各類抗菌藥物的特點及合理使用課件

各類抗菌藥物的特點及合理使用鄧楠湖南省人民醫(yī)院湖南省師范大學第一附屬醫(yī)院藥學部各類抗菌藥物的特點及合理使用鄧楠湖南省1抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。─衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，2012年抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌2廣義抗菌藥物是指對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成藥物（磺胺類和氟喹諾酮類）?？股厥侵赣筛鞣N微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生的，能殺滅或抑制其他微生物的物質(zhì)?？股胤譃樘烊豢股睾腿斯ぐ牒铣煽股?，前者由微生物產(chǎn)生，后者是對天然抗生素進行結(jié)構(gòu)改造獲得的半合成產(chǎn)品。廣義抗生素包括抗細菌和抗腫瘤的抗生素。廣義抗菌藥物是指對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人3抗菌藥物作用的時間依賴性是指抗菌藥物的殺菌活性與抗菌藥物同細菌接觸的持續(xù)時間成正比，即藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在最小抑菌濃度(MIC)以上的持續(xù)時間。根據(jù)有無PAE（后效應）及PAE的長短,可將時間依賴性抗菌藥物分為兩類:一類基本無PAE的藥物,包括青霉素類、多數(shù)頭孢菌素類、氨曲南及紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯；另一類有較明顯的PAE,包括林可霉素類、阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、萬古霉素及碳青霉烯類。PAE指細菌與抗生素短暫接觸，抗生素濃度下降，低于MIC或消失后，細菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應。時間依賴性抗菌藥物抗菌藥物作用的時間依賴性是指抗菌藥物的殺菌活性與抗菌藥物同細4AUCCmaxT>MICorAUC>MIC評價此類藥物的參數(shù)為：用藥后血清藥濃度在用藥間隔期內(nèi)高于細菌MIC時間的百分比（T＞MIC），當＞40%時此類藥物的抗菌活性最強。AUCCmaxT>MICorAUC>MIC評價此類藥5特點無首次接觸效應[FEE，是指抗菌藥物在初次接觸細菌時有強大的抗菌效應，再度接觸或連續(xù)與細菌接觸，并不明顯地增強或再次出現(xiàn)這種明顯的效果，需要間隔相當時間（數(shù)小時）以后，才會再起作用]。殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時，細菌可迅速重新生長繁殖。時間依賴性抗菌藥物要求血藥濃度>MIC，其持續(xù)時間應超過給藥間期的40%～50%。以通常劑量給藥，血藥濃度達到MIC值的4～5倍，其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變。這些藥物沒有或很少有PAE，維持其血藥濃度的時間取決于藥物的半衰期。特點無首次接觸效應[FEE，是指抗菌藥物在初次接觸細6抗菌藥物作用的濃度（劑量）依賴性是指抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度（或給藥劑量）成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度。這類藥物的作用效果與總劑量有關(guān)，給藥方案重點在提高血藥濃度，1天1次給藥可能效果更佳,氨基糖苷類的腎、耳毒性也得以延遲甚至緩解。此類藥物有氨基苷類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類和兩性霉素B等。濃度依賴性抗菌藥物抗菌藥物作用的濃度（劑量）依賴性是指抗菌藥物的殺菌活性與其藥7濃度依賴性藥物血濃度時間（t）MICCmaxAUCAUC0~24Cmax/MIcAUC/MIC評價此類藥物的參數(shù)為：①用藥后血清藥物的峰值濃度（Cmax）和細菌最低抑菌濃度（MIC）的比值——Cmax/MIC，當比值＞8-10時此類藥物的抗菌活性最強；②用藥后血清藥時曲線下面積（AUC）和細菌最低抑菌濃度（MIC）的比值——AUC/MIC（又稱AUIC），當比值＞30（革蘭陽性球菌）或＞125（革蘭陰性桿菌）此類藥物的抗菌活性最強。

濃度依賴性藥物血濃度時間（t）MICCmaxAUCAUC0~8特點此類藥物通常具有首劑效應(FEE)和較長的抗生素后效應(PAE)；

抑菌活性與抗菌藥物的濃度呈一定的正相關(guān)，當Cmax大于致病菌MIC的8～10倍時；抑菌活性最強；血藥濃度低于MIC時對致病菌仍有一定的抑菌作用。特點此類藥物通常具有首劑效應(FEE)和較長的抗生9殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強后效應AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時間依賴性殺菌和弱～中等程度后效應T＞MICβ內(nèi)酰胺類、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯伊曲康唑時間依賴性殺菌和強后效應AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯四環(huán)素類萬古霉素氟康唑殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強后效應A10一、β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素系指化學結(jié)構(gòu)式中具有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強、毒副反應少、臨床療效好的共同特點。作用機制：主要作用于細菌菌體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白，抑制細菌細胞壁合成，菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解，同時借助細菌的自溶酶溶解而產(chǎn)生抗菌作用。一、β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素系指化學結(jié)構(gòu)式中具有11各類抗菌藥物的特點及合理使用ppt課件121、青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。青霉素和芐星青霉素（長效西林）的特點：①窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體；②不耐酸、不耐β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其普遍耐藥；③腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競爭而延緩其排泄；④變態(tài)反應反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；⑤青霉素可肌注或靜脈給藥，芐星青霉素僅供肌注。1、青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。13耐酶青霉素的特點：①耐青霉素酶、耐酸②窄譜；③限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染；④組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血-腦屏障和眼玻璃體液。⑤同類藥物間的比較。耐酶青霉素的特點：①耐青霉素酶、耐酸14耐酶青霉素類藥物間比較苯唑西林氯唑西林氟氯西林雙氯唑西林抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)0.5~0.70.5~1.10.5~1.10.5~1.5蛋白結(jié)合率(%)93949597血濃度(mg/l)16.7181823組織濃度較高者體液(除外腹水、痰、胎盤)胸水、骨、關(guān)節(jié)、胎盤、乳汁均衡骨、關(guān)節(jié)、胎盤耐酶青霉素類藥物間比較苯唑西林氯唑西林氟氯西林雙氯唑西林抗菌15廣譜青霉素1）氨芐青霉素類：包括氨芐青霉素和羥氨芐青霉素（阿莫西林）的特點：①廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌無效；②對腸桿菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素，對梭狀芽胞桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌的作用與青霉素相似，對多數(shù)克雷伯菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥；廣譜青霉素1）氨芐青霉素類：包括氨芐青霉素和羥氨芐青霉素（阿162）抗假單胞菌青霉素類：包括羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素、替卡西林和呋芐青霉素等的特點：①廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染；②抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素＞呋芐青霉素＞替卡西林＞羧芐青霉素。因為羧芐青霉素為雙鈉鹽，大劑量應用時可能加重心衰或引起低鉀血癥；③替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達血藥濃度的30%～50%；④氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細菌有協(xié)同作用。⑤哌拉西林與替卡西林的比較2）抗假單胞菌青霉素類：包括羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素、替卡西17哌拉西林與替卡西林的比較替卡西林（羧噻吩青霉素納）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧芐青霉素替代藥，對G—比羧芐強數(shù)倍（對銅綠假單胞菌強2～4倍）抗菌譜與抗菌作用比替卡西林廣和強指征主要用于銅綠假單胞菌及敏感的G—菌感染對G+、G—、厭氧菌均有效包括銅綠、腸桿菌科、沙雷菌有強活性血藥濃度靜注3g達239mg/L靜注1g達142mg/L組織濃度胸水（30～60%）csf（30%）膽汁為血濃度數(shù)倍膽汁（467mg/L）前列腺5mg/L)腦脊液（csf,

32%），皮下=血濃度蛋白結(jié)合率50—60%17～22%酶聯(lián)合制劑特美汀（替卡+克拉維酸）他唑西林（哌拉+他唑巴坦）哌拉西林與替卡西林的比較替卡西林（羧噻吩青霉素納）哌拉西林（18青霉素類藥物的共同特點：①繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌細胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用，而對靜止期細菌無抑制作用。因此，一般不宜與抑菌劑合用。②因為其作用機制在于抑制敏感菌細胞壁的合成，而人類的細菌無細胞壁；故對人類的毒副反應小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，因此必要時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。③較易引起變態(tài)反應，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應，用藥前應常規(guī)做皮試（除了少數(shù)經(jīng)有關(guān)部門批準可免做皮試的口服青霉素制劑外）。④易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。青霉素類藥物的共同特點：①繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌細胞19臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a－－－++－－++－化膿性鏈球菌++++++++++－++肺炎鏈球菌++++++++++－+糞腸球菌+++－－+++－－G-細菌大腸埃希菌+－+－－++++克雷伯菌屬－－+－－++++－腸桿菌屬－－+－－+++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－+++++銅綠假單胞菌－－－－－++－++流感嗜血桿菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱類桿菌－－+－－++－+臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病氨芐青霉美西林苯唑青霉哌拉替202、頭孢菌素類頭孢菌素類是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素C為原料，經(jīng)半合成（改造其側(cè)鏈）后得到的一類抗生素。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應）等特點，在臨床得到了廣泛的應用。隨著年代發(fā)展，至目前開發(fā)的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對不同細菌其抗菌活性均有差異。2、頭孢菌素類頭孢菌素類是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素C21頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-22第一代頭孢菌素的特點比較品種別名抗陽性菌抗陰性菌耐青霉素酶血藥濃度蛋白結(jié)合率腎毒性其它頭孢噻吩頭孢Ⅰ++++中中中單用低體內(nèi)代謝頭孢噻啶頭孢Ⅱ++++++不耐高低明顯入CSF，毒性大，已不用頭孢氨芐頭孢Ⅳ++++耐低低低頭孢唑啉頭孢Ⅴ+++++耐高高輕度含鈉頭孢拉定頭孢Ⅵ+++耐低低低無鈉頭孢硫脒++++耐高低用于抗腸球菌第一代頭孢菌素的特點比較品種別名抗陽抗陰耐青霉血藥蛋白結(jié)腎毒23第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑啉第一代頭孢為廣。對耐藥葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用稍次于第一代，但對革蘭陰性菌的作用更強，不僅對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代，且對部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。頭孢呋辛是較好的品種，對腸桿菌科細菌的抗菌作用良好；對細菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定；幾無腎毒性，能順利透過血腦屏障；既有注射又有口服制劑。頭孢替安的抗菌譜與頭孢呋辛相似，但對頭孢菌素酶不穩(wěn)定，主要作用于G-桿菌。頭孢替胺酯為其口服制劑。第二代頭孢菌素的特點第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑啉第一代頭孢為廣。對耐藥葡萄球24第三代頭孢菌素的特點頭孢他啶頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+~++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第三代頭孢菌素的主要特點是對各種革蘭陰性桿菌和腸桿菌科細菌的作用突出、毒性低、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。第三代頭孢菌素的特點頭孢他啶頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮靜注1g25頭孢噻肟對腸桿菌科細菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對綠膿桿菌的作用較差。嚴重感染時用藥劑量需增加。頭孢他啶是頭孢菌素中對綠膿桿菌、沙雷菌屬等作用最優(yōu)的品種，對不動桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用，對免疫功能不全者感染具良好療效。頭孢曲松（頭孢三嗪）的抗菌作用介于上述兩品種之間。頭孢哌酮對銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶。頭孢唑肟類似頭孢噻肟，頭孢地嗪類似頭孢三嗪，但具有促進人體免疫功能作用。頭孢匹胺類似頭孢哌酮，對銅綠假單胞菌作用更強，半衰期達4.5小時。頭孢噻肟對腸桿菌科細菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對綠膿桿菌的26第四代頭孢菌素與第三代頭孢比較，以上藥物對廣譜β-內(nèi)酰胺酶和部分超廣譜酶穩(wěn)定，與酶親和力低（尤以AmpC酶），對細菌細胞膜穿透力強，并對青霉素結(jié)合蛋白親和力更強，作用快。與第三代頭孢菌素無交叉耐藥，毒副反應少。第四代頭孢菌素與第三代頭孢比較，以上藥物對廣譜β-內(nèi)酰胺酶27各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代第二代第三代第四代頭孢頭28各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋29各代口服頭孢菌素用法與劑量藥名用法（g）第一代頭孢氨芐0.25～0.5每日4次頭孢拉定0.25～0.5每日3-4次頭孢羥氨芐0.5～1每12h1次頭孢曲嗪0.25～0.5每日2-4次第二代頭孢克羅0.25～0.5每日2-3次頭孢丙烯0.25～0.5每12h1次頭孢呋辛酯0.25～0.5每12h1次頭孢替安酯0.2～0.4每日3次氯碳頭孢0.2～0.4每12h1次第三代頭孢克肟0.2每12h1次頭孢特侖酯0.1～0.2每日3次頭孢他美酯0.5～1.0每12h1次頭孢噻騰0.4每12h1次頭孢地尼0.1～0.2每日3次頭孢泊肟酯0.2～0.4每12h1次頭孢地妥侖酯0.1～0.2每日3次各代口服頭孢菌素用法與劑量藥名用法（g30第五代頭孢菌素-頭孢洛林酯背景耐甲氧西林葡萄球菌感染多重耐藥肺炎鏈球菌感染常見的革蘭氏陰性菌感染2010年10月29日美國FDA批準用于治療社區(qū)獲得性肺炎以及復合型皮膚軟組織感染。五代頭孢---頭孢洛林酯第五代頭孢菌素-頭孢洛林酯背景耐甲氧西林葡萄球菌感染201031特點對G+菌強于前四代，尤其是MRSA最為有效，對G-與四代類似。對耐藥菌株有效?？咕V：G+：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA),多重耐藥肺炎鏈球菌(MDRS);G-:卡他莫拉菌、ESBL陰性大腸桿菌、ESBL陰性肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大部分腸桿菌、非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌等對β-內(nèi)酰胺酶的抵抗力很強。無腎毒性特點對G+菌強于前四代，尤其是MRSA最為有效，對G-與32頭霉素類有頭孢美唑、頭孢西丁和頭孢替坦、頭孢米諾等。頭孢米諾抗菌譜類似第三代頭孢，但都對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；對β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）也較穩(wěn)定，對AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。頭孢西丁與頭孢美唑的抗菌譜與第二代頭孢相似。但二者相比，頭孢美唑的抗菌作用稍強，血藥濃度稍高。頭孢替坦和頭孢拉宗應用較少，前者的半衰期較長，每日給藥僅需2次，后者對需氧革蘭陰性桿菌的作用優(yōu)于頭孢西丁。頭霉素類有頭孢美唑、頭孢西丁和頭孢替坦、頭孢米諾等。33頭孢西丁與頭孢美唑的比較頭孢西丁頭孢美唑?qū)π柩蹙?++++對脆弱類桿菌+++++~+++對其他厭氧菌+++++對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定穩(wěn)定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l靜推1g124.8mg/l354.5mg/l入CSF+±頭孢西丁與頭孢美唑的比較頭孢西丁頭孢美唑?qū)π柩蹙?++++對34氧頭孢烯類氧頭孢烯類主要有拉氧頭孢（噻嗎靈）和氟氧頭孢（氟嗎靈）。均具第三代頭孢菌素類似的抗菌譜，但對G+菌有較強作用，且對各種厭氧菌具強的抗菌作用；對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液。拉氧頭孢通過引起凝血酶原缺少、血小板功能障礙以及較少見的免疫介導的血小板減少而影響凝血機制導致出血，嚴重者可造成患者死亡，經(jīng)控制劑量和加用Vitk后，此反應可減少。氟氧頭孢對金葡菌、鏈球菌屬的作用與頭孢唑啉相仿，對腸桿菌科細菌的作用與拉氧頭孢相似，對耐甲氧西林金葡菌、流感桿菌和脆弱類桿菌有高效。血藥濃度高，為拉氧頭孢的1.5倍。腎毒性比頭孢唑啉低，對凝血功能影響小，用于健康自愿者未發(fā)現(xiàn)血液學或生物化學的異常。氧頭孢烯類氧頭孢烯類主要有拉氧頭孢（噻嗎靈）和氟氧頭孢（氟嗎35單環(huán)菌素類（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）氨曲南抗菌譜狹窄，僅對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌（包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等克雷伯菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬、產(chǎn)氣桿菌、赫夫尼亞及普羅威登菌等）有很強的抗菌活性。與其它抗生素比較，對大多數(shù)腸桿菌科細菌的作用與第三代頭孢菌素相似或略優(yōu)，與拉氧頭孢相似，次于亞胺培南。對銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。由于化學結(jié)構(gòu)不同與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素無交叉過敏反應。單環(huán)菌素類（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）氨曲南抗菌譜狹窄，僅對大多數(shù)需36β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑的復合抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸、舒巴坦和他（三）唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最強，依次為克拉維酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時，可保護β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑的復合抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑37常用藥物誘酶能力大小對酶誘導力青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦具有高度誘導性輕中重常用藥物誘酶能力大小對青霉素類頭孢菌素類碳青霉β－內(nèi)38各種酶抑制劑復方制劑的比較氨芐西林－舒巴坦阿莫西林－克拉維酸替卡西林－克拉維酸頭孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦商品名優(yōu)力新力白丁特美丁舒普深特治星腸桿菌科＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋綠膿、沙雷菌－－＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋不動桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽窄食單胞菌－－＋＋＋＋＋＋＋中樞感染＋－－－＋各種酶抑制劑復方制劑的比較氨芐西林－舒巴坦阿莫西林－克拉維酸391996～1998年國內(nèi)外頭孢菌素類不良反應事例藥名變態(tài)反應腎臟系統(tǒng)血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)死亡其它合計例數(shù)百分比頭孢拉定88222119629.1頭孢唑啉3391251416519.7頭孢哌酮1934161126420.3頭孢氨芐15146267.88頭孢噻肟20112247.27頭孢三嗪162411247.27頭孢他啶1042164.85頭孢呋辛3141.21頭孢克洛230.91頭孢唑肟2130.91拉氧頭孢2120.61頭孢羥氨芐1210.30頭孢地嗪110.30頭孢甲肟110.3014種1311302711955123301996～1998年國內(nèi)外頭孢菌素類不良反應事例藥名變態(tài)腎臟40碳青霉烯類臨床應用的主要有：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南?？咕V極廣，抗菌活性極強。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細菌均有抗菌作用。亞胺培南可被腎去氫肽酶-Ⅰ所水解滅活，故應與等量西司他丁合用，同時也影響其腎毒性。美洛培南可單獨應用于臨床。較易引起二重感染。適用于嚴重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種。碳青霉烯類臨床應用的主要有：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、比41碳青霉烯類藥物比較亞胺培南(IP)美洛培南(MP)帕尼培南(PP)腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米?。╞etamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++腎毒、神經(jīng)毒＜4g每天則毒性降低小小酶誘導強弱碳青霉烯類藥物比較亞胺培南(IP)美洛培南(MP)帕尼培南42幾種廣譜抗菌藥物的比較

類型碳青霉烯類四代三代泰能（亞胺培南西司他?。┟榔剑缆迮嗄希┛吮秾帲ㄅ聊崤嗄媳端茁。R斯平（頭孢吡肟）舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）特治星（哌拉西林/他唑巴坦）G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用劑量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5幾種廣譜抗菌藥物的比較類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧43喹諾酮類作用機制：1、DNA回旋酶一般認為，DNA回旋酶的A亞基是喹諾酮類的作用靶點，通過形成DNA回旋酶-DNA-喹諾酮三元復合物，抑制酶的切口活性和封口活性，阻礙細菌DNA復制而達到殺菌作用。2、拓撲異構(gòu)酶Ⅳ喹諾酮類通過對拓撲異構(gòu)酶Ⅳ的抑制作用，干擾細菌DNA復制。3、可能還存在其他機制，如抑制細菌RNA及蛋白質(zhì)合成，誘導菌體DNA錯誤復制以及抗菌后效應等。喹諾酮類作用機制：44喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G－桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。血漿消除半減期較長，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G－桿菌有強大作用外，尚對45喹諾酮類抗菌藥分類代別中文譯名英文名第一代奈啶酸西諾沙星吡哌酸NalidxicacidCinoxacinPipemidicacid第二代諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星依諾沙星氟羅沙星洛美沙星左氧氟沙星蘆氟沙星NorfloxacinOfloxacinCiprofloxacinPefloxacinEnoxacinFleroxacinLomefloxacinLevofloxacinRufloxacin喹諾酮類抗菌藥分類代別中文譯名英文名第一代奈啶酸Na46代別中文譯名英文名第三代替馬沙星那氟沙星司帕沙星托氟沙星格帕沙星加替沙星帕珠沙星伊洛沙星阿拉曲沙星Temafiloxacin因毒性停用NadifloxacinSparfloxacinTosufloxacinGrepafloxacin停用GatifloxacinPazufloxacinIrofloxacinAlatrafloxacin第四代曲伐沙星莫西沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacin因毒性停用MoxifloxacinClinafloxacin因毒性停用代別中文譯名英文名第三代替馬沙星Temafiloxac47第一代喹諾酮類，主要抗革蘭陰性桿菌，抗銅綠假單胞菌作用不強，主要用于治療泌尿道感染。但因其不良反應嚴重，多已棄而不用。第二代氟喹諾酮類，目前仍在廣泛應用，其抗菌活性見表。90年代上市的洛美沙星，體內(nèi)抗菌活性優(yōu)于環(huán)內(nèi)沙星，半衰期為8.5h。蘆氟沙星和氟羅沙星的半衰期分別為35h和12h，前者在前列腺中濃度較高，后者血藥濃度高且不影響茶堿代謝。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，作用強一倍，不良反應少?？傊诙Z酮類抗菌藥物擴大了抗菌譜，不但對革蘭陰性桿菌有效，而且對革蘭陽性球菌也有抗菌活性，體內(nèi)分布較廣泛。第一代喹諾酮類，主要抗革蘭陰性桿菌，抗銅綠假單胞菌作用不強，48氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較細菌環(huán)丙沙星氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星依諾沙星腸桿菌科細菌1）33333沙門氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血桿菌33333銅綠假單胞菌32222金黃色葡萄球菌(MSSA)22111鏈球菌(A族/肺炎鏈球菌)11000與茶堿的互相作用3）+±±±++1）腸桿菌科細菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌2）0無抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強3）±作用微弱，+有作用，++有強作用氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較細菌環(huán)丙沙星氧氟沙星諾氟沙星49第三代氟喹諾酮類藥物除保持了第二代的抗菌譜廣、活性強、組織滲透性好的優(yōu)點外，還進一步擴大抗菌譜和抗菌活性，包括抗細胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體等），并且對革蘭陽性菌和厭氧菌的作用比環(huán)丙沙星等強得多。托氟沙星抗革蘭陽性菌和厭氧菌活性比第二代品種強，半衰期為4.17h，對金黃色葡萄球菌的活性是環(huán)丙沙星的8倍，諾氟沙星的32倍。第三代氟喹諾酮類藥物除保持了第二代的抗菌譜廣、活性強、組織滲50那氟沙星對革蘭陽性菌、陰性菌、需氧菌等都有效，而且對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細菌及甲氧西林耐藥性金葡菌同樣有效。有皮膚感染主要致病菌皰瘡丙酸桿菌的MIC為0.78mg/L，目前使用其1%軟膏治療痤瘡與膿皰瘡。司帕沙星抗革蘭陰性菌的活性與環(huán)丙沙星相似，而抗葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥性金葡菌）、肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、分枝桿菌的活性是已有喹諾酮類藥物中最強者，半衰期約10h，與茶堿、非甾體抗炎藥無互相作用。司帕沙星對結(jié)核分枝桿菌的活性是第二代喹諾酮類藥物的3—30倍，與異煙肼和利福平相當，這在臨床上具有重要意義。那氟沙星對革蘭陽性菌、陰性菌、需氧菌等都有效，而且對產(chǎn)β-內(nèi)51第四代喹諾酮類抗感染藥物以Du-6859a（sitafloxacin）為代表可稱是超廣譜抗感染藥物。Du-6859的藥物動力學參數(shù)中，半衰期為4.4-5.0h，血清蛋白結(jié)合率約50%，主要經(jīng)腎排泄，服藥48h內(nèi)尿中以原形藥排出69%—74%，耐受性良好。其對革蘭陰性桿菌（包括不動桿菌和假單胞菌）的抗菌活性與環(huán)丙沙星相似或略優(yōu)，對甲氧西林敏感性和耐藥性金葡菌（MSSA,MRSA）、腸球菌的作用更強，對擬桿菌的作用則與司帕沙星、托氟沙星相似，對結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌、肺炎軍團。菌、幽門螺桿菌等亦具有良好的活性。第四代喹諾酮類抗感染藥物以Du-6859a（sitaflox52喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,53用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于18歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。慎與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）、NSAID等藥合用。避免與抗酸藥、含金屬離子的藥物同服。避免日照條件下保存和應用環(huán)丙沙星、氟羅沙星、洛美沙星或司帕沙星，用藥期間避免日照。不宜與Ⅰa類及Ⅲ類抗心律失常藥和延長心臟QT間期的藥物如西沙必利、紅霉素、三環(huán)類抗抑郁癥藥合用。糖尿病患者慎用。用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。54喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較適應癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應有對G-無細胞內(nèi)殺菌易進入不易前列腺易進不易炎性CSF進入少達有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無給藥方式濃度依賴時間依賴喹諾酮類藥物第二、三代頭孢菌素喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較喹諾酮類藥物55大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有12～16碳內(nèi)酯環(huán)共同代學結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類藥物作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑。天然品種是一類難溶于水的堿性藥物。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有12～16碳內(nèi)酯環(huán)共同代56本類藥物新品種有阿奇、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點：①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長；④主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強；⑤副作用小。本類藥物新品種有阿奇、克拉、羅紅、地紅、5714、15、16元環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)柱晶白霉素羅他霉素麥地霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素14、15、16元環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅58新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較59大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團菌、彎曲桿菌、衣原體、支原體、部分厭O2菌保留天然品種抗菌譜，使抗菌活性增強酸堿度對胃酸不穩(wěn)定，PH＜4時抗菌活性降低對胃酸穩(wěn)定，不易被胃酸破壞組織濃度與血濃度組織濃度高，血濃度低同左，血濃度比天然品種高細胞內(nèi)外濃度比6.616～79半衰期短半衰期長（除羅他霉素外）不良反應常見少見、輕抗生素后效應短長大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團60新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用

(按作用強度排列)

G+菌：克拉最強，其他均可流感嗜血桿菌：阿奇、克拉卡地莫拉菌：阿奇淋球菌：阿奇腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿奇最有效，但不常用空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿奇、地紅嗜軍團菌：克拉、米歐卡、羅他厭氧菌：羅他、克拉支原體：阿奇、克拉衣原體：克拉、羅紅脲原體：克拉、米歐卡、阿奇、羅紅烏分枝桿菌：克拉、阿奇、羅紅弓形體：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿奇包柔螺旋體：克拉、阿奇、地紅、羅紅萊姆氏?。喊⑵嫘麓蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用

(按作用強度排列)61大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的臨床拓寬使用非感染性疾?。悍窝滓略w、幽門螺桿菌閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎肺大皰：化學刺激作用破壞肺大皰(封閉)老年性慢性便秘、術(shù)后腸脹氣：有效促進結(jié)腸動力新生兒胸糜胸：有效粘連胸膜間隙骨髓瘤：對免疫影響哮喘、平喘(抑制巨噬細胞產(chǎn)生炎性介質(zhì))克隆氏病大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的臨床拓寬使用非感染性疾?。?2氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）作用機制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑，屬靜止期殺菌劑。氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素63作用特點水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌有良好抗菌作用。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結(jié)合率低?？诜詹睿∽⑽蘸?，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應為腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用。藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬濃度依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。作用特點水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定64氨基苷類藥物的毒性比較(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約10～20%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。氨基苷類藥物的毒性比較(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約10～2065針對不同病原體選用氨基糖苷類藥物情況病原菌氨基糖苷類聯(lián)合用藥克雷伯菌屬阿米卡星慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉類妥布霉素奈替米星第三代頭孢菌素產(chǎn)氣腸桿菌阿米卡星慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類妥布霉素奈替米星第三代頭孢菌素粘質(zhì)沙雷菌慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類第三代頭孢菌素銅綠假單胞菌妥布霉素慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類阿米卡星抗銅綠假單胞活性頭孢菌素土拉桿菌鏈霉素慶大霉素無流產(chǎn)布魯菌慶大霉素鏈霉素多西環(huán)素鼠疫桿菌鏈霉素慶大霉素無針對不同病原體選用氨基糖苷類藥物情況病原菌氨基糖苷類聯(lián)合用66病原菌氨基糖苷類聯(lián)合用藥草綠色鏈球菌慶大霉素青霉素糞腸球菌慶大霉素青霉素金葡菌慶大霉素*氯唑西林奈夫西林表皮葡萄球菌慶大霉素萬古霉素利福平淋球菌大觀霉素無鳥分支桿菌阿米卡星多種藥物聯(lián)合溶組織阿米巴原蟲巴龍霉素無巴氏隱孢子蟲巴龍霉素無結(jié)核桿菌鏈霉素多種藥物聯(lián)合病原菌氨基糖苷類聯(lián)合用藥草綠色鏈球菌慶大霉素青霉素糞腸球菌慶67糖肽類抗生素1、萬古霉素和去甲萬古霉素抗菌作用機制是與細胞壁前體肽聚糖結(jié)合，阻斷細胞壁合成，造成細胞壁缺陷而殺滅細菌，尤其對正在分裂增殖的細菌呈現(xiàn)快速殺菌作用。對各種革蘭陽性球菌與桿菌均有強大殺菌作用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、腸球菌及耐青霉素的肺炎鏈球菌對本藥非常敏感。糖肽類抗生素1、萬古霉素和去甲萬古霉素68近年國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌（VRE），國外有耐萬古霉素金葡菌（VRSA）報道。口服不易吸收。主要由腎臟以原形排泄，腎功能不全者半衰期明顯延長，易致毒性反應。組織體液分布好，能進入胎兒體內(nèi)，不易進入房水與CSF中。腦膜有炎癥時藥物滲透增加，可達1.2～4.8mg/L。近年國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌（VRE），69不良反應與預防不良反應:①耳毒性（耳鳴至耳聾）；②腎毒性（損傷腎小管）；③過敏反應如皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；④其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細胞減少等。預防：①臨床密切觀察；②監(jiān)測血藥濃度以控制其峰濃度；③靜脈滴注給藥時，1克藥物溶于500ml液體內(nèi)，滴注1小時以上；④藥物療程不超過10～14天。不良反應與預防不良反應:①耳毒性（耳鳴至耳聾）；②腎毒702、替考拉寧（Teicoplanin）替考拉寧結(jié)構(gòu)類似萬古霉素，但半衰期長（47小時），可以每天給藥1次。與萬古霉素區(qū)別在于萬古霉素對葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對某些腸球菌（VanB基因型）有更大活性。替考拉寧的不良反應比萬古霉素小，可肌肉給藥，尚未有紅人綜合征報導，但與萬古霉素有交叉過敏反應。2、替考拉寧（Teicoplanin）替考拉寧結(jié)構(gòu)類似萬古霉71林可酰胺類品種有林可霉素和克林霉素。作用機制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強4～8倍。二藥對金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對之敏感。均對所有G-菌及腸球菌耐藥。林可酰胺類品種有林可霉素和克林霉素。72林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。兩藥在骨組織中濃度高，均能透過胎盤，進入乳汁，但不能透過腦膜。腦膜炎癥時，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%。與林可霉素比較，克林霉素在體內(nèi)外的抗菌作用更強，骨中濃度更高。腎功能減退時其半衰期延長不如林可霉素明顯。不良反應有腹瀉，重者產(chǎn)生偽膜性腸炎。其他少見的不良反應有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；白血球和血小板減少；大劑量快速靜脈滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。兩藥在骨組織中濃度高73磷霉素本藥屬快效殺菌劑，通過抑制細菌細胞壁的早期合成而導致細菌死亡。對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，藥品與其他抗菌藥物之間無交叉過敏性和耐藥性，毒性極低。磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動轉(zhuǎn)運，在菌體內(nèi)形成高濃度，血清蛋白結(jié)合率低，并能與多重耐藥性細菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進入，故磷霉素與多種抗菌藥物有好的協(xié)同作用。近年報道多種同時并用療法和時間差攻擊療法，用磷霉素加諾氟沙星（或氟氧頭孢、頭孢他定等）治療MRSA或銅綠假單胞菌感染，后者如靜脈注射磷霉素2g，60分鐘后再點滴頭孢哌酮/舒巴坦（或阿米卡星等）。磷霉素本藥屬快效殺菌劑，通過抑制細菌細胞壁的早期合成而導致細74四環(huán)素類藥物目前常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甘氨四環(huán)素。屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用。作用機制：與核糖體30S亞基的A位特異性結(jié)合，從而抑制肽鏈和蛋白質(zhì)合成；藥物尚可改變細菌細胞膜通透性，導致菌體內(nèi)核苷酸及其他重要成分外漏，從而抑制細菌DNA復制；高濃度時也具有殺菌作用。四環(huán)素類藥物目前常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甘氨四環(huán)素75抗菌譜極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，各品種中以米諾環(huán)素最強，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差。近來報導新的甘氨四環(huán)素具有高效低毒特點，尤其適用于G+球菌。四環(huán)素不良反應除有肝、腎毒性外，學齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)高壓反應（停藥可恢復）；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。多西環(huán)素毒性較低，可安全用于腎功能不全者，口服方便，常用于門診一般性感染。由于四環(huán)素的耐藥普遍和不良反應多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。其次用于支原體肺炎?？咕V極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對立克次體、支原體76替加環(huán)素（9-叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素）為代表藥。具有超廣譜特性：對革蘭陽性或革蘭陰性需氧菌、非典型致病菌以及厭氧性細菌，特別是對耐藥致病菌[如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），耐萬古霉素腸球菌（VRE）和對糖肽類抗生素敏感性降低的葡萄球菌]均具有非常高的活性，對耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)有抑制作用。另外替加環(huán)素對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌，以及大部分脆弱擬桿菌在內(nèi)的多數(shù)腸桿菌屬也具有活性。甘氨酰環(huán)類替加環(huán)素（9-叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素）為代77作用機制通過與細菌核糖體30S亞基結(jié)合，阻礙氨酰-tRNA進入核糖體A位點，抑制細菌蛋白質(zhì)的合成以及細菌的生長。替加環(huán)素能夠克服引起細菌對四環(huán)素耐藥的2種遺傳機制：核糖體保護及外排。至今尚未發(fā)現(xiàn)獲得性或天然對替甲環(huán)素耐藥菌株。作用機制通過與細菌核糖體30S亞基結(jié)合，阻礙78具有廣泛組織滲透性，蛋白結(jié)合率71—87%，以骨、脾、腎濃度最高，皮膚、肺組織也有較高濃度。組織濃度高于血濃度。半衰期40小時（骨中達200小時）。主要能過糞便排出，少量腎排出，以藥物原型為主。不必根據(jù)年齡、性別調(diào)整劑量。腎損害者可不必調(diào)整劑量。具有廣泛組織滲透性，蛋白結(jié)合率71—87%，79只有靜脈劑型，F(xiàn)DA推薦劑量首次100mg，隨后50mgq12h，療程5—14天，不被血液透析清除。對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）與耐萬古霉素腸球菌（VRE）的MIC90分別為0.5、0.03與0.12ug/ml，優(yōu)于萬古霉素與利奈唑胺。在≥0.12ug/mL的濃度下，即可抑制四環(huán)素的高度耐藥菌（MIC≤128ug/ml）。只有靜脈劑型，F(xiàn)DA推薦劑量首次100mg，80替加環(huán)素顯示線性反應，屬濃度依賴性，AUC/MIC作為PK/PD參數(shù)。FDA批準用于治療復雜性成人腹腔感染和復雜皮膚及其軟組織感染，包括復雜闌尾炎、燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。毒副反應有胃腸道反應、注射局部疼痛、皮疹、光敏。肝損害4%、腎損害2%，頭暈頭痛3—5%。有藥物相互作用。因不良反應停藥者約5%。應注意積蓄中毒的發(fā)生。替加環(huán)素顯示線性反應，屬濃度依賴性，AUC/81氯霉素屬快效抑菌劑。作用機制：與細菌核糖體50S亞基上的肽酰轉(zhuǎn)移酶作用位點可逆性結(jié)合，從而阻止肽鏈延伸，使蛋白質(zhì)合成受阻。由于其對造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物。因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。氯霉素屬快效抑菌劑。82降低耐藥性1、均勻使用各類藥物2、重癥感染時，注意單用藥物的誘酶作用，如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑3、區(qū)分污染菌和病原菌--控制濫用4、合理使用時間依賴性和濃度依賴性藥物5、防止出現(xiàn)“突變選擇窗”--細菌耐藥降低耐藥性1、均勻使用各類藥物83聯(lián)合用藥一、一般情況只需單用：輕癥、中度感染者，局灶感染者藥敏試驗證實的敏感藥物，泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星。聯(lián)合用藥一、一般情況只需單用：84二、聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應用指征：病原未查明的嚴重感染；單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染和嚴重感染；需較長期用藥，細菌可能產(chǎn)生耐藥者；聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少；其他：加用易于滲入某些組織[如中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、骨]的藥，以更好的控制感染。

二、聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應用指征：病原未查明的嚴重感染；85三、錯誤聯(lián)合兩者有相同毒性，兩者抗菌譜等同，兩者作用于細菌同一靶位。三、錯誤聯(lián)合兩者有相同毒性，86細菌耐藥簡介多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。細菌耐藥簡介多重耐藥菌（MDRO），87廣泛耐藥菌（XDRO）是指僅對1-2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物[主要指替加環(huán)素和（或）多黏菌素]敏感的菌株。全耐藥菌（PDRO）則指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株。廣泛耐藥菌（XDRO）是指僅對1-2種潛在有抗不動桿菌活性的88圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的合理應用圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的合理應用89衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術(shù)感染的狀況。二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)90一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預防用藥，僅在下列91手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）附件：常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部921.Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。5.喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。注意:1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。注意936.給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。6.給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)94抗菌藥物的使用強度介紹（DDD值）抗菌藥物的使用強度介紹（DDD值）95一、限定日劑量的定義限定日劑量（defineddailydose，DDD）為用于主要治療目的的成人的每日平均維持劑量。一、限定日劑量的定義限定日劑量（defineddaily96一、限定日劑量的定義DDD的定義解析

DDD不是推薦給臨床的實際給藥劑量，而僅是一個度量用藥量的技術(shù)測量單位。

注：與種類、價格無關(guān)。一、限定日劑量的定義DDD的定義解析注：與種類、價格無關(guān)。97二、DDDs的定義

DDDs（即DDD數(shù)）表示每一藥物的年消耗量除以該藥的標準DDD值。DDDs大，反映患者對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者已較少使用。DDDs（用藥頻度）=總用藥量標準DDD值二、DDDs的定義DDDs（即DDD數(shù)）表示每一藥物的年消98三、抗菌藥物DDD的計算抗菌藥物使用強度：是指每100人天數(shù)中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)，計算公式如下：抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）同期患者收治人天數(shù)×1001、抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）=所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量（克）/DDD值2、收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)乘積三、抗菌藥物DDD的計算抗菌藥物使用強度