食管癌病人食道支架植入術疑難病例討論課件

大內科八月份疑難病例討論

食管癌病人食道支架植入術大內科八月份疑難病例討論

食管癌病人食道支架植入術食道支架植入術定義：通過口腔-咽-食管這一自然腔道，送入食管內支架輸送器，在X線透視下定位病變的位置，釋放支架的一種無創(chuàng)手術。食管支架由鎳鈦形狀記憶合金紡織而成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，同時具有穩(wěn)定的記憶特性和超強彈性，能順從食道的蠕動，從而既保持食道通暢，又無太多不舒適感。注：國內主要為鎳鈦形狀記憶合金紡織支架和Z型不銹鋼絲支架食道支架植入術定義：通過口腔-咽-食管這一自然腔道，送入食管食道支架的種類針織型食道支架可回收食道支架食道支架的種類針織型食道支架加膜防反流支架胃底堵瘺支架可攜帶粒子支架加膜防反流支架適應癥1）對失去手術機會的晚期食管癌引起的食管狹窄造成進食障礙或伴食管、氣管、縱隔瘺的患者；2）食管手術以后或放療引起的瘢痕狹窄以及腫瘤復發(fā)引起的狹窄；3）部分良性食管狹窄，包括賁門失弛緩癥，手術后吻合口狹窄以及化學灼傷。適應癥1）對失去手術機會的晚期食管癌引起的食管狹窄造成進食障禁忌癥無絕對禁忌證，但如有以下情況應慎用：1）嚴重的心血管系統(tǒng)疾病，且病情不穩(wěn)定者；2）嚴重惡病質，全身情況極差，肝腎功能不良，估計生存時間在數(shù)周到1個月內者；3）存在多發(fā)性消化道狹窄或梗阻；4）80歲以上的老年患者。

禁忌癥無絕對禁忌證，但如有以下情況應慎用：病人基本信息姓名：楊在年性別：男年齡：83歲床號：83床住院號：8232207診斷：1.食管Ca伴狹窄2.低蛋白血癥3.低鉀血癥、低鈉血癥病人基本信息姓名：楊在年現(xiàn)病史入院前3+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，無反酸、噯氣等癥狀，患者遂就診于我院，行鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食道中段狹窄（家屬未帶相關檢查資料），建議進一步手術及放化療，患者家屬不愿外科手術及放化療，未進一步治療，之后患者感進食困難癥狀逐漸明顯，目前只能進食半流質飲食，今日患者為求進一步檢查治療入我院，門診以“食管癌”收入我科，病員患病近3月來精神食欲欠佳，大小便量減少，體重減輕約20斤。現(xiàn)病史入院前3+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，無反酸、噯氣2015-8-6：病員因“進行性吞咽困難3+月”收入我科。步入病房，神志清楚，精神差，首測生命體征T:36.2℃，P:91次/分，R:20次/分，BP:122/74mmHg檢查：食道鋇餐檢查:示食道中段狹窄CT:食管胸中下段管壁明顯增厚血常規(guī)：HGB：111g/L。電解質：K：2.76mmol/L，Na：131mmol/L凝血功能：PT：13.5s肝功：白蛋白：25g/L2015-8-6：病員因“進行性吞咽困難3+月”收入我科。步2015-8-6治療：1、內科護理常規(guī)、一級護理、流質飲食2、予以苦參治療，加強腸外營養(yǎng)支持治療（脂肪乳、18AA氨基酸），口服KCl20ml,5%GS500+KCl15ml補充電解質。完善相關術前準備，擬行8-7日在局麻下行食道支架植入術。2015-8-62015-8-7：

病員在局麻下行食道支架植入術。術后病員神志清楚，生命體征T:36.4℃，P:94次/分，R:20次/分，BP:118/78mmHg。病員訴胸部脹痛偶有咳嗽，未出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔血解黑大便癥狀。治療：心電監(jiān)護、吸氧、流質飲食、脂肪乳氨基酸營養(yǎng)治療、苦參治療、復查電解質（K：3.05mmol/L，Na：132mmol/L2015-8-7：食道支架植入過程到達部位--插入導絲--插入支架--釋放支架食管癌病人食道支架植入術疑難病例討論課件術后病情觀察嚴密觀察生命體征的變化；有無惡心嘔吐，口腔唾液及大便顏色；了解有無食管內出血或支架脫落的現(xiàn)象；

胸骨后疼痛出血支架滑脫或移位食道穿孔術后病情觀察嚴密觀察生命體征的變化；食管癌我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2：1。發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于病因學化學病因：亞硝胺。生物性病因：真菌缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。缺乏維生素：維生素AB2C。食管癌遺傳易感因素。病因學化學病因：亞硝胺。食管的解剖分段頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處。胸段：上、中、下三段胸上段—自胸廓上口至氣管分叉平面胸中段—自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半胸下段—自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半腹段注：腫瘤好發(fā)部位胸中段占50%食管的解剖分段頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處。

鱗狀上皮癌：95%腺癌：源于食管腺體或異位柱狀上皮鱗腺癌腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細胞癌鱗狀上皮癌：95%病理形態(tài)早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），未見明現(xiàn)腫塊。中晚期食管癌分四型：髓質型：管壁增厚，腫瘤浸潤食管壁各層及全周，切面呈灰色蕈傘型：瘤體成卵圓形扁平腫塊，向腸腔內成蘑菇樣突起潰瘍性：瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍縮窄性（硬化型）：瘤體形成環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)阻塞

病理形態(tài)早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），未見明現(xiàn)腫早期食管癌中晚期食管癌食管癌病人食道支架植入術疑難病例討論課件中晚期食道癌四型在X線檢查下的表現(xiàn)中晚期食道癌四型在X線檢查下的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通過停滯感3.食管內異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛典型癥狀（中晚期）：進行性吞咽困難難咽干的食物—半流質—水和唾液不能咽下臨床表現(xiàn)早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三臨床表現(xiàn)

外侵癥狀

1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征4.侵入主動脈－大嘔血5.侵入氣管－食管氣管瘺注：Horner綜合征：病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部與胸壁少汗臨床表現(xiàn)診斷Ｘ線檢查早期食管癌Ｘ線表現(xiàn)：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷②小的充盈缺損③局限性管壁僵硬，蠕動中斷④小龕影中晚期食管癌Ｘ線表現(xiàn)：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。食管鏡檢查ＣT診斷Ｘ線檢查2015-8-6

1.護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入減少，機體需要增加護理措施提供適宜的高蛋白，高熱量，高維生素的流質飲食。根據(jù)病人的口味，增加食物的色香味刺激病人的食欲。進食困難時采取靜脈補充營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸、白蛋白。囑病人多臥床休息或減少活動，以減少體力消耗護理評價：病員營養(yǎng)狀況稍有改善2015-8-61.護理診斷2015-8-62.護理診斷活動無耐力：與低血鉀有關護理措施臥床休息，減少活動，留陪護，口服補鉀，多食含鉀豐富的水果蔬菜如香蕉、橘子、菠菜等護理評價：病員活動無力有所緩解2015-8-62.護理診斷2015-8-63.護理診斷焦慮：與擔心手術有關護理措施護理人員多關心體貼鼓勵患者，做好心理護理，向患者及家屬講解手術的目的、意義、方法、療效和如何配合，以贏得患者信任，使患者術前處于最佳的心理狀態(tài)。2015-8-63.護理診斷2015-8-7

護理診斷疼痛：與食管擴張所致組織損傷和置入支架膨脹牽拉組織有關。護理措施告知病員術后胸痛、胸部不適的原因，是一種短期現(xiàn)象，1-7天可自行緩解。囑病員平臥24小時，提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，教會病員分散注意力如：自我放松術、催眠術、聽音樂等，疼痛劇烈時及時告知。病員偶有咳嗽，考慮系食道支架植入后所引起的不適，可適當給以鎮(zhèn)咳藥物。護理評價：病員疼痛有所緩解

2015-8-7護理診斷2015-8-7護理診斷焦慮：與知識缺乏和擔心手術預后有關護理措施向病員及家屬講解疾病相關知識護士多關心、安慰、鼓勵患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境護理評價：病員焦慮有所減輕2015-8-7護理診斷2015-8-7護理診斷潛在并發(fā)癥：有食管出血、穿孔、支架移位或脫落、支架阻塞的危險護理措施食管出血：護士密切觀察病人生命體征，觀察出血的量、顏色、性狀變化。少量出血：3-5天可自行愈合。出血較多：禁食，給予止血藥。穿孔：少見，但很嚴重。一般穿孔可使用帶膜支架重新植入即可，嚴重者請外科會診處理。支架阻塞：多為食物淤積引起，囑進無渣食物及時飲水。出現(xiàn)阻塞可在內鏡直視下疏通。2015-8-7護理診斷2015-8-8病員神志清楚術后第一天未訴特殊不適，未出現(xiàn)發(fā)熱、嘔血、解黑大便，治療未有特殊變化，生命體征平穩(wěn)。2015-8-9病員治療同上，未訴發(fā)熱惡心嘔吐，生命體征平穩(wěn)2015-8-10同上2015-8-11病員神志清楚術后第四天未訴特殊不適，未出現(xiàn)發(fā)熱、嘔血、解黑大便，生命體征平穩(wěn)，于9：00出院。2015-8-8病員神志清楚術后第一天未訴特殊不適，未健康宣教保證充足的營養(yǎng)和休息，糾正不良的飲食習慣，不進食過硬、過熱的食物。戒煙酒，及時治療食管及口腔疾病。指導病人若出現(xiàn)進食困難、梗阻、嘔吐、黑便、胸骨后疼痛及時就醫(yī)。支架置入只是姑息治療，仍需定期進行食道惡性腫瘤的放、化治療。出院后定期隨訪。健康宣教保證充足的營養(yǎng)和休息，糾正不良的飲食習慣，不進食過硬

討論的問題食道支架植入術后的病人飲食如何護理？植入支架滑脫和移位的應急處理方法？

討論的問題食道支架植入術后的病人飲食如何護理？

食道支架植入術后的病人飲食如何護理？

術后禁食水2h，半臥位休息無不適，2h后進食少量流質，進食最好取半臥位，進食后站立1h。術后48h內勿進過冷、過熱食物。術后1周內進流質，逐漸改為半流質、軟食，1m后可進普食。

食道支架植入術后的病人飲食如何護理？

術后禁食水2h，半臥食道支架植入術后的病人飲食如何護理？少食多餐，細嚼慢咽，嚴禁硬、粗、粗纖維及刺激性食物，如韭菜、芹菜、雞、豬等骨頭、辣椒、煙、酒、、碳酸飲料等。食物溫度在40～5