斷拇收肌腱止點(diǎn)，懸韌帶和跖間橫韌帶，縱行切開關(guān)節(jié)囊。30軟組織松解術(shù)（McBride）30骨性手術(shù)概念：指需要對跖骨或趾骨進(jìn)行截骨的手術(shù)。31骨性手術(shù)31第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)面匹配矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角矯正拇指外展32第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）適應(yīng)癥：32第一跖骨截骨主要用于糾正IMA角過大遠(yuǎn)端截骨近端截骨跖骨干截骨33第一跖骨截骨主要用于糾正IMA角過大33第一跖骨遠(yuǎn)端截骨34第一跖骨遠(yuǎn)端截骨34Reverdin(1881)手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于PASA增大者。35Reverdin(1881)手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于P

Mitchell(1958)手術(shù)：從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)同時保留頭端折塊的外側(cè)部分用縫線固定弊端:固定不牢靠,有短縮36Mitchell(1958)手術(shù)：36Wilson(1963)手術(shù)：跖骨頸斜形外移截骨弊端:有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定37Wilson(1963)手術(shù)：37Austin(1981)手術(shù)：在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨同時糾正IMA及PASA角短縮僅1mm，需內(nèi)固定38Austin(1981)手術(shù)：38Chevron截骨術(shù)與Austin手術(shù)區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨只改善ＩＭＡ角目前應(yīng)用廣泛39Chevron截骨術(shù)39

A.第一跖骨遠(yuǎn)端截骨Scarf截骨(1967)術(shù)式：40A.第一跖骨第一跖骨短縮（平均2.6mm）第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨頭壞死改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改善IMA角1o一般只能推３-5mm，達(dá)到直徑的1/3-1/2第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥41第一跖骨短縮（平均2.6mm）第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥41第一跖骨基底截骨

1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨術(shù)，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（翻）此后基底截骨術(shù)雖有了一些改進(jìn)，但80年來幾乎沒有明顯變化42第一跖骨基底截骨1901年Loison首先描述了第一跖骨基

近端切骨面（實(shí)線）與第一跖骨長軸成40°角遠(yuǎn)端切骨面（虛線）是根據(jù)術(shù)前X線片測得IMA角應(yīng)減少的值。跖骨基底閉合楔形截骨43

Smith(1983)提出開放楔形截骨采用滑動加壓螺釘或鋼板固定。克服了此類截骨較難克服的術(shù)后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥。弊端：穩(wěn)定性差跖骨基底開放楔形截骨44Smith(1983)提出開放楔形截骨跖骨基底開放楔形截骨不減少第一跖骨長度穩(wěn)定性好跖骨基底弧形截骨45不減少第一跖骨長度跖骨基底弧形截骨45Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989）46Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989）46第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥主要是跖骨抬高，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負(fù)重力外移Schuberth隨訪基底截骨術(shù)150余例，發(fā)現(xiàn)93%術(shù)后有此并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠重視謹(jǐn)慎操作，堅強(qiáng)固定，制動足夠長時間。47第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥主要是跖骨抬高，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性第一跖骨干截骨Ludloff與Wilson介紹過在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻，但骨愈合較基底和頭頸部慢。48第一跖骨干截骨Ludloff與Wilson介紹過在跖骨干部斜第一跖骨干截骨

Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術(shù)，或稱Scarf截骨49第一跖骨干截骨Glickman(1986)跖骨干“Z”形關(guān)節(jié)成形術(shù)

Keller手術(shù)（1904）主要適應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié)炎、拇僵直等患者切除近節(jié)趾骨基底1/3長度常能解除疼痛與畸形，但術(shù)后拇趾連枷，有時推進(jìn)無力。50關(guān)節(jié)成形術(shù)Keller手術(shù)（1904）50關(guān)節(jié)成形術(shù)Swanson人工關(guān)節(jié)置換51關(guān)節(jié)成形術(shù)Swanson人工關(guān)節(jié)置換51關(guān)節(jié)融合術(shù)對不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)52關(guān)節(jié)融合術(shù)對不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)52關(guān)節(jié)融合術(shù)Joplin術(shù)式：53關(guān)節(jié)融合術(shù)Joplin術(shù)式：53踇外翻手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法眾多如何選擇適合個體患者的手術(shù)方法54踇外翻手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法眾多54決定因素患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？各種X片測量結(jié)果患者生活狀況和精神狀態(tài)55決定因素患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？55一般原則適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù)不適合關(guān)節(jié)：加軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)炎56一般原則適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù)56適合關(guān)節(jié)軟組織手術(shù)：IMA<12Chevron截骨：12

<

IMA<15跖骨干或遠(yuǎn)端截骨：15<IMA<20Lapidus：IMA>20Akin截骨：矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角57適合關(guān)節(jié)軟組織手術(shù)：IMA<1257不適合關(guān)節(jié)IMA<13,HAV<30:Chevron截骨+軟性手術(shù)IMA>13,HAV<40:跖骨干或遠(yuǎn)端截骨IMA>20,HAV>40:跖骨遠(yuǎn)端截骨或lapidus術(shù)跖楔關(guān)節(jié)松弛：lapidus術(shù)58不適合關(guān)節(jié)IMA<13,HAV<30:Chevron截骨+關(guān)節(jié)炎跖趾關(guān)節(jié)融合人工關(guān)節(jié)59關(guān)節(jié)炎跖趾關(guān)節(jié)融合59拇外翻手術(shù)治療幾個應(yīng)注意的問題

建議術(shù)前拍負(fù)重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn)負(fù)重位X線片除HVA外，IMA等的度數(shù)均大于非負(fù)重位。問題非負(fù)重位負(fù)重位60拇外翻手術(shù)治療幾個應(yīng)注意的問題

建議術(shù)前拍負(fù)重位問題

選擇合適的術(shù)式：術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線的測量選擇合適的術(shù)式IPA增大其它角正常者采用遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底或近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)HVA增大而其它角正?；蛏援惓Ｕ卟捎肁kin術(shù)式加軟組織手術(shù)，如對年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術(shù)式61