腸瘺的護理新進展-課件

腸瘺的護理新進展腸瘺的護理新進展1概念腸瘺是指腸與其他空腔臟器、或腸與腹腔、腹壁外存在異常的通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進入其他空腔臟器、體腔或體表，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等病理生理改變。并發(fā)癥多，處理難度大，死亡率高。概念腸瘺是指腸與其他空腔臟器、或腸與腹腔、腹壁外存在異常的通2分類一、按原因分類：先天性：臍腸瘺病理性：腹腔或腸道感染、腸道缺血性疾病創(chuàng)傷性：腹部手術(shù)或創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥治療性：空腸造瘺，結(jié)腸直腸造瘺二、按腸腔是否與體表想通分類：腸外瘺：腸瘺穿破腹壁與外界相通的為外瘺，如小腸瘺、結(jié)腸瘺；腸內(nèi)瘺：與其它空腔臟器相通，腸內(nèi)容物不流出腹壁外者稱內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、胃結(jié)腸瘺。分類一、按原因分類：3分類三、按腸道連續(xù)性是否存在分類：1、側(cè)瘺：瘺口小，部分腸壁缺失，腸腔仍保持連續(xù)性2、端瘺：完全瘺，完全中斷，腸道無連續(xù)性四、按瘺管所在位置分類：1、高位瘺：距屈氏韌帶100厘米以內(nèi)的消化道瘺如胃十二指腸瘺、十二指腸空腸瘺2、低位瘺：距屈氏韌帶100厘米以下的消化道瘺如空腸下段瘺、回腸瘺、結(jié)腸瘺

分類三、按腸道連續(xù)性是否存在分類：4病因1、手術(shù)2、創(chuàng)傷3、腹腔感染4、惡性腫瘤5、放射線損傷6、化療7、感染性疾病病因1、手術(shù)5病理改變分期1、腹膜炎期2、局限性膿腫期3、瘺管形成期4、瘺管閉合期病理改變分期1、腹膜炎期6病理生理1、高位電解質(zhì)紊亂重、低位感染重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)營養(yǎng)不良消化液腐蝕與感染病理生理1、高位電解質(zhì)紊亂重、低位感染重7臨床表現(xiàn)（一）腹腔感染1、常發(fā)生在腹部手術(shù)特別是胃腸道手術(shù)后2-7天，胃腸道功能未恢復(fù)；2、患者有惡心、嘔吐、腹脹；3、無排氣排便或大便次數(shù)增多，為水樣稀便，量少，解便后依然腹脹不適；4、體溫持續(xù)＞38℃，心率＞100次/分；5、體征：腹脹，腹部局限或彌漫性壓痛，但一般肌緊張不明顯。（二）腸內(nèi)容物排出1、切口處紅腫、破潰，排出多量膿性液體，初為膿性，繼為膿血性，1-2天后即為腸內(nèi)容物；2、原來留置的引流管內(nèi)引出含有膽汁或食物殘渣的消化液；3、高位小腸瘺排出液量多，質(zhì)稀薄，含膽汁和胰液；4、低位瘺排出液量較少，稠厚，但瘺遠側(cè)有梗阻時排液量也較多。臨床表現(xiàn)（一）腹腔感染8臨床表現(xiàn)（三）內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡1、脫水；2、電解質(zhì)紊亂；

3、酸堿平衡紊亂。（四）營養(yǎng)不良一般在2-3周內(nèi)很快出現(xiàn)，表現(xiàn)為：消瘦

、低蛋白血癥、貧血、惡液質(zhì)。（五）瘺口周圍皮膚炎表現(xiàn)為瘺口周圍皮膚出現(xiàn)潮紅

、糜爛

、疼痛

、經(jīng)久不愈（六）全身膿毒血癥及敗血癥（七）多器官功能衰竭臨床表現(xiàn)（三）內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡9輔助檢查一、實驗室檢查：1、血常規(guī)：RBC↓HB↓WBC↑N↑2、肝功能檢查：GPT↑GOT↑膽紅素↑3、電解質(zhì)檢查：低鉀低鈉4、營養(yǎng)不良指標(biāo)檢查：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細胞計數(shù)均下降輔助檢查一、實驗室檢查：10特殊檢查及影像學(xué)檢查一、特殊檢查：1、口服美蘭或造瘺管注入美蘭判斷瘺口位置2、瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查判斷有無腫瘤二、影像學(xué)檢查：1、B超、CT檢查、腹部平片2、瘺管造影3、胃腸道鋇劑造影特殊檢查及影像學(xué)檢查一、特殊檢查：11治療原則1、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2、控制感染，有效沖洗和充分引流3、營養(yǎng)支持4、加強瘺口護理5、維護重要器官功能和防治并發(fā)癥6、基本方法：吸引、封堵治療原則1、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂12手術(shù)方式①腸段部分切除吻合術(shù)和腸段部分楔形切除縫合術(shù)：方法是切除包括腸瘺在內(nèi)的楔形腸壁或部分腸管后行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式，其手術(shù)創(chuàng)傷小、損失腸管少，適用于大多數(shù)空腸瘺、回腸瘺和結(jié)腸瘺。②腸瘺修補術(shù)和小腸漿膜補片覆蓋術(shù)：包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術(shù)和腸襻漿膜層覆蓋修補術(shù)。③腸瘺曠置術(shù)：適用于粘連嚴(yán)重、無法進行腸瘺部腸襻分離的腸瘺。手術(shù)方式①腸段部分切除吻合術(shù)和腸段部分楔形切除縫合術(shù)：方法是13手術(shù)方式A.瘺口的遠近側(cè)腸管側(cè)側(cè)吻合。僅在遠、近側(cè)腸管游離困難時選用。B.近側(cè)腸管切斷，近瘺的一端封閉，另一端與遠側(cè)腸段行端側(cè)吻合。C.遠、近側(cè)腸段切斷，近瘺的兩殘端封閉，另兩端作對端吻合。這種方式轉(zhuǎn)流效果較好，此較常用。④十二指腸空腸Roux-Y式吻合術(shù)：當(dāng)十二指腸瘺的瘺口較大，切除縫合有困難時，可以將空腸上提與十二指腸瘺作端端或端側(cè)吻合術(shù)，使十二指腸液進入空腸。⑤其他腸瘺的治療方式：包括瘺管切除、切開引流和腸造口術(shù)等方法。手術(shù)方式A.瘺口的遠近側(cè)腸管側(cè)側(cè)吻合。僅在遠、近側(cè)腸管游離困14腸瘺治療護理的新進展一、治療策略的改變：1、先行控制感染、營養(yǎng)支持等處理:70年代以前首選治療為緊急手術(shù)修補腸瘺，70年代以后則首選控制感染與營養(yǎng)支持，手術(shù)治療為最后的選擇措施。2、營養(yǎng)支持的應(yīng)用與護理：強調(diào)腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并重3、應(yīng)用促進組織愈合的制劑（生長激素的應(yīng)用），促進蛋白質(zhì)合成，促進組織愈合。腸瘺治療護理的新進展一、治療策略的改變：15護理措施一.非手術(shù)治療護理（1）一般護理：作好心理護理，增強患者對疾病治療的信心。（2）禁食禁飲，胃腸減壓，回輸引流的消化液，靜脈輸液，維持體液平衡。（3）加強監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄。（4）做好基礎(chǔ)護理，鼓勵有效咳嗽排痰，協(xié)助翻身，加強口腔護理，防止并發(fā)癥。護理措施一.非手術(shù)治療護理16護理措施二、控制感染：1、取低半坐臥位，有利于引流和呼吸。2、做好負壓吸引和灌洗的護理：a正確安置引流管和滴液管的位置，保持引流管通暢。b調(diào)節(jié)負壓4～6.6kPa，每天用等滲鹽水沖洗，量為2000~4000ml，溫度30~40度，速度40~60滴/分。C做好觀察與記錄3、合理應(yīng)用抗生素。（2）護理措施二、控制感染：（2）17護理措施三、營養(yǎng)支持：1、早期行完全胃腸外營養(yǎng)，優(yōu)先選擇中心靜脈。2、腸道功能恢復(fù)時應(yīng)用腸道外營養(yǎng)與腸道內(nèi)營養(yǎng)并舉，腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)由少到多，循序漸進。3、兩者均需注意無菌操作，合理控制滴速與量。四、做好造瘺口周圍皮膚的護理：1、及時清除溢出的腸液，敞露瘺口，保持干燥。2、造瘺口周圍涂抹氧化鋅軟膏，保護局部皮膚。護理措施三、營養(yǎng)支持：18并發(fā)癥的預(yù)防和護理①胃腸道或瘺口出血：原因是消化液腐蝕瘺附近組織和血管、胃腸黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍。一旦發(fā)生應(yīng)安慰病人，局部應(yīng)用血管收縮劑止血，做好病情監(jiān)測。有效的預(yù)防措施是充分引流漏出的腸液、有效的控制感染。②肝腎功能障礙：體液失衡、循環(huán)血量減少、腹腔內(nèi)感染是引起肝、腎功能障礙的主要原因。應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能、記出入液量、合理輸液、及時糾正水電解質(zhì)失衡，有效控制感染，減少毒素吸收，以預(yù)防肝、腎功能障礙。

并發(fā)癥的預(yù)防和護理①胃腸道或瘺口出血：原因是消化液腐蝕瘺附19并發(fā)癥的預(yù)防和護理③腹腔感染及腸瘺：術(shù)前3～5天禁食，口服腸道不吸收抗菌藥物，術(shù)日晨從肛門和瘺口作清潔灌腸，充分做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)后加強營養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素，做好引流管的護理，加強病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。④粘連性腸梗阻：注意取合適體位，鼓勵術(shù)后早期活動，加強病情觀察，有梗阻癥狀時及早報告醫(yī)生做對癥處理。并發(fā)癥的預(yù)防和護理③腹腔感染及腸瘺：術(shù)前3～5天禁食，口服腸20健康教育（1）指導(dǎo)病人進食：開始進食時以低脂、適量蛋白質(zhì)、高糖類、低渣飲食為主，隨腸功能恢復(fù)，逐步